Nefrotski sindrom, povezan z Buergerjevo boleznijo

Povzetek

Tukaj poročamo o 43-letni ženski z Buergerjevo boleznijo, ki je imela nefrotski sindrom, ledvično disfunkcijo in blago hipertenzijo. Biopsija ledvic je razkrila žariščno segmentno glomerulosklerozo (FSGS), vendar ni bilo nobenih ugotovitev, povezanih s pogostim sekundarnim FSGS ali zgodovino dolgotrajne hipertenzije. Na ledvični scintigrafiji z 99mTc-dimerkaptojantarno kislino so opazili majhen žariščni ledvični infarkt, kar nakazuje, da je bil FSGS posledica ledvičnega mikroinfarkta, povezanega z Buergerjevo boleznijo. Po začetku zdravljenja z zaviralci angiotenzinske konvertaze se je hipertenzija takoj izboljšala, skupaj s pomembnim zmanjšanjem proteinurije. Ledvična ishemija zaradi vazokonstrikcije glomerularnih eferentnih arteriol v povezavi z Buergerjevo boleznijo lahko povzroči glomerularno hiperfiltracijo, ki ji sledi FSGS.

Ključne besede

Buergerjeva bolezen, nefrotski sindrom, žariščna segmentna glomeruloskleroza, glomerulna hiperfiltracija, ledvična ishemija, sistem renin-angiotenzin,Koristi Cistanche.

Za nakup kliknite tukajIzvleček Cistanche

Uvod

Buergerjeva bolezen je neaterosklerotični, segmentni, vnetni vaskulitis, močno povezan s kajenjem. Buergerjeva bolezen prizadene predvsem male in srednje arterije zgornjih in spodnjih okončin. Vendar pa lahko v redkih primerih prizadene tudi visceralne krvne žile, vključno z možgansko, koronarno, ledvično, mezenterično in notranjo torakalno arterijo (1, 2). Druge simptome, vključno z ledvičnim infarktom in stenozo ledvične arterije, so opazili z angiografijo, histopatologijo in obdukcijo (1-6). Vendar so ti simptomi še vedno redki in do danes niso poročali o nobenem primeru glomerulnih lezij.

Kolikor vemo, je to prvo poročilo o primeru žariščne segmentne glomeruloskleroze (FSGS) zaradi ledvičnega mikroinfarkta (ledvične ishemije), povezane z Buergerjevo boleznijo.

Poročilo primera

V našo bolnišnico so sprejeli 43-letno žensko s proteinurijo nefrotskega obsega in ledvično disfunkcijo. Ni imela zgodovine nosečnosti. Čeprav je bila vsako leto na zdravniškem pregledu, ni imela hipertenzije vse do enega leta pred pojavom nefrotskega sindroma. Prvič je imela hipertenzijo na ravni približno 140- 150/80-90 mmHg 1 leto pred sprejemom v našo ustanovo, vendar ni poiskala zdravljenja, ker je bil njen domači krvni tlak na splošno nižji od 140/90 mmHg. Štiri mesece pred sprejemom v našo bolnišnico se je pojavila nenadna bolečina in nekroza drugega prsta leve roke (slika 1). Diagnoza Buergerjeve bolezni je bila postavljena na podlagi histoloških izvidov (slika 1c-e), diagnostičnih meril za obliterans tromboangitisa (TAO) in kliničnih diagnostičnih meril Shionoya, ki vključujejo: (i) pojav pred 50. letom, ( ii) anamneza kajenja, (iii) prisotnost infrapoplitealnih arterijskih okluzij, (iv) prizadetost zgornjih udov ali flebitis migrantov in (v) odsotnost dejavnikov tveganja za aterosklerotiko, razen kajenja (7, 8). Ta primer je izpolnil točke i, ii, iv in v Shionoyinih kliničnih diagnostičnih kriterijev, kar nam je omogočilo izključitev prirojenih bolezni in kolagenskih bolezni, kot so sistemski eritematozni lupus, skleroderma in Behcetova bolezen.

Izobraževala se je proti kajenju, analogno terapijo s prostaglandini in hiperbarično kisikovo terapijo. Vendar ti posegi niso imeli učinka in prestala je operacijo presaditve žil in prostih mehkih tkiv. Imela je hipertenzijo z vrednostmi 150-170/80-100 mmHg v tem času in začelo se je zdravljenje z zaviralcem receptorjev angiotenzina II (ARB). ARB pa je jemala le vsak tretji do sedmi dan, saj je bil njen sistolični krvni tlak pogosto pod 100 mmHg.

Ob sprejemu je analiza urina pokazala veliko proteinurijo (15 g/g kreatinina), vendar rdečih krvnih celic v urinu niso videli. Preiskava krvi je pokazala povišano raven serumskega kreatinina 1,07 mg/dL (ocenjena hitrost glomerulne filtracije 45,2 ml/min/1,73 m2) in znižano raven serumskega albumina 2,8 g/dL. Ravni komplementa 3 (C3) in celotnega hemolitičnega komplementa (CH50) so bile v mejah normale. Čeprav je bilo protinuklearno protitelo pozitivno, so bila avtologna protitelesa negativna. Poleg tega je imel bolnik hipertenzijo (179/122 mmHg) in visoko aktivnost renina v plazmi (38,9 ng/mL/h) z normalno koncentracijo aldosterona v plazmi (98,4 pg/mL) med intermitentnim zdravljenjem z ARB (tabela). Diagnoza nefrotskega sindroma je bila postavljena glede na proteinurijo, hipoalbuminemijo in hiperlipidemijo. Med 27 glomeruli, pregledanimi v vzorcih biopsije, jih je 9 pokazalo globalno sklerozo, 4 segmentno sklerozo z zapiranjem podocitov, 2 adhezijo snopov, 5 jih je bilo kolabiranih in 1 je pokazal glomerularno cistično tvorbo (sl. 2a-d). Tubulointersticij je pokazal blago prizadetost z intersticijsko fibrozo in tubularno atrofijo približno 20 odstotkov korteksa (slika 2e). V interlobularni arteriji niso opazili očitnega infarkta ali tromba (slika 2f). Imunofluorescenčna analiza je pokazala nespecifično odlaganje IgM v območju mezangija. Z elektronsko mikroskopijo niso odkrili gostih usedlin (sl. 2g, h). Te ugotovitve so patološko potrdile diagnozo FSGS, ki ni drugače določena (NOS).

Ni bilo ugotovitev, ki bi lahko pojasnile pogoste sekundarne FSGS, kot so uživanje drog, virusna okužba, debelost (njen indeks telesne mase je bil 16,6 kg/m2) ali nizka porodna teža. Čeprav dvostranske stenoze ledvične arterije niso opazili pri ultrazvoku ledvične arterije ali magnetnoresonančni angiografiji (MRA) (slika 3a), so opazili majhen žariščni ledvični infarkt pri scintigrafiji ledvic z 99mTc-dimerkaptojantarno kislino (99mTc-DMSA) (slika 3b). Bolnik je imel ob sprejemu hipertenzijo, vendar je bila ta diagnosticirana eno leto pred diagnozo Buergerjeve bolezni. Poleg tega ni bilo hudih aterosklerotičnih sprememb in nobenih dejavnikov tveganja za aterosklerozo razen kajenja. Na podlagi teh ugotovitev smo ji postavili diagnozo FSGS zaradi ledvičnega mikroinfarkta, povezanega z Buergerjevo boleznijo. Nato se je začelo zdravljenje z zaviralcem angiotenzinske konvertaze (ACE-I); njena hipertenzija se je takoj izboljšala (100-120/70-80 mmHg), spremljalo pa jo je znatno zmanjšanje proteinurije (1,5 g/g kreatinina) (slika 4).

Diskusija

O Buergerjevi bolezni so prvič poročali po patoloških preiskavah 11 amputiranih okončin leta 1908, pri čemer so bolezen opisali kot vnetje arterijske stene, ki ima za posledico celično vrsto tromboze (9). Pri nekaterih bolnikih je Buergerjevo bolezen težko razlikovati od arterioskleroze. V tem primeru je bolnik ob sprejemu imel hipertenzijo; vendar je bilo to stanje prvič diagnosticirano manj kot 1 leto prej in njen domači krvni tlak je bil pod 140/90 mmHg do diagnoze Buergerjeve bolezni. Poleg tega biopsija ledvic ni pokazala hujših aterosklerotičnih sprememb, razen kajenja ni bilo nobenih dejavnikov tveganja za aterosklerozo, pacientka je bila ženska, mlajša od 50 let, kar je izpolnjevalo 4 od 5 postavk Shionoyinih kliničnih diagnostičnih meril. Zato je bila bolniku diagnosticirana Buergerjeva bolezen.

Ta primer je pokazal proteinurijo nefrotskega območja in ledvično disfunkcijo, biopsija ledvic pa je pokazala lezijo FSGS. To je prvi primer histološko dokazanih glomerularnih lezij pri Buergerjevi bolezni.

FSGS povzročajo številne bolezni ledvic. Opredeljen je kot klinično-patološki sindrom, ki se kaže s proteinurijo, običajno znotraj nefrotskega območja, in je povezan z žariščnimi in segmentnimi glomerularnimi lezijami in izbrisom podocitnega nožnega procesa. Primarni FSGS je treba razlikovati od sekundarnih oblik, vključno s tistimi, ki izhajajo iz mutacij v genih, ki kodirajo proteine, povezane s podociti, virusi, toksičnost zdravil in strukturno-funkcionalne prilagoditve, ki jih med drugim posredujejo procesi, kot so intrarenalna vazodilatacija, povečan glomerularni kapilarni tlak in oslabljen pretok plazme. maladaptivni procesi (10). Čeprav nismo mogli izključiti mutacij v genih, ki kodirajo proteine, povezane s podociti, bolnik ni imel ugotovitev, povezanih s pogostim sekundarnim FSGS, kot so virusna okužba, toksičnost za zdravila, debelost ali nizka porodna teža.

Ledvična ishemija je možen vzrok za FSGS, čeprav mehanizmi ostajajo nejasni. V preglednem članku so Meyrier et al. obravnavali dva nasprotujoča si mehanizma. V primerih ishemije znotraj sesedlega glomerularnega snopa, ki lahko oslabi sposobnost preživetja podocitov in/ali sidranje na glomerulno bazalno membrano, lahko ledvična ishemija povzroči izrazito vazokonstrikcijo glomerulnih eferentnih arteriol in razširitev snopa, ki izvaja vlečno silo na podocite (11). . V vzorcu ledvične biopsije nismo našli očitnega infarkta ali tromba na ravni interlobularne arterije. Prejšnje študije so pokazale, da je ledvični infarkt, povezan z Buergerjevo boleznijo, mogoče prikazati s kontrastno računalniško tomografijo (CT) ali slikanjem z magnetno resonanco (MRI) (1-3), vendar v tem primeru ni bil prikazan z MRA. Čeprav v vzorcu ledvične biopsije nismo opazili ledvičnega infarkta ali tromba na ravni interlobularne arterije, so bile na ledvični scintigrafiji z 99mTc-DMSA vidne lisaste napake, kar kaže na majhne žariščne ledvične infarkte. Nismo mogli potrditi nobenega možnega vzroka za FSGS razen ledvične ishemije. Sumimo, da so v tem primeru FSGS povzročili mikroledvični infarkti (manjši od nekaj milimetrov, vendar večji od nekaj deset do sto mikrometrov), povezani z Buergerjevo boleznijo.

Cistanche tablete

Drugi možni mehanizem vključuje tvorbo velikih količin angiotenzina II v ishemični ledvici, kar lahko spodbuja indukcijo sprememb podocitov in FSGS (12). Naš bolnik je bil občasno zdravljen z ARB, odvisno od krvnega tlaka. Rezultati, povezani z zdravljenjem, so vključevali izrazito visoko aktivnost renina v plazmi (38,9 ng/mL/h) in normalno koncentracijo aldosterona v plazmi (98,4 pg/mL), kar kaže, da so bile intrarenalne ravni angiotenzina II zelo visoke.

Zato smo domnevali, da lahko vazokonstrikcija glomerularnih eferentnih arteriol v povezavi z Buergerjevo boleznijo in/ali povišanim intrarenalnim angiotenzinom II povzroči glomerularno hiperfiltracijo, ki ji sledi tlačna natriureza, masivna proteinurija in FSGS. Za hiperfiltracijo je potrebna sinteza dušikovega oksida (NO) (13), zato smo namesto zaviralca receptorjev angiotenzina II tipa 1 uporabili ACE-I. Po začetku zdravljenja z ACE-I se je hipertenzija takoj izboljšala (100-120/70-80 mmHg); tudi proteinurija se je izboljšala (1,5 g/g kreatinina), kar podpira našo diagnozo.

Maligna hipertenzija je vzrok sekundarne FSGS (14). Nagata et al. so poročali, da lahko do sekundarne FSGS pride zaradi renovaskularne hipertenzije, tudi če je hipertenzija kratkotrajna (15). Zato nismo mogli izključiti možnosti, da bi lahko razvoj lezije FSGS v tem primeru povzročila mikrovaskularna hipertenzija zaradi Buergerjeve bolezni. Ker bolnikov krvni tlak v celotnem obdobju opazovanja ni dosegel ravni maligne hipertenzije in se je takoj izboljšal z majhno količino terapije z ACE-I, smo zaključili, da gre za sekundarni FSGS zaradi ledvičnega mikroinfarkta (ledvične ishemije), povezanega z Buergerjeva bolezen.

Cistanche tubulosa

Učinkovitost zdravila Cistanche na nefrotski sindrom

Nefrotski sindrom je stanje ledvic, za katero je značilna prekomerna filtracija beljakovin v urinu, kar povzroči edem in druge zaplete. Prizadene tako odrasle kot otroke, vzroki pa segajo od okužb do avtoimunskih motenj. V zadnjih letih se je Cistanche pojavil kot potencialno dodatno zdravljenje nefrotskega sindroma, glede na njegove domnevne protivnetne, antioksidativne in imunomodulatorne učinke. Ta esej poskuša preučiti učinkovitost zdravila Cistanche pri nefrotskem sindromu s pregledom ustrezne literature in poudarjanjem ključnih ugotovitev.

Cistanche je zelnata rastlina, ki raste v sušnih regijah, kot je puščava Gobi na Kitajskem, kjer se tradicionalno uporablja v kitajski medicini. Več študij je raziskalo terapevtski potencial zdravila Cistanche za različna stanja, vključno z nefrotičnim sindromom. Na primer, Cheng et al. (2015) so dokazali, da lahko izvleček Cistanche zmanjša izločanje beljakovin v urinu in izboljša delovanje ledvic pri podganah z nefropatijo, ki jo povzroča adriamicin. Podobno Yang et al. (2020) so poročali, da lahko polisaharidi Cistanche preprečijo poškodbe podocitov in mezangialno proliferacijo pri miših z diabetično nefropatijo.

Protivnetne lastnosti

Eden od načinov, kako lahko Cistanche potencialno koristi bolnikom z nefrotskim sindromom, so njegove protivnetne lastnosti. Kronično vnetje v ledvicah lahko poškoduje glomerule in oslabi njihovo funkcijo filtriranja. Cistanche vsebuje bioaktivne spojine, kot sta ehinakozid in nukleozid, ki delujeta protivnetno z zmanjšanjem ravni proinflamatornih citokinov, kot sta interlevkin-1 (IL-1) in faktor tumorske nekroze alfa (TNF-). Chen et al. (2020) so ugotovili, da lahko polisaharidi Cistanche ublažijo vnetje ledvic in fibrozo pri nefropatiji, ki jo povzroča ciklosporin A pri podganah.

Antioksidativne lastnosti

Druga možna korist zdravila Cistanche za nefrotski sindrom so njegove antioksidativne lastnosti. Oksidativni stres v ledvicah je lahko posledica povečane proizvodnje reaktivnih kisikovih vrst (ROS) ali zmanjšanja antioksidativne obrambe, kar povzroči poškodbe celic in disfunkcijo. Cistanche vsebuje flavonoide in feniletanoidne glikozide, ki lahko očistijo ROS in povečajo antioksidativno delovanje. Zhang et al. (2018) so poročali, da lahko polisaharidi Cistanche zaščitijo pred poškodbami podocitov pri podganah z diabetično nefropatijo z zmanjšanjem oksidativnega stresa.

Imunomodulatorne lastnosti

Cistanche ima tudi imunomodulatorne lastnosti, ki lahko koristijo bolnikom z nefrotskim sindromom. Stanje lahko nastane zaradi prekomernega delovanja imunskega sistema, ki napada normalno ledvično tkivo, kar povzroči proteinurijo in edeme. Cistanche lahko uravnava imunski odziv z moduliranjem aktivnosti imunskih celic, kot so celice T-pomočnice in makrofagi. Hu et al. (2021) so pokazali, da lahko izvleček Cistanche zmanjša proteinurijo in izboljša delovanje ledvic pri miših, nagnjenih k lupusnemu nefritisu, tako da zavira diferenciacijo patogenih celic Th17.

Herba Cistanche

Zaključek

Skratka, nastajajoči dokazi kažejo, da lahko Cistanche potencialno koristi bolnikom z nefrotskim sindromom z zmanjšanjem vnetja in oksidativnega stresa ter izboljšanjem imunskega odziva. Vendar pa je za popolno potrditev teh ugotovitev potrebnih več raziskav, vključno z nadzorovanimi kliničnimi preskušanji in standardiziranimi priporočili za odmerjanje. Bolniki z nefrotskim sindromom se morajo pred uporabo zdravila Cistanche kot dodatnega zdravljenja posvetovati s svojim zdravnikom, zlasti glede na možne interakcije z drugimi zdravili in možne stranske učinke. Kljub temu dosedanje ugotovitve poudarjajo pomen naravnih zdravil, kot je Cistanche, pri dopolnjevanju običajnih terapij nefrotskega sindroma.

Reference

1. Goktas S, Bedir S, Bozlar U, Ilica AT, Seckin B. Intrarenalna arterijska stenoza pri bolniku z obliteransnim tromboangiitisom. Int J Urol 13: 1243-1244, 2006.

2. Yun HJ, Kim DI, Lee KH, Lim SJ, Hwang WM, Yun SR, Yoon SH. Končna ledvična bolezen, ki jo povzroča obliteracijski tromboangiitis: prikaz primera. J Med Case Rep 9: 174, 2015.

3. Malisoff S, Macht MB. Tromboangelska okluzija ledvične arterije s posledično hipertenzijo. J Urol 65: 371-379, 1951.

4. Meso LH, Kihm RH, Ciccio SS. Radionuklidno slikanje prizadetosti aorte pri Buergerjevi bolezni: prikaz primera. J Nucl Med 18: 125-127, 1977.

5. Gomi T, Ikeda T, Yuhara M. Renovaskularna hipertenzija zaradi Buergerjeve bolezni. Jpn Heart J 19: 308-314, 1978.

6. Stillaert P, Louagie Y, Donckier J. Nujni obvod hepato-ledvične arterije z uporabo PTFE presadka. Acta Chir Belg 103: 524-527, 2003.

7. Watanabe Y, Miyata T, Shigematsu K, Tanemoto K, Nakaoka Y, Harigai M; Japonski raziskovalni odbor Ministrstva za zdravje, delo in socialno varstvo za nerešljivi vaskulitis (JPVAS). Trenutni trendi v epidemiologiji in kliničnih značilnostih obliteracijskega tromboangiitisa na Japonskem - raziskava po vsej državi z uporabo zbirke podatkov sistema medicinske podpore. Krog J 84: 1786-1796, 2020.

8. Shionoya S. Buergerjeva bolezen: diagnoza in zdravljenje. Cardio Vasc Surg 1: 207-214, 1993.

9. Buerger L. Thromboangiitis obliterans: študija vaskularnih lezij, ki vodijo do presenilne spontane gangrene. Am J Med Sci 136: 567-580, 1908.

10. D'Agati VD, Fogo AB, Bruijn JA, Jennette JC. Patološka klasifikacija žariščne segmentne glomeruloskleroze: delovni predlog. Am J Kidney Dis 43: 368-382, 2004.

11. Meyrier A, Hill GS, Simon P. Ishemične ledvične bolezni: novi vpogled v stare entitete. Kidney Int 54: 2-13, 1998.

12. Johnson RJ, Alpers CE, Yoshimura A, Lombardi D, Pritzl P, Floege J, Schwartz SM. Poškodba ledvic zaradi hipertenzije, posredovane z angiotenzinom II. Hipertenzija 19: 464-474, 1992.

13. Veelken R, Hilgers KF, Hartner A, Haas A, Böhmer KP, Sterzel RB. Izoforme sintaze dušikovega oksida in glomerularna hiperfiltracija pri zgodnji diabetični nefropatiji. J Am Soc Nephrol 11: 71-79, 2000.

14. De Vriese AS, Sethi S, Nath KA, Glassock RJ, Fervenza FC. Razlikovanje primarne, genetske in sekundarne FSGS pri odraslih: klinično-patološki pristop. J Am Soc Nephrol 29: 759-774, 2018.

15. Nagata M, Yamaguchi Y, Toki D, Yamamoto I, Shinmura H, Kawaguchi H. Kompleksna glomerularna patologija trombotične mikroangiopatije in žariščne segmentne glomeruloskleroze tvori tumorju podobno maso pri darovalcu ledvičnega presadka s hudo renovaskularno hipertenzijo. CEN Case Rep 6: 12-17, 2017.

Nahomi Yamaguchi 1, Akihiro Fukuda 1, Norihiro Furutera 1, Miyuki Kimoto1, Misaki Maruo1, Akiko Kudo 1, Kohei Aoki 1, Takeshi Nakata 1, Noriko Uesugi 2, Naoya Fukunaga 1 in Hirotaka Shibata 1

１Oddelek za endokrinologijo, presnovo, revmatologijo in nefrologijo, Medicinska fakulteta, Univerza Oita, Japonska

２Oddelek za patologijo, Medicinska fakulteta Univerze Fukuoka, Japonska