Ledvična bolezen, povezana z IgG4, z izvenledvično prizadetostjo, prikazano na FDG PET/CT

Povzetek

Ledvična bolezen, povezana z imunoglobulinom G4 (IgG4), je razmeroma redka klinična entiteta in se običajno pojavi kot zunajpankreasna manifestacija avtoimunskega pankreatitisa, povezanega z IgG4. Opisujemo slikovne izsledke bolnika, pri katerem se je pojavila ponavljajoča se multiorganska bolezen, povezana z IgG4, ki vključuje dvostranske ledvice/ureterje, proksimalni del tankega črevesa ter več trebušnih in ekstraabdominalnih bezgavk.

Ključne besede

2-fluoro-2-deoksi glukoza; imunoglobulin G4; z imunoglobulinom G4 povezana ledvična bolezen; vnetna; ledvice; pozitronska emisijska tomografija/računalniška tomografija;Koristi Cistanche.

Za nakup kliknite tukajCistanche dodatki

Zgodovina primera

Pri 52-letnem moškem z anamnezo žolčne strikture, povezane z imunoglobulinom G4 (IgG4), ki je bil leta 2017 zdravljen s steroidi, je prišlo do pogostejšega blata in hujšanja 2 meseca. Krvni izvidi so pokazali povprečno skupno število belih krvnih celic s povečanim diferencialnim številom eozinofilcev - 13 odstotkov (povprečno<6%), absolute eosinophil count ‑ 1190 cells (normal <450 cells/cumm), normal lactate dehydrogenase ‑ 142 IU/L (normal <450 IU/L), and elevated serum IgG4 subclass ‑ 353 mg/dL (normal range for >18 let: 3–201 mg/dL). Rutinska analiza urina ne odkrije nobenih okužb/proteinurije, citologija urina pa je bila negativna na malignost. Biopsija pod nadzorom kolonoskopije je pokazala na kolitis. Glede na znano anamnezo bolezni, povezane z IgG4, je bila opravljena pozitronska emisijska tomografija/računalniška tomografija (PET/CT) celega telesa s 18F-2-fluoro-2-deoksi glukozo (FDG), ki je razkrila privzem FDG v difuzno odebelitev medenice. dvostranskih ledvic [Slika 1a-g, rumene puščice, pelvis leve ledvice - SUV_maks- 11.32] in obojestranski proksimalni sečevod [bele puščice, slika 1e, levi sečevod - SUV_maks- 4,45] z gladkim in odprtim lumnom urina [Slika 1b-d, rdeče puščice]. Pri odloženem postintravenskem (IV) furosemidu so odložene slike PET/CT pokazale gostoto mehkega tkiva v dvostranski medenici brez kakršnega koli zakasnjenega zadrževanja kontrasta [slika 1f, konice rumene puščice] in s trajnim privzemom FDG v obojestranski medenici/steni sečnice [slika 1f, konice rumene puščice] 1g, bela puščica]. Poleg tega je FDG PET/CT pokazal povečan privzem FDG v več povečanih mezenteričnih/retroperitonealnih/pelvičnih vozlišč (z okoliško mezenterično maščobo) in blago zadebelitev sten v proksimalnem delu tankega črevesa in proksimalnem delu debelega črevesa [Slika 2a-c, rumene puščice] . Ekstraabdominalni povečan privzem FDG so opazili tudi v dvostranskih tonzilah ter povečanih dvostranskih aksilarnih in cervikalnih vozliščih [sliki 1a in 2d]. Glede na bolnikovo anamnezo, trenutno slikanje in krvne preiskave je bila postavljena diagnoza ponovitve ledvične bolezni, povezane z IgG4 (IgG4-RKD), brez potrebe po ponovni biopsiji. Bolnik je bil zdravljen s steroidi, ki so kasneje pokazali dobro klinično izboljšanje.

Diskusija

IgG4-RKD je sorazmerno na novo prepoznana bolezen po številnih poročilih, povezanih z njenim pojavom pri bolnikih z avtoimunskim pankreatitisom.[1,2] Zgodnje prepoznavanje bolezni je pomembno, saj gre za stanje, povezano z dramatičnim odzivom na IV steroide.[3] ] Slikovne značilnosti, ki jih najbolje opiše CT, so značilnosti in pogosto prva prepoznana manifestacija te bolezni. Zdi se, da so najpogostejši vzorec, o katerem poročajo pri CT, večkratne zaobljene lezije nizke gostote v dvostranski ledvični skorji. Drugi manj pogosti vzorci, o katerih so poročali, so difuzno povečanje obeh ledvic ali difuzna zadebelitev medenice z gladko intraluminalno površino (kot je razvidno v našem primeru) ali redko se lahko bolezen kaže kot samotna hipovaskularna ledvična masa. Ti značilni radiološki pojavi skupaj s serološkimi profili lahko pomagajo razlikovati ledvično bolezen, povezano z IgG4, od drugih podobnih sistemskih bolezni (kot so pielonefritis, limfom, sarkoidoza, vaskulitis, maligne bolezni ledvic in Castlemanova bolezen).[4,5]

IgG4‑related fibroinflammatory disease may virtually involve every other organ including the pancreas (most common), liver, bile ducts, stomach, salivary glands, thyroid, kidneys, and colon.[6‑8] Due to the same reason, the clinical symptoms are variable/nonspecific, often leading to delay in diagnosis and thereby threatening organ function. Growing evidence over the past half‑decade favors the use of PET/CT as a one‑stop shop for imaging IgG4‑related diseases for diagnosis, guiding biopsy, and treatment response evaluation.[9,10] Detecting extra‑renal involvement at baseline appears to be the most important indication of using FDG PET/CT in IgG4‑RKD.[11,12] Appropriate use of PET/CT should be guided by the serum IgG4 levels, as the probability of detecting multiorgan disease is >80% if the serum IgG4 levels are two times the upper limit of normal (i.e., >270 mg/dL, normalna meja Manj ali enako 135 mg/dL).[13] Druga možna uporaba FDG PET/CT pri tej bolezni bi bila izogibanje invazivni diagnostiki tkiv, zlasti pri ponavljajočih se boleznih.

FDG PET/CT (fluorodeoksiglukozna pozitronska emisijska tomografija/računalniška tomografija) je način slikanja, ki se že vrsto let uporablja pri odkrivanju tumorjev in ocenjevanju odziva na terapijo. Vendar je bil v zadnjih letih priznan tudi kot dragoceno slikovno orodje pri vrednotenju IgG4-povezane ledvične bolezni (IgG4-RKD) z zunajledvično prizadetostjo.

IgG4-RKD se vedno bolj priznava kot večsistemska vnetna motnja, ki lahko prizadene ne samo ledvice, temveč tudi druge organe, kot so trebušna slinavka, žleze slinavke, dihala, retroperitoneum, aorta, periorbitalno tkivo in ščitnica . Zanj so značilni limfoplazmocitna infiltracija, fibroza, obliteracijski flebitis in eozinofilna infiltracija. Klinična slika je lahko različna in pogosto nespecifična, kar otežuje diagnozo brez histološke potrditve.

Tradicionalni načini slikanja, kot so ultrazvok, računalniška tomografija (CT) in slikanje z magnetno resonanco (MRI), se pogosto uporabljajo pri vrednotenju IgG4-RKD. CT zagotavlja odlične anatomske podrobnosti ledvic, vendar zgreši kritične informacije o presnovni aktivnosti, medtem ko MRI ni specifičen in je odvisen od kontrastnega materiala z gadolinijem. Zaradi teh omejitev se povečuje zanimanje za FDG PET/CT pri vrednotenju IgG4-RKD.

Herba Cistanche

FDG PET/CT omogoča hkratno oceno presnovne aktivnosti, anatomske lokalizacije in razširjenosti bolezni ter je lahko še posebej koristen pri ugotavljanju zunajledvične prizadetosti pri bolnikih z IgG4-RKD. Ta tehnika uporablja fluorodeoksiglukozo, analog glukoze, označen z radioaktivnim izotopom fluora -18, ki ga sprejmejo celice z visoko stopnjo presnove glukoze, kot so maligne celice. Kot tak je učinkovit pri odkrivanju malignosti nizke stopnje in benignih diagnostičnih izzivov, kot je razlikovanje med IgG4-RKD in malignostjo.

Ena od prednosti FDG PET/CT pri vrednotenju IgG4-RKD je njegova visoka občutljivost pri odkrivanju zunajledvične prizadetosti. V študiji, ki so jo izvedli Ebbo et al., je FDG PET/CT dokazal sposobnost prepoznavanja zunajledvičnih manifestacij pri 69 odstotkih preiskovancev med IgG4-povezano boleznijo (IRD), kar nakazuje, da je ta tehnika bolj občutljiva kot konvencionalne metode slikanja, kot sta CT ali MRI. Študija je tudi pokazala, da je FDG PET/CT lahko koristen pri razlikovanju multicentrične Castlemanove bolezni (MCD) od IRD.

Poleg tega ima FDG PET/CT pomembne posledice pri ugotavljanju specifičnih vzorcev porazdelitve in razlikovanja med aktivno in neaktivno boleznijo ter usmerjanju ustreznih načinov zdravljenja. Yan et al. so v svoji retrospektivni študiji dokazali, da bi ^18F-FDG SUVmax na začetku lahko napovedal tudi upad ledvične funkcije skozi čas, preden pride do dejanskih sprememb v ravni kreatinina v serumu.

Slikanje s FDG-PET ima tudi potencial za napovedovanje terapevtskih izidov pri bolnikih z IgG4-RKD, še preden se izvede dejansko zdravljenje (pred zdravljenjem). Ena študija je pokazala, da je bil indeks telesne mase (ITM) pred zdravljenjem negativno povezan z več terapevtskimi rezultati; tako FDG PET/CT ponuja zgodnje sredstvo za napovedovanje napredovanja bolezni IgG4-RKD, ki je še posebej dragoceno pri napovedovanju odziva na zdravljenje in sledenju učinkovitosti novih zdravil.

Kljub tem prednostim ima FDG PET/CT tudi nekatere omejitve. Zaradi visoke aktivnosti ozadja v določenih organih, kot so možgani in sečni mehur, lahko pride do znatnih izzivov pri prepoznavanju majhnih žarišč, zlasti če se nahajajo v bližini regij z relativno visokim privzemom ozadja. Poleg tega se lahko stimulacija privzema FDG razlikuje glede na podtip IgG4-RKD, ki se ocenjuje, zlasti za folikularni tip različice 2.

Skratka, FDG PET/CT ponuja dragoceno neinvazivno orodje pri diagnosticiranju in ocenjevanju zunajledvičnih prizadetosti IgG4-RKD. Njegova zmožnost zaznavanja tako aktivnih tumorjev z nizko presnovo kot tudi tumorjev z visoko presnovno aktivnostjo omogoča učinkovito in specifično slikovno orodje s širokim potencialom uporabnosti pri diagnozi IgG4-RKD drugje. Zaradi visoke občutljivosti in specifičnosti je uporaben pri razlikovanju IRD od MCD, s čimer vodi ustrezno modulacijo zdravljenja. FDG PET/CT ponuja tudi zgodnjo napoved terapevtskih rezultatov, ki lahko pomagajo spremljati učinkovitost zdravljenja in napredovanje bolezni skozi čas. Vendar pa njegove omejitve niso nepomembne in morda obstajajo določeni vzorci privzema FDG, ki zahtevajo posebno pozornost pri napovedovanju terapevtske vrednosti. V celoti gledano je FDG PET/CT obetavna diagnostična metoda, ki bo nedvomno še naprej pridobivala na pomenu pri kliničnem zdravljenju bolnikov z ledvično boleznijo, povezano z IgG4-.

Cistanche tubulosa

Izjava o soglasju bolnika

Avtorji potrjujejo, da so pridobili vse ustrezne obrazce za soglasje bolnikov. V obrazcu je(-i) pacient(-i) dal(-a) svoje soglasje, da se njegove/njene slike in druge klinične informacije objavijo v dnevniku. Pacienti se zavedajo, da njihova imena in začetnice ne bodo objavljeni in da si bomo prizadevali skriti njihovo identiteto, vendar anonimnosti ni mogoče zagotoviti.

Kako izvleček Cistanche pomaga pri bolezni ledvic?

Izvleček Cistanche se že stoletja uporablja v tradicionalni kitajski medicini za izboljšanje delovanja ledvic. Različne študije v zadnjih letih so pokazale, da lahko izvleček Cistanche resnično pomaga pri spodbujanju zdravja ledvic in izboljšanju splošnega delovanja ledvic.

Cistanche je naravno zelišče, ki se pogosto goji in uporablja na Kitajskem, v Mongoliji in drugih azijskih državah. Zelišče vsebuje vrsto biološko aktivnih spojin, ki lahko prispevajo k njegovim lastnostim, ki spodbujajo zdravje. Nekatere ključne bioaktivne sestavine, ki jih najdemo v ekstraktu Cistanche, vključujejo feniletanoidne glikozide, iridoide, lignane in polisaharide.

Eden od načinov, kako izvleček cistanche pomaga spodbujati zdravje ledvic, je zmanjšanje oksidativnega stresa in vnetja. Oksidativni stres se pojavi, ko pride do neravnovesja med prostimi radikali in antioksidanti v telesu, kar povzroči celične poškodbe in disfunkcijo. Kronično vnetje lahko sčasoma prispeva tudi k poškodbi ledvic. Študije so pokazale, da lahko izvleček cistanche pomaga zmanjšati oksidativni stres in vnetje v ledvicah ter tako spodbuja njihovo splošno zdravje in delovanje.

Poleg zmanjševanja oksidativnega stresa in vnetja ima izvleček cistanche tudi antifibrotične učinke. Fibroza je tvorba čezmernega brazgotinskega tkiva v ledvicah, ki lahko vodi do okvarjenega delovanja ledvic. Študije so pokazale, da lahko uporaba ekstrakta cistanche pomaga zavirati razvoj fibroze v ledvicah, kar ima za posledico izboljšano delovanje ledvic in zmanjšano tveganje za druge s tem povezane zaplete.

Ugotovljeno je bilo tudi, da je ekstrakt cistanke učinkovit pri uravnavanju krvnega tlaka. Visok krvni tlak je glavni dejavnik tveganja za kronično ledvično bolezen, veliko ljudi s težavami z ledvicami pa trpi tudi za hipertenzijo. Izvleček Cistanche lahko pomaga uravnavati krvni tlak s povečanjem proizvodnje dušikovega oksida, spodbujanjem vazodilatacije in zmanjšanjem vnetja. Ti učinki ne samo izboljšajo delovanje ledvic, ampak tudi izboljšajo zdravje srca in ožilja.

učinki zdravila Cistanche na ledvice

Drug način, na katerega lahko izvleček cistanche pomaga ledvicam, je izboljšanje delovanja imunskega sistema. Ledvice igrajo pomembno vlogo pri uravnavanju imunskega delovanja in motnje v delovanju imunskega sistema lahko povzročijo različne težave, povezane z ledvicami. Dokazano je, da izvleček Cistanche krepi imunsko funkcijo s povečanjem proizvodnje protiteles, stimulacijo proliferacije belih krvnih celic in povečanjem fagocitne aktivnosti. Ti učinki lahko pomagajo okrepiti imunski sistem in zmanjšajo tveganje za okužbe ali druge zaplete, povezane z ledvicami.

Skratka, izvleček distanca ponuja vrsto potencialnih koristi za spodbujanje zdravja ledvic. Zaradi njegove sposobnosti zmanjšanja oksidativnega stresa in vnetja, zaviranja fibroze, uravnavanja krvnega tlaka in izboljšanja delovanja imunskega sistema je obetavno naravno zdravilo za posameznike, ki želijo ohraniti ali izboljšati delovanje svojih ledvic. Kot pri vseh zeliščnih dodatkih je pomembno, da se pred vključitvijo izvlečka Cistanche v svojo rutino posvetujete z zdravnikom, da ugotovite, ali je varen in primeren za vas.

Reference

1. Uchiyama-Tanaka Y, Mori Y, Kimura T, Sonomura K, Umemura S, Kishimoto N, et al. Akutni tubulointersticijski nefritis, povezan z avtoimunsko povezanim pankreatitisom. Am J Kidney Dis 2004; 43: e18-25.

2. Watson SJ, Jenkins DA, Bellamy CO. Nefropatija pri sistemski bolezni, povezani z IgG4. Am J Surg Pathol 2006; 30: 1472-7.

3. Saeki T, Nishi S, Imai N, Ito T, Yamazaki H, Kawano M, et al. Kliničnopatološke značilnosti bolnikov s tubulointersticijskim nefritisom, povezanim z IgG4. Kidney Int 2010; 78: 1016-23.

4. Takahashi N, Kawashima A, Fletcher JG, Chari ST. Prizadetost ledvic pri bolnikih z avtoimunskim pankreatitisom: ugotovitve CT in MR slikanja. Radiologija 2007; 242: 791-801.

5. Kawano M, Saeki T, Nakashima H, Nishi S, Yamaguchi Y, Hisano S, et al. Predlog za diagnostična merila za ledvično bolezen, povezano z IgG4. Clin Exp Nephrol 2011;15:615-26.

6. Obiorah IE, Henao Velasquez A, Özdemirli M. Kliničnopatološki spekter bolezni, povezane z IgG4. Balkan Med J 2018;35:292-300.

7. Vadi SK, Parihar AS, Kumar R, Singh H, Mittal BR, Bal A, et al. Bolezen, povezana z IgG4, ki simulira karcinom kolona z difuzno peritonealno karcinomatozo na 18F-FDG PET/CT. Clin Nucl Med 2018; 43: e247-9.

8. Chandra P, Nath S, Jain D. Pankreatitis, holangitis in gastritis: triumvirat bolezni, povezane z imunoglobulinom G4, identificiran hkrati na pozitronski emisijski tomografiji/računalniški tomografiji s 18F-fluorodeoksiglukozo. Indijski J Nucl Med 2019; 34: 335-7.

9. Zhang J, Chen H, Ma Y, Xiao Y, Niu N, Lin W, et al. Karakterizacija bolezni, povezane z IgG4, z 18F-FDG PET/CT: prospektivna kohortna študija. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014;41:1624-34.

10. Lee J, Hyun SH, Kim S, Kim DK, Lee JK, Moon SH, et al. Uporabnost FDG PET/CT za diferencialno diagnozo bolnikov s kliničnim sumom na bolezen, povezano z IgG4. Clin Nucl Med 2016; 41: e237-43.

11. Fu Z, Liu M, Zhang J, Li Z, Li Q. Ledvične lezije, povezane z IgG4, odkrite z zapoznelim 18F-FDG PET/CT skeniranjem. Clin Nucl Med 2017; 42: 66-7.

12. Krebs S, Monti S, Seshan S, Fox J, Mannelli L. Ledvična bolezen, povezana z IgG4, pri bolniku z anamnezo raka dojke: ugotovitve na 18F-FDG PET/CT. Clin Nucl Med 2016; 41: e388-9.

13. Inoue D, Yoshida K, Yoneda N, Ozaki K, Matsubara T, Nagai K, et al. Bolezen, povezana z IgG4: nabor podatkov 235 zaporednih bolnikov. Medicina (Baltimore) 2015; 94: e680.

Piyush Chandra, Satish Nath

Oddelek za nuklearno medicino, MIOT International, Chennai, Tamil Nadu, Indija