Primer: bolnik je utrpel nenadno akutno poškodbo ledvic, krivec pa je bil ta nenormalni prebavni sistem!

Bolnica, ženska, stara 41 let, je bila 31. 5. 2022 napotena na Oddelek za nefrologijo zaradi "ponavljajočega se edema celega telesa več kot 1 mesec, ki se je poslabšal 10 dni. Zanikala je sladkorno bolezen, hipertenzijo, in družinsko anamnezo nefropatije.

Kliknite za izvleček cistanche tubulosa za zdravljenje bolezni ledvic

Fizični pregled: telesna temperatura 36,5 stopinj, pulz 87 utripov/min, dihanje 20 utripov/min, krvni tlak 125/101 mmHg. Obe veki in spodnje okončine so bile zmerno otekle, v preostalem fizičnem pregledu pa ni bilo očitnih nepravilnosti.

Urinski sediment je pokazal beljakovine v urinu 3 plus plus plus (3.0g/L), okultno kri v urinu plus, skupne rdeče krvne celice (umetne) 13500/ml in mutirane rdeče krvne celice 70 odstotkov . Delovanje jeter: skupne beljakovine 40,4 g/L, albumin 18,9 g/L; delovanje ledvic: dušik sečnine v krvi 36,30 mmol/L, kreatinin 199,8 μmol/L, sečna kislina 692,4 μmol/L, ocenjena hitrost glomerulne filtracije (eGFR) 25,00 ml/(min·1,73㎡); elektroliti: kalij 4,16 mmol/L, kalcij 1,83 mmol/L, fosfor 1,69 mmol/L; barvni Dopplerjev ultrazvok trebuha je pokazal zamaščena jetra, ledvični hamartom, več ledvičnih kamnov in medenični izliv. CT ledvic je pokazal majhne kamne v levi ledvici. Sprejemna diagnoza: nefrotski sindrom, akutna ledvična okvara.

Bolniku je bila 1. junija 2022 pod vodstvom B-ultrazvoka opravljena ledvična biopsija. Pregled tkiva ledvične biopsije pod svetlobnim mikroskopom (slika 1) je pokazal: 2 glomerula z balonsko adhezijo (apikalno), segmentno blago hiperplazijo glomerularnih mezangialnih celic in mezangialni matriks, bazalna membrana ni bila debela, kapilara Lumen krvnih žil je dobro odprt; v lumnu ledvičnih tubulov je mogoče videti rdeče krvne celice in majhno količino beljakovinskih odlitkov, krtačaste meje multifokalnih tubulov so odpadle, epitelne celice so sploščene in pod polarizirano svetlobo je mogoče videti barvne lomne kristale v več tubulih; v ledvičnem intersticiju je mogoče videti malo limfnega tkiva Infiltracija celic in mononuklearnih celic; ni očitne nepravilnosti ledvičnih krvnih žil; Kongo rdeče barvanje je bilo negativno. Patološka diagnoza: 1) akutna tubularna poškodba, poškodba ledvic, povezana s kristali oksalata; 2) žariščna segmentna glomeruloskleroza (apikalni tip).

Takoj vzemite anamnezo. Bolnik je poročal, da je začel redno jemati orlistat 120 mg (1 kapsula) v začetku leta 2020, dvakrat na dan več kot 1 leto; od julija do decembra 2021 je neredno jemal več kot ducat orlistata; Poleg tega je poročal, da ob delavnikih rad pije zelenjavno juho in močan zeliščni čaj.

Bolnik ima v tem primeru dolgo zgodovino kratkega jemanja Orlistata in ima navado piti zelenjavno juho in močan zeliščni čaj ob delavnikih, obstajajo pa tudi pogosti patogeni dejavniki, ki vodijo do povišane oksalne kisline. Njegov ledvični CT je pokazal več ledvičnih kamnov; laboratorijske preiskave so pokazale ledvično insuficienco, zvišano sečno kislino in znižano kalcija v krvi; biopsija ledvic je pod svetlobnim mikroskopom pokazala kristale oksalata v ledvičnih tubulih. Razmislite o akutni poškodbi ledvic zaradi kristalov oksalata.

Presnova oksalata in oksalatna nefropatija

Oxalate is the end product of liver metabolism, endogenous and exogenous oxalate accounted for half. 5%-10% of oxalate from food sources is absorbed by the intestine, and the rest comes from endogenous liver synthesis. Oxalate is freely filtered by the glomerulus and excreted as urinary oxalate. Increased intestinal oxalate absorption or hepatic oxalate production can lead to elevated plasma oxalate concentrations, which in turn increase urinary oxalate (>40–45 mg/dan) in povečajo tveganje za nastanek kamnov in ledvične bolezni, kot je nefrokalcinoza.

Oksalatna nefropatija je resna motnja, ki jo povzroča odlaganje kristalov kalcijevega oksalata v ledvičnem tkivu, kar lahko povzroči tubulointersticijsko poškodbo in fibrozo, akutno poškodbo ledvic in/ali kronično ledvično bolezen. Diagnostična merila za oksalatno nefropatijo so naslednja:

(1) Progresivna ledvična insuficienca

(2) Odlaganje kristalov oksalata, ki ga spremlja poškodba ledvičnih tubulov in intersticijski nefritis

(3) Izključite druge vzroke ledvične bolezni (razen vaskularne in/ali diabetične nefropatije)

enterogena hiperurikemija

1 Patološki mehanizem

Hiperoksalurijo lahko razdelimo v dve kategoriji: primarno in sekundarno. Prva je družinska genetska bolezen, za drugo pa je značilna čezmerna črevesna absorpcija oksalata in povečano izločanje oksalata z urinom. Povezan je s prehranskimi oksalati. Povečana biološka uporabnost ali prepustnost črevesnega oksalata je znana kot hiperoksalurija, ki izhaja iz črevesja.

Kalcijevi ioni se povežejo z oksalatom v črevesni lumnu in tvorijo netopen kalcijev oksalat, ki se izloči z blatom; biološka uporabnost prehranskega oksalata je do določene mere povezana z zaužito vsebnostjo kalcija.

Povečan vnos prostih maščobnih kislin s hrano ali bolezni, ki povzročajo malabsorpcijo maščob, lahko vodijo do povečane parakolonične absorpcije maščob. V debelem črevesu maščoba tekmuje z oksalatom za vezavo prehranskega kalcija, kar povzroči povečanje prostega oksalata, ki se lahko absorbira v kri. Žolčne soli in maščobne kisline povečajo tudi prepustnost črevesja in s tem olajšajo absorpcijo oksalata.

Vitamin B6 je kofaktor glioksilat transaminaze. Malabsorpcija maščob lahko vodi tudi do pomanjkanja vitamina B6, ki vpliva na pretvorbo glioksilata v glicin v jetrih, presežek glioksilata pa se pretvori v oksalat, kar povzroči povečano sintezo endogenega oksalata.

Črevesna mikrobiota ima pomembno vlogo pri vzdrževanju homeostaze oksalata. Nekateri sevi, vključno z Oxydobacterium, Bifidobacterium in Lactobacillus, razgradijo oksalat in uravnavajo izločanje oksalata v črevesju.

2 Pogoste primarne bolezni, ki povzročajo hiperoksalurijo

Črevesna hiperoksalurija je pogosto posledica prebavnih motenj, ki vplivajo na absorpcijo maščob, kot so Crohnova bolezen, cistična fibroza, kronična žolčna bolezen, lezije trebušne slinavke in sindrom kratkega črevesa, povzroči pa jo lahko uporaba zaviralcev lipaze (npr. bolnik v tem primeru ). Kronična driska, povezana z malabsorpcijo maščob, lahko vodi do zmanjšanega izločanja urina, zmanjšanega izločanja citrata v urinu in hipomagneziemije, kar dodatno poveča tveganje za nastanek kamnov.

Spremenjena absorpcija maščobe zaradi bariatrične kirurgije lahko povzroči črevesno hiperoksalurijo in tveganje za nastanek kamnov. Operacija jejunalnega obvoda, operacija želodčnega obvoda Roux-en-Y (RYGB) in operacija biliopankreasne diverzije lahko vodijo do intestinalne hiperoksalurije, kalcijevih oksalatnih ledvičnih kamnov in oksalatne nefropatije, ki lahko vodi do progresivnega upada ledvične funkcije. Sčasoma napreduje do konca -stopnja ledvične bolezni.

3 klinične manifestacije

Pri bolnikih s sekundarno hiperoksalurijo nastanejo kristali kalcijevega oksalata zaradi kombinacije oksalata in kalcija v urinu. Ko so kristali majhni, se lahko pojavita hematurija in proteinurija. Ko kristali še naprej rastejo in se aglomerirajo v večje kristalne delce, pride do fiksne rasti, ko se prilepijo ali stagnirajo v ledvični medenici, sčasoma pa tvorijo klinično ponavljajoče se kamne iz kalcijevega oksalata.

Odlaganje kristalov v ledvičnem parenhimu lahko povzroči tudi nefrokalcinozo. Če ni učinkovitega nadzora, se lahko pri bolnikih razvijejo manifestacije AKI, kot sta oligurija in anurija, ki lahko vodijo do kronične ledvične bolezni, pri nekaterih bolnikih pa se lahko bolezen neposredno začne s kroničnim potekom, kar vodi do nadaljnjega upada delovanja ledvic. Poleg tega, ko ima majhno število bolnikov s sekundarno hiperoksalurijo zmanjšano delovanje ledvic, se zaradi zmanjšane sposobnosti ledvic za izločanje oksalne kisline kristali kalcijevega oksalata odlagajo v srcu, kosteh in sklepih, koži in drugih tkivih, in organih celega telesa ter povzročijo ustrezne simptome.

4 Načela zdravljenja

Učinkovito nadzorujte vzrok

Pomembno je ciljati na etiologijo hiperoksalurije, vključno z:

(1) Prehranska intervencija: zmanjšajte vnos živil, ki vsebujejo oksalate in živil, bogatih z maščobami; ustrezen dodatek kalcija lahko veže oksalat v črevesju in zmanjša njegovo absorpcijo. Poleg tega je treba previdno uporabljati zdravila za hujšanje, ki zavirajo absorpcijo maščob.

(2) Zdravljenje črevesnih bolezni: Ker so črevesne bolezni tesno povezane s pojavom EH, aktivno zdravite bolezni prebavil, kot je KVČB. Pri bolnikih z insuficienco trebušne slinavke, zapleteno s hiperoksalurijo, se lahko za zdravljenje, lajšanje steatoreje in izločanja sečne kisline uporablja stalna uporaba pankreasnih encimov. Pri bolnikih s KVČB je potrebno aktivno zdraviti črevesno vnetje in zmanjšati absorpcijo črevesnega oksalata. Poleg tega preprečevanje driske in dehidracije pozitivno vpliva na zmanjšanje pojavnosti sečnih kamnov pri bolnikih z vnetno črevesno boleznijo.

(3) Dopolnite oksalatne bakterije: razgradite oksalat v črevesju, da zmanjšate izločanje oksalata z urinom.

Konzervativno zdravljenje

(1) Holestiramin: lahko se kombinira z žolčnimi kislinami, da zmanjša črevesno prepustnost za oksalate.

(2) Oksalatno vezivo: organski morski hidrokoloid (OMH) je neabsorbljivo črevesno oksalatno vezivo, ki se lahko popolnoma združi z oksalatom in znatno zmanjša izločanje oksalata v urinu. Lahko obnovi bolnikovo črevesno funkcijo in izboljša prognozo.

(3) Zadostna hidracija: dnevni vnos tekočine 2-3 L/㎡ poveča izločanje urina, kar lahko prepreči nasičeno obarjanje kristalov kalcijevega oksalata, prepreči nastajanje kamnov in upočasni poslabšanje delovanja ledvic.

(4) Alkaliniziranje urina: pripravki citronske kisline lahko povečajo raven citronske kisline v urinu, alkalizirajo urin, povečajo nasičenost raztapljanja kalcijevega oksalata, preprečijo povečanje kamnov in odlaganje kalcijevega oksalata v ledvični meduli ter zavirajo nastajanje kamnov kalcijevega oksalata. Odmerek kalijevega citrata je 0.1-0.15g/(kg·d). Pri bolnikih z ledvično insuficienco se lahko namesto tega uporablja tudi natrijev citrat.

Zdravljenje z dializo

Dializa je trenutno glavno zdravljenje. Učinkovita dializa lahko vključuje hemodializo, peritonealno dializo ali kombinacijo obeh, pri čemer je hemodializa boljša od peritonealne dialize pri odstranjevanju oksalne kisline. Zdravljenje je treba začeti čim prej, ko bolnikova GFR pade na 20-30 ml/(min · 1,73 ㎡), cilj je ohraniti raven oksalata v plazmi<50 μmol/L, but it should be noted that the oxalate level may rebound after dialysis.

Presaditev organa

Kombinirana jetrno-ledvična presaditev je najboljša rešitev za zdravljenje primarne hiperoksalurije, ki lahko zagotovi izločanje nakopičenih oksalata v telesu, vendar še vedno ni dovolj podatkov, ki bi dokazovali terapevtski učinek sekundarne hiperoksalurije. Ko GFR pade na 15-30 ml/(min·1,73㎡), so potrebni povezani načrti za presaditev ledvice in obstajajo številne omejitve, kot so visoko tveganje za prejemnike presadka, velike težave pri preprečevanju zavrnitve po presaditvi, in težave pri pridobivanju darovalcev.

Mehanizem izvlečka Cistanche pri zdravljenju bolezni ledvic

Izvleček Cistanche je tradicionalno kitajsko zdravilo, ki se uporablja za zdravljenje različnih bolezni, vključno z boleznijo ledvic. Mehanizem delovanja izvlečka Cistanche pri zdravljenju bolezni ledvic vključuje več dejavnikov.

1. Protivnetne lastnosti: izvleček Cistanche vsebuje naravne spojine, ki imajo protivnetne lastnosti. Te spojine pomagajo zmanjšati vnetje v ledvicah, kar lahko zmanjša škodo, ki jo povzroči bolezen ledvic.

2. Antioksidativne lastnosti: izvleček Cistanche vsebuje tudi antioksidante, ki pomagajo zaščititi ledvice pred oksidativnim stresom. Oksidativni stres se pojavi, ko v telesu pride do neravnovesja med prostimi radikali in antioksidanti. To lahko poškoduje ledvice in prispeva k razvoju bolezni ledvic.

3. Izboljšanje delovanja ledvic: v študijah na živalih je bilo ugotovljeno, da izvleček Cistanche izboljša delovanje ledvic. Pomaga lahko zmanjšati proteinurijo, ki je pogost simptom ledvične bolezni, in tudi zmanjšati ravni serumskega kreatinina in dušika sečnine v krvi (BUN), ki sta označevalca delovanja ledvic.

4. Modulacija imunskega sistema: izvleček Cistanche lahko pomaga modulirati imunski sistem, kar lahko zmanjša napredovanje bolezni ledvic. Zlasti lahko pomaga uravnavati aktivnost celic T, kar lahko zmanjša vnetje v ledvicah in izboljša delovanje ledvic.

Na splošno je uporaba izvlečka Cistanche pri zdravljenju bolezni ledvic obetavna.

Reference

1. Cui Xinyuan, Chen Xiaojun, Li Yifu, et al. Primer akutne ledvične poškodbe, povezane s kristali oksalata, ki jo je povzročil orlistat [J]. Journal of Central South University (Medical Science), 2022,47(5):583-587.

2. Demoulin N, Aydin S, Gillion V, Morelle J, Jadoul M. Patofiziologija in zdravljenje hiperoksalurije in oksalatne nefropatije: pregled. Am J Kidney Dis. 2022;79(5):717-727.

3. Nazzal L, Puri S, Goldfarb DS. Enterična hiperoksalurija: pomemben vzrok končne ledvične bolezni. Presaditev Nephrol Dial. 2016;31(3):375-82.

4. Witting C, Langman CB, Assimos D, et al. Patofiziologija in zdravljenje črevesne hiperoksalurije. Clin J Am Soc Nephrol. 2021;16(3):487-495.

5. Yu Jianpeng, Chen Wei. Napredek pri diagnosticiranju in zdravljenju sekundarne hiperoksalurije [J]. Journal of Kidney Diseases and Dialysis and Kidney Transplantation, 2020, 29(6):567-571.

6. Yang Shunhang, Li Jiongming, Liu Jianhe, et al. Patogeneza in napredek zdravljenja erogene hiperoksalurije [J]. Journal of Kunming Medical University, 2022, 43(7):152-155.

7. Sui Dandan, Shi Mai, Sun Da, et al. Prikaz primera sekundarne oksalatne nefropatije, zapletene z akutno poškodbo ledvic, in pregled literature [J]. Chinese Journal of Practical Internal Medicine, 2016, 36(9):821-823.