Izzivi pri zdravljenju ledvične ehinokokoze z veliko hidatidurijo in neozdravljivo ledvico: poročilo o primeru

edmund.chen@wecistanche.com

Uvod

Človeška ehinokokoza, splošno znana kot hidatidna bolezen, je premalo prijavljena, a precej morbidna zoonotska okužba, ki jo je Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) uvrstila med glavne zapostavljene tropske bolezni, kot je objavljeno v njihovem prvem poročilu o teh entitetah [1]. ]. Čeprav je lahko več let asimptomatska, lahko kronična narava ehinokokoze in njena možnost širjenja na številne organe povzroči izčrpavajoče posledice in težavne režime zdravljenja [1]. Medtem ko je ehinokokoza endemična za nekatere regije, kot so Bližnji vzhod, podsaharska Afrika ter Srednja in Južna Amerika, so o primerih poročali po vsem svetu [2] in podatki kažejo, da se ehinokokoza ponovno pojavlja kot velik javnozdravstveni problem, ki zahteva povečana stopnja pozornosti [3]. Ehinokokoza najpogosteje prizadene jetra in pljuča, vendarledvičnalahko pride do vpletenosti, čeprav zelo redko, ki povzroči spekter simptomatologije [4, 5].ledvična Ehinokokoza se primarno zdravi kirurško [5], vendar trenutne prakse nimajo trdnega soglasja o drugih načinih zdravljenja bolnikov, ki se odločijo za operacijo, podatki o njihovi učinkovitosti pa so v veliki meri sporni in redki. V tem poročilu predstavljamo poseben primerledvičnaehinokokoza, ki se kaže z veliko hidatidurijo in obsežno destrukcijo parenhima, zdravljena z izključno dvojno antiparazitsko terapijo po zavrnitvi operacije. Predstavljamo ta primer zaradi njegove redkosti in izzivov, povezanih z netipičnim pristopom zdravljenja. S tem poročilom želimo zapolniti pomembne vrzeli v terapevtskem upravljanjuledvičnaehinokokoze in usmerjati k oblikovanju zanesljivih priporočil glede njenega farmakološkega zdravljenja, zlasti kadar kirurške možnosti niso izvedljive.

Ključne besede:Albendazol, Prikaz primera, Hidatidna cista, Hidatidurija, Ledvična ehinokokoza, Ledvice, Ledvice

CISTANCHE BO IZBOLJŠAL LEDVIČNE/LEDVIČNE BOLEČINE

Predstavitev primera

49--letni sirski pacient je prišel na ambulantno kliniko za nalezljive bolezni v naši bolnišnici z glavnimi pritožbami zaradi akutne bolečine v desnem boku, povezane s temnim urinom ter odvajanjem več kamnov in kremno obarvano lupino grozdja -podobne strukture v urinu (slika 1). Hematurije ali drugih simptomov spodnjega urinarnega trakta ni bilo. Pomembno je, da je bolnik poročal o daljni anamnezi jetrne hidatidne ciste pred nekaj leti, ki je bila obvladovana s perkutano aspiracijsko-injicirano-dihalno drenažo (PAIR) in albendazolom, ki ga je želel prekiniti po več mesecih uporabe. Priznal je, da ni poiskal zdravniškega nadzora zaradi finančnih omejitev po odpravi simptomov in brez nadaljnje ponovitve. Pacient je po poklicu pastir, večino svojega odraslega življenja je preživel v Siriji, preden je leta 2015 pobegnil pred državljansko vojno in se priselil v Kuvajt. Ima dolgoletno zgodovino odvisnosti od tobaka, vendar je preostala zgodovina sicer nepomembna.

Ob prvem obisku pacient ni bil videti v akutni stiski ali bolečini. Bil je afebrilen in hemodinamsko stabilen s krvnim tlakom 134/78 mmHg in srčnim utripom 76 utripov na minuto. Abdominalni pregled je bil izjemen glede občutljivosti desnega boka na tolkala brez znakov hepatosplenomegalije. Niso opazili abdominalnih mas ali znakov peritonealnega draženja. Ostali pregled je bil normalen. Pacientka je bila sprejeta na pregled in nadaljnje zdravljenje.

Initial laboratory workup showed no evidence of leukocytosis or eosinophilia. His serum creatinine was 1.03 g/dL (normal value: 0.9–1.3 g/dL) and hemoglobin was 13.6 g/dL (normal value: 14–16 g/dL). Electrolytes were normal and so were liver function tests. Urinalysis showed an excess of leukocytes and microscopic hematuria (6–7 red blood cells/high-power field), with no bacterial growth on culture. Calculated glomerular filtration rate (GFR) was 81 mL/minute/1.73 cm 2 (normal value >90). Izločene kamne smo zbrali in poslali na analizo, ki je kasneje pokazala mešano sestavo kalcijevega oksalata in urata. Hidatidna serologija z uporabo indirektnega hemaglutinacijskega testa Echinococcus (IHA) (ELI.HA, številka kompleta 66604) je bila izvedena enkrat in je bila pozitivna pri titru 1:2048. Sledilo je slikanje.Ledvica, rentgenska slika sečevodov in mehurja (KUB) je bila normalna, medtem ko je aledvičnaultrazvok je pokazal multiplo unilokularno hipoehogeno cisto

strukture na desni straniledvicaz mešanimi homogenimi in heterogenimi komponentami. Računalniška tomografija (CT) KUB s kontrastom je razkrila tri velike eksofitične cistične lezije z debelimi stenami, ki zasedajo srednje in spodnje cone na desniledvicas heterogenimi, neokrepljenimi in hiperdenznimi komponentami (bošnjaška kategorija III), pri čemer največja meri 9 × 8 × 7,5 cm in stisne glavo trebušne slinavke, desno debelo črevo in drugi del dvanajstnika (slika 2). Videli so tudi občasno mejno kalcifikacijo in komunikacijo med cisto in pelvikalcealnim sistemom (rumena puščica). Zaskrbljujoče je, da so cistične lezije posegale v desnoledvičnahilum, kar povzročiledvičnakompresija medenice in hidronefroza stopnje III. Čaše so bile napolnjene z drobirjem in majhnim nemotečim kamnom, ki meri 11 × 4 mm. Nasprotno pa levicaledvicaje bil popolnoma in patološko nevpleten. V skladu z njegovo predhodno prizadetostjo jeter, okvarjen segment

Viden je bil tudi desni jetrni reženj z mejno kalcifikacijo, kar kaže na predhodno intervencijo za zdravljenje jetrne ciste. Glede na izvide CT-ja je bila uvedena napotitev v urološko službo, bolnik pa je bil nato podvržen dinamičniledvičnascintigrafija za oceno funkcije desneledvica. Scintigrafija je pokazala izrazito zmanjšan privzem sledila in slabo izločanje, kar kaže na zanemarljivo delovanje (5 odstotkov) desnegaledvicazaradi obsežnega uničenja parenhima in zamenjave s cistami v nasprotju z dobro delujočim levimledvica.Izvidi CT in scintigrafije močno kažejo na nerešljivost desneledvicavendar brez dokazov o odkritemodpoved ledvickar podpira normalen serumski kreatinin in le rahlo zmanjšana GFR zaradi nevpletenosti leveledvica.

Na podlagi bolnikove domnevne poklicne anamneze, anamneze hidatidne bolezni, pozitivne serologije, patognomonične slike hidatidurije in izvidov CT KUB je predhodna diagnozaledvičnaehinokokoza s pomembnimi enostranskimiledvičnaje bila narejena oslabitev. Diagnoza nekrozeledvičnacelični karcinom je bil na kratko obravnavan glede na heterogeno naravo lezije, prisotnost kalcifikacije in bolnikovo zgodovino kajenja, vendar je zaradi konstelacije zgoraj omenjenih ugotovitev diagnoza malignosti manj verjetna. Opozoriti je treba, da je mejno kalcifikacijo mogoče odkriti v hidatidni cisti in, ko je popolna, kaže na mirovanje ali smrt parazita [6]. Podedovane cistične bolezniledvica,kot je policističnabolezni ledvic, tuberozna skleroza in Von Hippel–Lindauov sindrom, so bili malo verjetni zaradi enostranske prizadetosti, varčevanja z drugimi organi in pomanjkanja pozitivne družinske anamneze. Možnost večkratnegaledvičnaabscesov, vendar so ga bolnikovi nesugestivni simptomi, rahlo nenormalna analiza urina in normalna urinokultura premaknili nižje na seznamu.

Po zbiranju podatkov iz bolnikove anamneze in preiskav ter posvetu z urološko službo je bil bolnik natančno seznanjen z njegovo diagnozo, prognozo in razpoložljivimi možnostmi kirurškega zdravljenja. Zaradiledvicazaradi nerešljivosti je bila priporočena enostranska nefrektomija, da se omogoči popolno izkoreninjenje okužbe in prepreči ponovitev; bil je natančno obveščen o tveganjih, koristih in alternativah kirurškemu posegu, vključno s PAIR in izključno medicinsko terapijo. Pacientka se je odločila, da se odpove operaciji in se zadovolji z izključno farmakoterapijo. Razlogi za zavrnitev operacije so navedeni v spodnjem razdelku o perspektivi bolnika. Bolnik je začel z dvojno antiparazitsko terapijo z albendazolom (400 mg × 2 dan) in prazikvantelom (40 mg/kg enkrat na teden). Svetovali so mu tudi, naj poveča vnos tekočine in jemlje acetaminofen po potrebi za bolečino.

Pacient se je odločil, da bo še naprej iskal nadaljnjo zdravniško oskrbo v svoji domovini in verjetno razmislil o PAIR v Siriji. Z našega stališča je načrt za zdaj nadaljevanje zdravljenja z albendazolom in prazikvantelom 3–6 mesecev ter ponovitev seroloških titrov in slikanja za oceno napredovanja bolezni in odziva na zdravljenje. Po uvedbi terapije je bolnik še 4 mesece spremljal na naši kliniki in poročal o popolnem izginotju simptomov, vključno s hidatidurijo. Nadaljnje preiskave, vključno s serumskim kreatininom, so ostale normalne, medtem ko je ponavljajoča serologija Echinococcus pokazala dramatično zmanjšanje titrov za 50 odstotkov na 1:1024, kar skupaj kaže na klinično in serološko izboljšanje in zadovoljiv odziv na terapijo do te točke. Bolnik je potrdil, da se drži zdravil in ni poročal o nobenih neželenih učinkih, zato so ga prosili, naj nadaljuje s farmakoterapijo. Pacient je medtem zavrnil dodatno slikanje za oceno radiološkega izboljšanja, vendar je izrazil željo, da bo ekipo obveščal o svojih nadaljnjih posodobitvah v svoji domovini.

CISTANCHE BO IZBOLJŠAL LEDVIČNO/LEDVIČNO OKVARJO

Razprava in sklepi

Človeška ehinokokoza je parazitska okužba, ki jo povzročajo ličinke cestode Echinococcus. Čeprav ta rod vsebuje različne vrste, sta glavni med njimi E. granulosus in E. multilocularis, ki povzročata cistično oziroma alveolarno ehinokokozo. E. granulosus ima precej zapleten življenjski cikel, ki vključuje dokončnega gostitelja, običajno psa, in vmesnega gostitelja, ki je lahko po naključju človek. Ogroženi so posamezniki v nekaterih endemičnih regijah, zlasti pastirji, ki so v tesnem stiku z ovčarji. Pri fekalno-oralnem prenosu jajčnih celic ličinke, ki se izležejo v tankem črevesu, vstopijo v krvni obtok in se tipično preselijo v jetra in pljuča, kjer ostanejo v stanju mirovanja v encistiranih oblikah (primarna ehinokokoza). Če hidatidna cista poči, se lahko sproščene protoskolike razširijo na različne organe, kjer vzpostavijo sekundarno bolezen ali se akutno manifestirajo s simptomi rupture, ki segajo od vročine in urtikarije do popolnega anafilaktičnega šoka [4].

ledvična iVpletenost okužbe z E. granulosus je precej redka z incidenco le 2–3 odstotkov bolnikov s cistično ehinokokozo [5]. Če je dokumentirano, se pogosto pojavi v okolju razširjene bolezni s hematogenim ali retroperitonealnim limfnim širjenjem poleg pogosteje prizadetih organov, vendar izoliranoledvičnacistična ehinokokoza, čeprav še redkejša (1,9 odstotka), je bila opisana v literaturi [7]. Ledvična hidatidna cista je običajno posamezna na zgornjem ali spodnjem poluledvicain kortikalno na lokaciji. Čeprav so pogosto asimptomatski, imajo bolniki še posebej velikeledvičnacysts (>10 cm) lahko kaže spekter znakov in simptomov, ki segajo od nelagodja v bokih, otipljive mase in hematurije do akutnegaledvičnakolike, hipertenzija in celoodpoved ledvic[8–10]. Hidatidurija ali prehod hčerinskih cist v urinu je neobičajna (10–20 odstotkov primerov), vendar patognomonična značilnost, ki sledi rupturi ciste v pelvikalcealni sistem (slika 3) in je bila glavna pritožba našega bolnika [5] . Čeprav je pogosto mikroskopsko, je imel naš bolnik hudo hidatidurijo, kar je povečalo diagnostični sum naledvičnavključevanje in dajanje podpore slikovnim ugotovitvam [9]. Ledvična hidatidna cista je lahko zaprta ali izpostavljena glede na plastno strukturo in nekomunikantna ali odprta glede na celovitost plasti, kot je prikazano na sliki 3 [11].

Laboratorijski testi, ki odkrijejo eozinofilijo (samo v 50 odstotkih primerov) in pozitivna serologija, so v pomoč pri zožitvi seznama razlik, zlasti z ustrezno anamnezo izpostavljenosti, vendar je slikanje temeljnega pomena za vzpostavitev pol dokončne diagnozeledvična bolezen, zlasti če je serologija negativna [5]. Aledvičnaultrazvok lahko razkrije prisotnost kortikalnih cist, hčerinskih cist, plavajočih membran in hidatidnega peska (Gharbijeva klasifikacija), vendar je CT s kar 98-odstotno občutljivostjo veliko bolj uspešen in pomaga oceniti anatomsko celovitost in zunajledvično bolezen [12]. Zanimivo je, da je imel naš bolnik sočasno odvajanje kamnov z urinom, kar je podobno prejšnjemu poročilu o primeru s podobnimi ugotovitvami [9] in dve drugi poročili o naključnemledvičnahidatidno bolezen pri bolnikih, zdravljenih zaradi nefrolitiaze [13, 14]. Čeprav je to morda zgolj naključje, bi bilo zanimivo izvedeti, aliledvičnahidatidna bolezen spodbuja nastajanje kamnov v urinarnem traktu in poskušati razjasniti mehanistično osnovo te povezave, če obstaja, ki je lahko podobna ali pa tudi ne drugim okužbam, ki spodbujajo nastanek kamnov. Druga možnost je, da lahko ciste, ki posegajo, povzročijo obstruktivno uropatijo in zastoj urina, ki spodbujata nastanek žarišč in izločanje kamnov.

Čeprav je kirurgija temeljledvičnaPri zdravljenju ehinokokoze pridejo v poštev številni dejavniki pri izbiri med kirurškimi možnostmi ali bolje rečeno pri zadostitvi medicinskega zdravljenja, vključno z lokacijo in velikostjo ciste, stopnjo uničenja parenhima in seveda bolnikovimi željami [5]. Kirurške možnosti vključujejo preprosto nefrektomijo in delno nefrektomijo, ki ju je mogoče izvesti laparoskopsko z impresivnimi pooperativnimi rezultati [15, 16]. Kljub temu,ledvica- ko je izvedljivo, se je treba odločiti za varčevalno operacijo, kot je cistektomija ali pericistektomija, namesto radikalne operacije, da se ohranidelovanje ledvic[17]. Če se cista razširi v

pelvikalcealnega sistema, se lahko izvede tudi endocistektomija z zaprtjem defekta [5]. Perioperativno zdravljenje z albendazolom je treba začeti tudi kot terapevtski dodatek za zmanjšanje ponovitve in preprečevanje anafilaksije, katere tveganje bi lahko zmanjšali tudi z dajanjem intraoperativnih skolicidnih sredstev [17]. En mesec predoperativnega albendazola zmanjša aktivnost ličink in se nadaljuje še tri mesece po operaciji, da se zmanjša ponovitev [18]. Če je operacija izvedena laparoskopsko, bi lahko retroperitonealni pristop zmanjšal peritonealno sejanje, če cista po nesreči poči, a ker malignosti ni mogoče z gotovostjo izključiti pred operacijo, je lahko transperitonealni pristop prednostna možnost [17]. PAR aledvičnahidatidna cista je manj pogosto uporabljena modalnost, o kateri so poročali v literaturi, z sporno stopnjo uspešnosti in visokim tveganjem za peritonealno setev in anafilaksijo, kar lahko omeji njeno uporabo na kirurško neprimerne bolnike [19].

Čeprav obsežna destrukcija parenhima in razširitev ciste, kar dokazuje hidatidurija, zahtevata kirurški poseg, se naša bolnica ni odločila za operacijo in je želela prejemati samo antiparazitsko terapijo. Ekskluzivna medicinska terapija zaledvičnahidatidna bolezen velja za precej neobičajno prakso. Pravzaprav trdne smernice, ki določajo natančne indikacije in režime farmakoterapije zaledvičnaehinokokoza trenutno ne obstaja. Poročila o primerih, ki opisujejo izključno medicinsko terapijo zaledvičnahidatidne bolezni so sicer redke v primerjavi z jetrnimi ali pljučnimi primerki, brez trenutnega soglasja o okoliščinah, v katerih bi zadostovala samo uporaba farmakoterapije. Poleg tega je treba odmerek in trajanje zdravljenja z albendazolom, če se uporablja izključno, prilagoditi bolniku, ki se zdravi zledvičnaehinokokoze, da bi zagotovili višje stopnje izkoreninjenja, ki bi jih sicer lažje dosegli s kirurškim posegom.

V prejšnji retrospektivni študiji, ki je bila opravljena za raziskovanje incidence nenavadnih lokacij hidatidne bolezni, so poročali, da je bolnica s simptomatsko majhnoledvičnahidatidna cista je bila deležna samo farmakološkega zdravljenja in se je izboljšala [20]. Čeprav je obetavna, klinična utemeljitev za uporabo izključno medicinske terapije ni bila pojasnjena, prav tako ne parametri za oceno izboljšanja pri tem bolniku. V poročilu o primeru je opisan 14-letni bolnik zledvičnahidatidno boleznijo, ki so ga zdravili izključno s štirimi 4-tedenskimi cikli albendazola, kar je povzročilo seronegativnost in izrazito zmanjšanje velikosti ciste (z 9 × 9 × 6,8 cm na 3,6 × 3,4 × 2,3 cm) [21]. Po drugi strani pa je drugo poročilo o 79-letnem bolniku z aledvičnahidatidno cisto, ki je zavrnil operacijo in je 26 mesecev začel jemati prazikvantel in albendazol, preden je postal seronegativen, zato so ga prosili, naj preneha jemati zdravila. Poleg ene same ponovitve je bolnik pokazal znatno izboljšanje velikosti ciste in simptomov z uporabo izključno dvojne farmakoterapije [12]. Medtem ko albendazol ustavi rast ciste, prazikvantel uniči črve v prebavilih in protoskolike ličink, kar preprečuje nastanek sekundarnih cist [22, 23]. Meta-analiza, ki je ocenjevala različne pristope zdravljenja cistične ehinokokoze, je dejansko pokazala večjo skolicidno in anticistično aktivnost ter s tem izboljšanje in stopnjo ozdravitve, če se obe zdravili uporabljata v kombinaciji v primerjavi z albendazolom samim. Poleg tega lahko dvojna terapija zmanjša tveganje za ponovitev in intraperitonealno sejanje, če pride do rupture ali razlitja [23]. V drugi nerandomizirani kvazi-eksperimentalni študiji so bolnike z več hidatidnimi cistami zdravili s tremi 4--tedenskimi cikli albendazola in prazikvantela in jih spremljali v povprečju 18 mesecev po zdravljenju. Klinično so simptomi izginili pri 77,8 odstotka bolnikov in delno pri 22,2 odstotka. Radiološko je bilo znatno izboljšanje opaženo pri 55,6 odstotka, medtem ko je bilo delno izboljšanje opaženo pri 44,4 odstotka [24]. Vendar vzorec študije ni bil dovolj reprezentativen za bolnike zledvična bolezen.

CISTANCHE BO IZBOLJŠAL LEVIČNE/LEDVIČNE BOLEZNI

Kljub splošnim obetavnim izidom lahko nepredvidljivi odzivi in ​​neželeni učinki medicinske terapije povzročijo njeno uporabo zaledvičnahidatidna bolezen je manj zaželena kot kirurški poseg, vendar jo lahko še vedno upoštevamo pri mlajših bolnikih, da prihranimoledvice, pri razširjeni bolezni in pri tistih, ki se odločijo za kirurški poseg ali niso primerni zanj [21]. Ker je tveganje za ponovitev večje pri izključni farmakoterapiji v primerjavi z operacijo, se lahko zdravljenje nadaljuje dlje časa, ki je prilagojeno glede na napredovanje bolezni in odziv na zdravljenje [25]. Zato so močno upravičena nadaljnja randomizirana kontrolirana preskušanja za proučitev učinkovitosti in indikacij izključno kombiniranega zdravljenja zaledvičnaehinokokoze, ustrezni režimi odmerjanja in zadostno trajanje zdravljenja (na primer 3–6 mesecev v primerjavi z 12–24 meseci v primerjavi z vseživljenjskim.) Ne samo, da bi to opredelilo stroškovno učinkovite in najmanj škodljive režime, temveč tudi pomagalo vzpostaviti zanesljive smernice in priporočila za zdravljenje, bodo utemeljevali prihodnje klinične odločitve, ki se nam zdaj morda zdijo dilematične. Čeprav je lahko omejitev tega poročila sorazmerno kratko obdobje spremljanja, se je izključna medicinska terapija kljub temu izkazala za učinkovito, ko je bil naš bolnik klinično in serološko ocenjen.

Za preprečevanje prenosa in pridobitve ehinokokne okužbe, zlasti v skupinah z visokim tveganjem, bi bilo mogoče sprejeti tudi več preventivnih ukrepov. Centri za nadzor in preprečevanje bolezni so v zvezi s tem podali nekaj priporočil, ki vključujejo preprečevanje hranjenja psov s trupi okuženih ovc, nadzor populacije potepuških psov in omejevanje zakola ovac in druge živine na domu [26]. Poleg tega ima lahko izogibanje uživanju hrane ali vode, ki je morda onesnažena s pasjimi iztrebki, umivanje rok po ravnanju s psi in poučevanje otrok o pomembnosti higiene rok dolgoročno pomembne koristi pri preprečevanju okužb [26]. Dodaten preventivni pristop je zdravljenje psov z antihelmintiki, in sicer s prazikvantelom, ki pomaga pri prekinitvi življenjskega cikla parazita in zmanjšanju izpostavljenosti človeka [27]. Čeprav je bilo cepljenje psov, dokončnih gostiteljev, ocenjeno kot preventivni ukrep v več študijah, je malo dokazov o učinkovitosti tega pristopa, pri čemer večina poročil daje nedosledne rezultate [27]. Vendar se zdi, da je lahko cepljenje vmesnih gostiteljev, kot so ovce, zanesljiva in učinkovita strategija. Pravzaprav se domneva, da lahko kombinacija cepljenja z EG95, onkosfernim antigenom, z 6-mesečnim zdravljenjem psov s prazikvantelom doseže pravočasen in robusten nadzor prenosa cistične ehinokokoze [27].

Ta primer je odličen primer izzivov, s katerimi se soočajo zdravniki v praksi, ko je treba doseči kompromis med standardnimi pristopi zdravljenja in bolnikovo avtonomijo. V našem primeru je bolnik odklonil nefrektomijo, ki se mu je zdela bolj obremenjujoča kot koristna, zato mu je bilo ponujeno zdravljenje. Čeprav avtonomne odločitve pacientov morda niso vedno v njihovem najboljšem interesu, jim je vseeno treba temeljito svetovati in jim po pretehtanju znanstvenih dokazov ponuditi druge razumne možnosti. Medtem ko podatki o izključno medicinski terapiji zaledvičnaehinokokoze večinoma manjkajo, naše poročilo kaže na obetavne zgodnje rezultate dvojne antiparazitske farmakoterapije z albendazolom in prazikvantelom, kar bi lahko vodilo prihodnja preskušanja, katerih cilj je oris zanesljivih priporočil za bolnike, zdravljene s tem pristopom.

Bolnikova perspektiva

"Nisem presenečen, da imam to diagnozo. Živel sem s tem desetletja in začel sem sprejeti življenje s temi cistami. Bog bo poskrbel zame; to zaupam Bogu in sem odvisen od vas, mojih zdravnikov. Pravzaprav sem počutim se kot da se izboljšujem.Ciste, ki sem jih izločala z urinom so se zmanjšale in ne odvajam več kamnov.Boli me tudi nič več.Vse je v redu.Vendar rezultatov renograma ne sprejemam in ne verjamem Ni možnosti, da imam pravicoledvicadeluje pri 5 odstotkih. Takoj ko bo varno potovati, se nameravam vrniti domov, v Sirijo. Obiskal bom svojega starega urologa, da mi opravi PARledvicacista. Verjamem, da mi je PAIR pred leti pozdravil cisto na jetrih in da me bo spet pozdravil. V tem času nameravam nadaljevati z albendazolom in prazikvantelom, ki ste mi ga predpisali. Mislim, da odlično delujejo pri lajšanju mojih simptomov. Celotna ta izkušnja je bila stresna, vendar verjamem v Boga in v to, da se je vse moralo zgoditi in z razlogom. Bog me bo varoval.

Finančni vidiki pa so bili najtežji del. Zdravila so zelo draga in komaj sem si jih privoščila. Hvala, ker ste mi pomagali; Ne vem, kaj bi lahko naredil brez tebe. Glede operacije nikakor ne bom pristal na nefrektomijo. Verjamem, da bo moje stanje zdravljeno z albendazolom in prazikvantelom in morda PAIR, če ga poiščem pozneje. Nefrektomija bo zame drastična in je ne bom nikoli sprejel. Moj bratranec je prestal nefrektomijo in je zdaj odvisen od dialize. Nikakor ne bom končal kot on!" Ko so bolnika prosili, naj podpiše soglasje, je dodal: "Tako sem vesel, da se bodo drugi kaj naučili iz mojega stanja. To bo ustvarilo upanje in olajšalo zdravljenje drugih bolnikov s podobno diagnozo. Imam pa eno prošnjo; ne delite slik mojega renograma v svojem članku, prosim. Ne želim, da bi drugi, ki trpijo za isto boleznijo, znoreli; Želim, da jim moje stanje vliva upanje, in ne želim, da mislijo, da je nefrektomija edina možnost." V skladu s pacientovo željo so slikeledvičnascintigrafija niso bili vključeni v to poročilo.