Kakovost oskrbe pri akutni ledvični bolezni: trenutne vrzeli v znanju in prihodnje usmeritve

Kathleen D. Liu^1,2, Lui G. Forni³, Michael Heung4, et al

Akutna poškodba ledvic (AKI) inakutna ledvična bolezen (AKD) so pogosti zapleti pri hospitaliziranih bolnikih in so povezani z neželenimi izidi. Čeprav so konsenzne smernice izboljšale oskrbo bolnikov zAKIinAKD, smernice glede meritev kakovosti pri oskrbi bolnikov po epizodiAKIozAKDje omejeno. Na primer, malo bolnikov prejme nadaljnje laboratorijske preiskave delovanja ledvic ali poAKIozAKDoskrbo prek nefrologije ali drugih ponudnikov. Nedavno je Acute Disease Quality Initiative razvila izjavo o soglasju glede ciljev izboljšanja kakovosti za bolnike zAKIozAKDposebej poudarjajo prizadevanja glede kakovosti in varnosti oskrbe po odpustu iz bolnišnice po epizodiAKIozAKD. Cilj je uporabiti te ukrepe za prepoznavanje priložnosti za izboljšave, ki bodo pozitivno vplivale na rezultate. Priporočamo, da sistemi zdravstvenega varstva kvantificirajo delež bolnikov, ki potrebujejo in dejansko prejemajo nadaljnjo oskrbo po indeksuAKIozAKDhospitalizacija. Intenzivnost in ustreznost nadaljnje oskrbe morata biti odvisni od bolnikovih značilnosti, resnosti, trajanja in potekaAKIodAKD, in bi se moral razvijati, ko se pojavljajo smernice, ki temeljijo na dokazih. Indikatorji kakovosti za odpuščene bolnike, ki potrebujejo dializoAKIozAKDse morajo razlikovati od ukrepov za končno odpoved ledvic. Poleg tega bi morali obstajati posebni kazalniki kakovosti za tiste, ki še vedno potrebujejo dializo v ambulantnem okolju poAKIozAKD. Glede na omejene obstoječe podatke, ki usmerjajo oskrbo bolnikov po epizodi AKI ali AKD, obstaja veliko priložnosti za vzpostavitev kakovostnih ukrepov in potencialno izboljšanje oskrbe bolnikov in rezultatov. Ta pregled bo zagotovil posebne na dokazih in na strokovnem mnenju temelječe smernice za oskrbo bolnikov zAKIozAKDpo odpustu iz bolnišnice.

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Akutna poškodba ledvic (AKI) je pogost klinični sindrom in ostaja povezan s povečano obolevnostjo, umrljivostjo in stroški oskrbe1,2 kljub nedavnim publikacijam, ki dokazujejo, da je mogoče stopnje in resnost AKI zmanjšati z uporabo paketov oskrbe.3–5LedvicaDisease Improving Global Outcomes Delovna skupina AKI je prvotno predstavila koncept akutne ledvične bolezni (AKD), da bi poudarila pomen

podaljšanledvicadisfunkcija (v prisotnosti ali odsotnostiAKI), ki se lahko pojavijo, preden bolnik izpolni 90-dnevna merila, potrebna za diagnostična merila kroničneledvicabolezni (CKD).6 Kasneje je Pobuda za kakovost akutne bolezni (ADQI) predlagala merila stadija zaAKD(Slika 1).7 Ker oskrba AKI ni dobro standardizirana, ni presenetljivo, da je nadaljnja oskrba bolnikov z AKD še manj in da ni nobenih objavljenih smernic za kakovost in oskrbo bolnikov. Acute Disease Quality Initiative je večprofesionalna, interdisciplinarna soglasna organizacija, ki identificira pomembna področja na področju AKI in razvija soglasne izjave glede klinične oskrbe in raziskav. Pred kratkim se je sestal ADQI XXII, da bi razvili cilje izboljšanja kakovosti za AKI in AKD.8 Tukaj bomo razpravljali o priložnostih za vzpostavitev meril kakovosti pri tistih zAKIali AKD po odpustu iz bolnišnice.

Trditev 1: Da bi optimizirali oskrbo bolnikov z AKI ali AKD, morajo sistemi zdravstvenega varstva kvantificirati delež bolnikov, ki potrebujejo in prejemajo nadaljnjo oskrbo po hospitalizaciji z AKI ali AKD.

Glede na pomembno obolevnost in umrljivost, povezano zAKI, je zaželeno celovito zdravniško spremljanje, čeprav je baza dokazov v smislu meril kakovosti redka.9 Tudi v primerih hude AKI so bolniki redko deležni nefrološkega spremljanja; v retrospektivni kohortni študiji ameriških veteranov je bilo samo 17 od 57 preiskovancev s stopnjo 3 AKI napotenih na nadaljnje spremljanje.10 Kljub pomanjkanju zanesljivih podatkov, ki bi podprli njihova prepričanja, večina nefrologov in ponudnikov zdravstvenih storitev meni, da nadaljnje spremljanje po epizodi AKI ozAKDje pomemben.11 Kot prvi korak morajo sistemi zdravstvenega varstva sistematično določiti delež hospitaliziranih bolnikov, ki imajoAKIozAKDkot tudi število tistih, ki prejemajo nadaljnjo oskrbo po odpustu. Ko so izhodiščne številke določene, jim je mogoče slediti kot kazalnik kakovosti. To bo zdravstvenim sistemom omogočilo, da prepoznajo ovire za ustrezno spremljanje in kako najbolje doseči ustrezno spremljanje pri 100 odstotkih bolnikov.

Kot je razloženo v nadaljevanju, bosta vrsta in intenzivnost spremljanja odvisni od značilnosti bolnika in resnosti AKI ali AKD. Odvisno od lokalnih sistemov je morda najbolj praktično uporabiti postopen pristop k izboljšanju kakovosti. To je mogoče storiti z obsežnimi orodji za zbiranje podatkov, da bi si ogledali prakse v celotnem sistemu, vendar je morda najlažje začeti spremljati spremljanje bolnikov, ki so jih obiskali specialisti nefrologi in so med sprejemom prejeli nadomestno ledvično terapijo; sistemi morajo najti model, ki jim ustreza, in graditi na njem. Z uporabo pristopov za izboljšanje kakovosti je treba ugotoviti in odpraviti ovire za nadaljnjo oskrbo. Če je delež tistih, ki prejemajo ustrezno oskrbo, že visok ali ko se ta delež povečuje, se lahko poznejša prizadevanja za izboljšanje kakovosti osredotočijo na manj hude populacije AKI in AKD. Dodatni dodatek A ponuja primer, ki temelji na primeru, kako bi ta postopek lahko deloval.

Trditev 2: Intenzivnost in primernost spremljanja sta odvisni od bolnikovih značilnosti ter resnosti, trajanja in poteka AKI

Glede na naraščajoče število bolnikov s hudo AKI in AKD ter težave z delovno silo v nefrologiji je pomembno dati prednost bolnikom, ki najbolj potrebujejo nefrološko spremljanje. Tudi znotraj skupine bolnikov z najhujšo AKI je spremljanje neoptimalno. V kohorti bolnikov z AKI po operaciji srca jih je le 66 od 359 prejelo nefrološki nadzor v prvem pooperativnem letu (18 odstotkov), čeprav je 54 odstotkov kohorte prejelo nadomestno ledvično zdravljenje v zgodnjem pooperativnem obdobju.12 Večina te skupine bi bilo v idealnem primeru treba spremljati v multidisciplinarnem okolju, osredotočenem na nefrologijo, kot je posebna klinika po AKI ali AKD, kjer bi lahko nefrolog sodeloval s sorodnimi zdravstvenimi delavci (farmacevti, dietetiki in socialni delavci) in osnovna nega. Vendar pa lahko nadaljnje spremljanje manj hude AKI ali AKD (npr. AKI stopnje 1) poteka prek nefroloških izvajalcev, vključno s primarnimi zdravstvenimi delavci in drugimi zdravstvenimi subspecialisti. Čeprav lahko nekatera območja ali države lahko zagotovijo oskrbo vsem bolnikom z AKD, je na drugih območjih ali državah število preživelih z AKI in AKD morda večje od zmogljivosti nefrološke skupnosti za zagotavljanje oskrbe. Slika 1. Spekter akutne ledvične okvare (AKI), akutne ledvične bolezni (AKD) in kronične ledvične bolezni (CKD) kot taka. Zdravniki za akutno zdravljenje ledvic imajo pomembno vlogo pri dolgotrajni oskrbi bolnikov po AKI in AKD. Nadaljnji ukrepi so lahko namenjeni zagotavljanju popolnega okrevanja na podlagi laboratorijskih preiskav (npr. serumskega kreatinina [SCr] in albuminurije) ali spremljanja posledic AKI, ki so lahko povezane z razvojem kronične ledvične bolezni (npr. hipertenzija, razvoj albuminurije). ).

Značilnosti bolnika

Zdrav bolnik brez spremljajočih bolezni, ki doživi kratko, prehodno in popolnoma reverzibilno epizodo AKI, ne potrebuje nefrološkega spremljanja. Ko se SCr vrne na izhodiščno vrednost ob odpustu, bi bila ocena bolnika po 6–12 mesecih razumna, morda kot del rutinske oskrbe pri izvajalcu primarne zdravstvene oskrbe, vključno s preprostimi ledvičnimi preiskavami krvi in ​​urina. Kadar imajo posamezniki dolgotrajnejše AKI ali AKD, se zdi primerno spremljanje v 3–6 mesecih. Kadar obstaja 3. stopnja AKI ali AKD brez okrevanja, mora spremljanje vključiti specialistične službe ob primernem času (slika 2),8 pogosto v dneh po odpustu. Poleg resnosti AKI ali AKD so sočasne bolezni bolnika odločilen dejavnik za vrsto in intenzivnost spremljanja. Bolniki s pomembnimi komorbidnostmi, zlasti tisti s pomembno kronično ledvično boleznijo, morajo ostati pod skrbnim nefrološkim nadzorom.

To determine which post-AKI and AKD patients were at the highest risk for developing CKD, James and colleagues13 derived (Alberta) and validated (Ontario) a predictive model using data from over 12,500 Canadian admissions. Their risk score is composed of 6 graded components, including patient age, gender, baseline SCr, degree of albuminuria, peak AKI stage, and discharge SCr. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1,3 mg/dl. Čeprav je bil ta rezultat zunanje validiran v prvotni objavi, ga je treba še potrditi v drugih mednarodnih kohortah ali implementirati v širokem obsegu.13

Čeprav rezultati Jamesa in sodelavcev13 dajejo nekaj namigov o tem, kdo potrebuje natančnejše spremljanje zaradi dolgotrajnih zapletov AKI, tisti z nedavnimi akutnimi zapleti, povezanimi z AKI, kot so kislinsko-bazične ali elektrolitske motnje, volumska preobremenitev in nepopolno okrevanje ledvic zahteva tudi natančno spremljanje nefrologa.

Zdi se, da imajo bolniki s hudo AKI boljše rezultate pri specialističnem spremljanju, čeprav se lahko tisti, ki so že bili pod nefrološko oskrbo pred AKI ali AKD, počutijo slabše, kar verjetno odraža zaplete dolgotrajne bolezni ledvic.14 Odsotnost KLB ne pomeni, da spremljanje ni potrebno. Ponovni sprejem po AKI ali AKD je pogost pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo ali okužbo sečil ter pri bolnikih s preobremenitvijo z volumnom ali pljučnim edemom.15,16 Pojavni podatki kažejo, da so bolniki z dokumentirano AKI izpostavljeni povečanemu tveganju za ponovni sprejem zaradi srčnega popuščanja.17 ,18

Čas spremljanja

Ni dokazov o optimalnem času spremljanja po epizodi AKI. Slika 2 prikazuje našo predlagano shemo glede na čas spremljanja. Priporočenega časa ni mogoče obravnavati ločeno, ampak je prilagojen bolnikovim sočasnim boleznim in resnosti AKI ali AKD ter potrebi po spremljanju pri nefroloških ali nefroloških izvajalcih. Ko postaja spremljanje bolj standardizirano, je morda primerno, da sistemi zdravstvenega varstva spremljajo izide AKI in AKD posebej po 90 dneh ali morda po 1 letu, ter da ugotovijo, kdo zagotavlja to oskrbo.

Nastajajoči podatki kažejo, da lahko merjenje razmerja med albuminom in kreatininom v urinu (uACR) 3 mesece po odpustu iz bolnišnice po epizodi AKI omogoči identifikacijo bolnikov z največjim tveganjem za napredovanje bolezni ledvic (opredeljeno kot prepolovitev ocenjene hitrosti glomerulne filtracije [GFR). ] ali razvoj končne ledvične bolezni [ESRD]).19 V multicentrični, prospektivni, opazovalni kohorti 1538 Severnoameričanov je bil uACR po 3 mesecih dragoceno stratifikacijsko orodje zaledvicanapredovanje bolezni, resnost in stadij AKI pa ne. V prihodnosti bo lahko merjenje uACR po AKI povezano s posebnimi protokoliranimi posegi pri bolnikih z visokim tveganjem.19 Prihodnje preiskave bi morale poskušati razločiti vpliv zgodnjega v primerjavi s poznim spremljanjem ter sposobnost drugih biomarkerjev za dolgoročno stratificiranje. rezultati bolnikov.

Potencialne intervencije

Podobno kot čas so nadaljnje preiskave AKI in AKD odvisne od sočasnih bolezni bolnika in resnosti AKI ali AKD. Glede na relativno pomanjkanje na dokazih podprte oskrbe pri tej populaciji je potrebna standardizirana opredelitev ustrezne nadaljnje oskrbe. Nefrologi morajo identificirati bolnike, ki jim spremljanje najbolj koristi. Na podlagi omejenih objavljenih dokazov in trenutnega strokovnega mnenja priporočamo naslednje ključne komponente paketa po AKI in AKD (tabela 1).8 Skladnost s celotnim svežnjem ali posameznimi komponentami se lahko nato skozi čas uporablja kot indikator kakovosti. Paket oskrbe Kidney Function Check, Advocacy, Medications, Pressure, Sick Day Protocols vključuje funkcionalno testiranje ledvic, vključno z oceno GFR in indeksi tubularne in glomerularne disfunkcije (npr. albuminurija, proteinurija). Kontrola krvnega tlaka in pregled zdravil sta najpomembnejša, zlasti pri zdravljenju brez recepta in zdravilih z zelišči. Komunikacija z drugimi zdravstvenimi delavci in pacientom je ključnega pomena, zlasti v zvezi z zdravili, ki jih je morda treba spremljati med epizodami akutne bolezni (npr. zdravila, ki se izločajo predvsem preko ledvic, in nefrotoksična zdravila, nefrotoksična zdravila, ki se izločajo skozi ledvice [KENDS]). Pozorno spremljanje KENDS, pregledovanje zdravil in usklajevanje je bistveni del oskrbe AKI in AKD in bi se moralo izvajati ob prvem odpustu in vseh prihodnjih pregledih v kliniki.20 Čeprav so nefrologi idealno opremljeni za opravljanje pregleda zdravil po AKI in AKD in sprave, to lahko storijo farmacevti. Mnoge od teh komponent ne izhajajo iz multicentričnih študij, ampak vse temeljijo na soglasni oskrbi bolnikov z AKI.6 Spoštovanje takega pristopa bo potencialno zagotovilo optimalne strategije upravljanja in standardizirano oskrbo. Spremljanje adherence in kasnejših kliničnih izidov bo privedlo do razvoja trdnejše baze dokazov za oskrbo teh bolnikov.

Za izboljšanje oskrbe bolnikov z AKD je potrebna sprememba trenutne paradigme vodenja in Tabela 1. Paket zdravstvene oskrbe ledvic po akutni ledvični poškodbi in akutni ledvični bolezni Komponente KAMPS Preverjanje delovanja ledvic Merjenje delovanja ledvic s serumskim kreatininom ali cistatinom C; izmerjena ali ocenjena stopnja glomerularne filtracije Proteinurija ali albuminurija Če so na voljo, upoštevajte biomarkerje, slikanje in druge teste kot izvedljive in indicirane Zagovorništvo Izobraževanje pacientov in negovalcev o akutni ledvični poškodbi in kronični ledvični bolezni Komunikacija z drugimi ponudniki zdravstvene oskrbe (tj. splošni zdravniki, dietetiki, medicinske sestre, farmacevti in socialni delavci) Zdravila Usklajevanje zdravil, pregled in upravljanje: posebej razpravljajte o koristih tveganja zaviralcev angiotenzinske konvertaze in zaviralcev angiotenzinskih receptorjev Pregled KEND in zdravil brez recepta Tlak Zagotovite, da bolnik razume cilje in cilje glede krvnega tlaka Razpravljajte stanje tekočine, idealna teža in vloga diuretikov Protokoli bolniškega dneva Poučiti bolnike o zdravilih, ki jih je treba spremljati med akutnimi boleznimi Razmisliti o protokolih za zadržanje nefrotoksičnih zdravil, ki se izločajo skozi ledvice KD Liu et al.: Kakovost in varnost pri akutni bolezni ledvic PREGLED Kidney International Reports ( 2020) 5, 1634–1642 1637določanje prednosti in prizadevanja za izvajanje. Ustrezna stratifikacija tveganja, pravočasno in zanesljivo farmakološko zdravljenje ter izobraževanje bolnikov, njihovih negovalcev in nefrologov bi lahko bile strategije za optimizacijo oskrbe. Postopek oskrbe po AKI in AKD se začne za bolnišničnega bolnika v času bolnišnične diagnoze AKI, nadaljuje se v skupnosti in mora vključevati vse in vse ponovne sprejeme. Vsaka od teh faz zahteva posebne posege, pri čemer nefrologi vodijo multidisciplinarni proces AKI in AKD.

Za začetek bi se morala oskrba osredotočiti na prehod AKI na kronično ledvično bolezen, zlasti glede na visoko tveganje za poznejšo končno odpoved bolezni in srčno-žilne bolezni. Ker je le manjšina bolnikov s hudo AKI ali AKD (npr. stopnja 2 ali 3 AKI) dejansko deležna posebnega nefrološkega spremljanja, bi moral poudarek na potrebi po ustrezni dolgotrajni nefrološki oskrbi v zgodnjih fazah bolnišničnega zdravljenja omogočiti ustreznejšo ambulantno spremljanje. V retrospektivni kohortni študiji, primerjani z rezultatom nagnjenosti, je bilo spremljanje nefrologije po AKI povezano z nižjo umrljivostjo zaradi vseh vzrokov v primerjavi z nefrološko oskrbo (razmerje tveganja ¼ 0).76, 95-odstotni interval zaupanja, {{12 }}.62–0.93). Vendar pa je treba naravo te koristi nadalje raziskati, morda z randomiziranimi kontroliranimi preskušanji, da bi ugotovili koristi spremljanja pri manj resnih oblikah AKI.14

Trditev 3: Nega po AKI in AKD bi morala temeljiti na dokazih in se razvijati z nastajajočimi podatki

Terciarna preventiva vključuje obvladovanje bolezni, potem ko je že klinično očitna. Akutna ledvična poškodba poveča incidenco de novo kronične ledvične bolezni, 30--dnevni ponovni sprejem po odpustu, dolgotrajno dializo, poškodbo oddaljenih organov in smrt.21–24 Terciarno preprečevanje AKI se mora osredotočiti na vzdrževanje ali izboljšanje kakovosti življenja po AKI za ublažitev dolgotrajnih komorbidnosti ali posledic.25 Vendar, tako kot pri drugih področjih oskrbe po AKI in AKD, ni kliničnih dokazov na visoki ravni, da trenutni načrti nadaljnje oskrbe vplivajo na te rezultate.

Delež laboratorijskih preiskav, povezanih z ledvicami, po odpustu iz bolnišnice je nizek. V Združenih državah leta 2013 so se naknadne meritve kreatinina po epizodi AKI pojavile v 6 mesecih le pri 54 odstotkih preživelih bolnikov.26 Ti podatki so še bolj zaskrbljujoči, če upoštevamo, da ima po AKI ali AKD veliko manj bolnikov kvantitativno proteinurija, obščitnični hormon, meritve hemoglobina in fosforja. Čeprav vsi bolniki z AKI in AKD ne potrebujejo vsake od teh meritev, ti retrospektivni podatki kažejo, da je manjšina primernih bolnikov deležna standardnega nefrološkega spremljanja.27

Več raziskovalcev AKI je predlagalo, da bi lahko bilo prehodno obdobje med AKI in CKD priložnost za poseg. Vendar trenutno nobena dokazana intervencija ne omogoča dolgoročne zaščite ciljnih organov pri bolnikih z AKD. Nastajajoči živalski modeli in omejeni retrospektivni podatki o ljudeh kažejo, da lahko posegi, vključno z izboljšanim nadzorom krvnega tlaka, izogibanjem nefrotoksinom in uvedbo blokatorjev renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema (RAAS) 28, 29 ali antagonistov mineralokortikoidnih receptorjev 30, preprečijo napredovanje bolezni ledvic in njenih zapletov. Vendar pa lahko pri ljudeh po epizodi AKI dajanje učinkovin RAAS poveča tveganje za hiperkalemijo in potrebo po hospitalizaciji na podlagi nefrologije.29

V retrospektivni kohortni študiji odraslih v ZDA so imeli bolniki po AKI 22-odstotno povečanje možnosti za razvoj hipertenzije.31 Vendar pa so povzročitelji RAAS povezani s funkcionalno AKI, zlasti v okolju akutne hipovolemije.6,32,33 Po kakršni koli hospitalizaciji so bolniki v nevarnosti nenamerne prekinitve zdravljenja, zdravila za hipertenzijo pa se pogosto ukinejo med bolnišničnim bivanjem v okolju hipotenzije ali premestitvijo na enoto za intenzivno nego. Kot taka je usklajevanje zdravil bistveni del oskrbe po AKI in AKD. Morebitna odstopanja je treba upoštevati po odpustu iz bolnišnice, da zagotovimo, da izpolnjujejo določene cilje, ki jih priporočajo smernice za hipertenzijo, sladkorno bolezen, lipide in kronično ledvično bolezen.34

Iz populacijske kohortne študije je uporaba statinov povezana z zmanjšanim tveganjem za 1--letno in bolnišnično umrljivost pri bolnikih z dializo, ki potrebuje AKI (AKI-D)35, in z zmanjšano s sepso povezano umrljivostjo pri bolnikih z napredovalim CKD.36 Podatki iz retrospektivne kohorte kažejo, da je pri bolnikih s sladkorno boleznijo z anamnezo AKI-D uporaba zaviralcev dipeptidil peptidaze 4 povezana z zmanjšanim tveganjem za končno odpoved bolezni in umrljivost.37 Končno, klinično neupravičeno prejemanje zdravil, ki so bila posebej vpletena in povezanih s povečanim tveganjem za AKI (npr. zaviralcem protonske črpalke ali nesteroidnim protivnetnim zdravilom) se je treba izogibati.38 ​​Čeprav je na voljo malo prospektivnih podatkov za obveščanje o teh priporočilih, se zdi, da je treba uskladitev zdravil, izogibanje potencialnim nefrotoksinom in ustrezno odmerjanje zdravil pravilni koraki za izboljšanje rezultatov pri bolnikih po epizodi AKI ali AKD.

Trditev 4: Indikatorji kakovosti za AKI-D in AKD-D po odpustu bi morali biti podobni kazalnikom kakovosti med hospitalizacijo in se razlikovati od ukrepov ESRD. Poleg tega morajo obstajati posebni kazalniki kakovosti za ambulantno okolje (npr. skladnost z oceno telesne teže, dostop, poučevanje, dovoljenje, hipotenzija, upoštevati je mogoče paket zdravil)

V nasprotju s populacijo bolnikov s končno ledvično odpovedjo trenutno ni uveljavljenih kazalnikov kakovosti za oskrbo AKI-D.39 Pomembna omejitev je pomanjkanje obsežnih, prospektivnih kliničnih preskušanj, ki bi podprla specifične ukrepe.40 Merila kakovosti končne ledvične bolezni morda ne bo primeren za populacijo AKI, ker bodo bolniki z AKI izpostavljeni večjemu tveganju za zaplete in imajo tudi cilj obnovitev delovanja ledvic. Odločilni dejavniki, ki napovedujejo in spodbujajo okrevanje ledvic po AKI-D, lahko pomagajo izboljšati kakovost oskrbe. Prezgodnja določitev bolnikov z AKI-D kot ESRD je lahko izgubljena priložnost za spodbujanje okrevanja ledvic.41

Ker bolniki z AKI-D prehajajo iz akutnega obdobja v ambulantno okolje, je ključnega pomena, da so prepoznani kot populacija s posebnimi potrebami. To se začne z ustrezno predajo ambulantnemu timu in vključuje izobraževanje ponudnikov in pacientov samih. Na podlagi razpoložljivih retrospektivnih kohortnih podatkov in strokovnega mnenja smo nedavno predlagali ključne elemente (sveženj oskrbe za oceno telesne teže, dostop, poučevanje, odpravo, hipotenzijo in zdravila) (tabela 2) za visokokakovostno oskrbo AKI-D v ambulantnem okolju. .8

Ocena teže

In contrast to the paradigm of dry weight challenges for ESRD patients, AKI-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>13 ml/kg/h) pri bolnikih s končno ledvično odpovedjo so dobro opisani.42 Pri AKI-D lahko IDH poslabša ishemično poškodbo ledvic in zmanjša možnosti za ozdravitev.43 Dve ločeni retrospektivni študiji sta ugotovili, da so višje stopnje ultrafiltracije in pogostejši IDH. povezana z manjšo verjetnostjo okrevanja pri ambulantnih bolnikih z AKI D.43,44 Pri bolnikih z AKI-D je treba vsaj redno (tedensko) ponovno ocenjevati ciljno težo in cilje odstranitve tekočine. Pri bolnikih brez anurične bolezni so lahko diuretiki v pomoč pri omejevanju meddializnega povečanja telesne mase in zmanjšanju hitrosti ultrafiltracije.45 Vloga specifičnih ukrepov za preprečevanje IDH, kot je modeliranje ohlajenega dializata ali natrija, ni bila uradno ocenjena v okolju AKI.

Dostop

Skoraj vsi bolniki z AKI-D bodo imeli centralni venski kateter kot primarni dostop. Poleg tega je treba namestitev arteriovenskega dostopa odložiti (ustrezno) med spremljanjem okrevanja ledvične funkcije.46 Ti bolniki in njihove družine bodo izpostavljeni velikemu tveganju za nalezljive zaplete, zato morajo biti deležni ustrezne oskrbe in izobraževanja o centralnem venskem katetru pred odpustom iz bolnišnice, kar bi moral nadaljevati ambulantno. Čeprav obstajajo omejeni podatki o težavah s centralnim venskim katetrom pri bolnikih z AKI-D, se je mogoče veliko naučiti iz preiskav pri drugih populacijah s centralnimi venskimi katetri. Zagotavljanje teh izobraževalnih komponent je odličen primer pomembnega in enostavnega ukrepa kakovosti za zdravstvene sisteme in dializne ustanove, ki jim je treba slediti.

Poučevanje

Po definiciji je AKI-D potencialno reverzibilno stanje in študije kažejo, da si lahko več kot 40 odstotkov bolnikov z AKI-D, ki so odpuščeni na dializo, opomore do dializne neodvisnosti.44,49,50 Bolnike in njihove negovalce je treba poučiti. za spremljanje okrevanja delovanja ledvic. Številni bolniki z AKI-D pred akutno boleznijo ne bodo imeli koristi od nefrološke oskrbe, zato je treba po potrebi vključiti širšo izobrazbo o zdravju ledvic.14,46 V dializni ustanovi je treba bolnike z AKI-D jasno prepoznati ločeno pri bolnikih z ESRD. Bolniki z AKI, ki potrebujejo dializo, bi morali opraviti redni sestanek o načrtu oskrbe (podobno kot postopek ESRD), ki izraža posameznikovo klinično pot in prilagojena pričakovanja glede okrevanja ledvic.

Očiščenje

Prepričani smo, da morajo dializne ustanove, ki skrbijo za bolnike z AKI-D, imeti ustrezne postopke, ki omogočajo pogostejše testiranje krvi in ​​urina ter ocenjevanje okrevanja ledvic.46 To je mogoče doseči s preiskavo krvi (npr. trend preddializnega SCr) in časovno določenim urinom zbirk in jih je treba izvajati vsaj enkrat tedensko med prehodom na ambulantno zdravljenje.51

Izmeriti je treba tudi dializni očistek in ga uporabiti za usmerjanje predpisovanja. Dokazi iz obsežnega, randomiziranega kontroliranega preskušanja akutne tubularne nekroze kažejo, da se pri bolnikih z AKI-D lahko šteje, da je dostavljena Kt/tv sečnina 1,2 trikrat na teden ustrezen dialitični očistek.52 Vendar imajo lahko bolniki z AKI-D več individualizirane potrebe, kot je višji katabolizem, ki zahteva več dialize za simptomatsko kontrolo uremije. Nasprotno pa lahko bolniki, ki začnejo okrevati delovanje ledvic, prenesejo zmanjševanje dialize na manj kot 3 tedenske odmerke.

hipotenzija

Intradializna hipotenzija je povezana z neželenimi izidi in lahko zmanjša verjetnost okrevanja ledvične funkcije pri bolnikih z AKI-D.43,44 Poudarjanje pomena omejevanja interdialitskega povečanja telesne mase je bistvenega pomena, prav tako kot skrbna prilagoditev antihipertenzivnih zdravil.

Zdravila

Kot pri vsakem prehodu v zdravstvenih ustanovah mora prehod na ambulantno zdravljenje AKI-D spremljati pregled in usklajevanje zdravil.53,54 Postopek pregleda in usklajevanja je treba pogosto ponavljati, zlasti ko se začne delovanje ledvic okrevati, da zagotoviti ustrezno in ustrezno odmerjanje zdravil.20 Bolnike je treba poučiti o morebitnem vplivu ledvične odpovedi in dialize na očistek zdravil, vendar jih je treba tudi poučiti, da se lahko, ko se delovanje ledvic okreva, izboljša očistek zdravil in bo morda potrebno odmerjanje zdravil. povečati ali celo ukiniti. Opraviti je treba tudi poseben pregled običajnih nefrotoksičnih zdravil in KENDS.20

Poleg teh morebitnih ukrepov, ki se osredotočajo na procese oskrbe, bi bilo v idealnem primeru treba spremljati merila rezultatov, kot so stopnje ponovnega sprejema v bolnišnico in stopnje okrevanja pri neodvisnosti od dialize. Vendar trenutno ni vzpostavljenih meril in te stopnje se bodo razlikovale glede na značilnosti bolnika. Glede na pomanjkanje podatkov na tem področju lahko spremljanje teh stopenj pomaga prepoznati trende in potencialne priložnosti za izboljšanje kakovosti.

Cistanche zdravi bolezni ledvic, kliknite tukaj, če želite izvedeti več

Sklepi

Potrebni so kakovostni ukrepi za obravnavo bolnikov z AKI in AKD po indeksni hospitalizaciji, da se standardizira oskrba in izboljšajo rezultati bolnikov. Relativno malo bolnikov je deležnih nadaljnjega laboratorijskega testiranja delovanja ledvic ali oskrbe po AKI in AKD. Tabela 3 ponuja potencialni začetni pregled kakovosti za sistem zdravstvenega varstva, da začne spremljati in izboljševati oskrbo AKI in AKD. Čeprav to orodje ni bilo potrjeno, temelji na omejenih objavljenih podatkih in strokovnem mnenju. Zajema osnovne številke, ki jih bo morala ustanova kratkoročno in dolgoročno spremljati za oskrbo bolnikov z AKI in AKD. Podobno dodatni dodatek A in dodatna slika S1 zagotavljata hipotetični projekt izboljšanja kakovosti v zvezi z oskrbo bolnikov z AKI in AKD.

V prihodnosti bodo rezultati, kot so 30-dnevne stopnje ponovnega sprejema, stopnje okužb, povezanih s katetrom, ter kratkoročna in dolgoročna umrljivost po epizodi AKI ali AKD, lahko meritve kakovosti, o katerih se bo poročalo. Za zdaj bi se morale zdravstvene ustanove zavedati števila bolnikov, ki potrebujejo oskrbo po AKI ali AKD, ter slediti tistim, ki bodo prejeli neko obliko nadaljnjega spremljanja. To osredotočeno nadaljnjo oskrbo lahko zagotovijo nefrološki ali nenefrološki ponudniki in to je lahko pomembna metrika, ki ji je treba slediti. Prihodnje delo in raziskave na področju izboljšanja kakovosti bi se lahko osredotočili na optimalne strategije upravljanja in klinično učinkovitost komponent svežnjev KAMPS in WeightAssessment, Access, Teaching, Clearance, Hypotension in Medications ter potencialni razvoj in validacijo novih svežnjev.

1 Oddelek za nefrologijo, Oddelki za medicino in anestezijo, Univerza v Kaliforniji, San Francisco, Kalifornija, ZDA; 2 Oddelek za intenzivno nego, Oddelki za medicino in anestezijo, Univerza v Kaliforniji, San Francisco, Kalifornija, ZDA;³Oddelek za klinično in eksperimentalno medicino, Fakulteta za zdravje in medicinske vede, Univerza v Surreyu, Royal Surrey County Hospital NHS Foundation Trust, Guildford, Surrey, Združeno kraljestvo;⁴Oddelek za nefrologijo, Oddelek za medicino, Univerza v Michiganu, Ann Arbor, Michigan, ZDA;⁵Oddelek za nefrologijo, Oddelek za interno medicino, Nacionalna tajvanska univerzitetna bolnišnica, Taipei, Tajvan;⁶Center za kritično nefrologijo, Oddelek za intenzivno nego, Univerza v Pittsburghu, Pittsburgh, Pennsylvania, ZDA;⁷Oddelek za nefrologijo, Oddelek za medicino, Univerza v Kaliforniji, Medicinski center San Diego, San Diego, San Diego, Kalifornija, ZDA;⁸Oddelek za medicino (DIMED), Univerza v Padovi, Padova, Italija;⁹Oddelek za nefrologijo, dializo in transplantacijo ter Mednarodni inštitut za raziskave ledvic, bolnišnica San Bortolo, Vicenza, Italija;¹⁰Oddelek za nefrologijo in hipertenzijo, Oddelek za medicino, Klinika Mayo, Rochester, Minnesota, ZDA;¹¹Oddelek za pljučno in intenzivno nego, Oddelek za medicino, Klinika Mayo, Rochester, Minnesota, ZDA;¹²Oddelek za nefrologijo, Zdravstveni sistem Univerze v Virginiji, Charlottesville, Virginija, ZDA;¹³Medicinska fakulteta, Univerza Otto-von-Guericke Magdeburg in Diaverum MVZ, Potsdam, Nemčija; in¹⁴Oddelek za nefrologijo, Oddelek za medicino, Univerza v Chicagu, Chicago, Illinois, ZDA

RAZKRITJE

JLK je svetovalec za Astute Medical, Sphingotec in Baxter ter prejema raziskovalno podporo od NxStage, Astute Medical in Satellite Health Care. KDL je svetovalec za Direct, Quark in Portero; je v svetovalnem odboru za AstraZeneca; je govornik za Baxter in je delničar Amgena. LGF prejema raziskovalno podporo od Baxter, La Jolla Pharmaceuticals in Ortho-Clinical-Diagnostics ter prejema honorarje od Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, Ortho-Clinical Diagnostics, MediBeacon in Fresenius. JAK je svetovalec za Adrenomed, Astute Medical, Baxter, bio Mérieux, Bioporto, Davita, Fresenius, Mallinckrodt, Novartis, NxStage, Potrero, RenalSense in Sphingotech ter prejema nepovratna sredstva od Astute Medical, Baxter, bioMérieux in RenalSense. MH je svetovalec in predavatelj za Abbott, Alere, Baxter, Novartis, Siemens, Roche in FastBiomedical ter prejema nepovratna sredstva od Abbott Diagnostics. RLM je v svetovalnem odboru za Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt in Indalo Therapeutics in je prejel raziskovalna sredstva od Fresenius, Fresenius-Kabi, Grifols in Relypsa. MHR poroča o honorarjih American Society of Nephrology in Baxter ter sodeluje v odborih za spremljanje varnosti podatkov za Retrophin in Reata Pharmaceuticals. Vsi drugi avtorji so izjavili, da nimajo konkurenčnih interesov.

REFERENCE

1. Chertow GM, Burdick E, Honor M, et al. Akutna ledvična poškodba, umrljivost, dolžina bivanja in stroški pri hospitaliziranih bolnikih. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 3365–3370.

2. Hobson C, Ozrazgat-Baslanti T, Kuxhausen A, et al. Stroški in umrljivost, povezana s pooperativno akutno poškodbo ledvic. Ann Surg. 2015; 261: 1207–1214.

3. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Preprečevanje AKI, povezane z operacijo srca, z izvajanjem smernic KDIGO pri bolnikih z visokim tveganjem, identificiranih z biomarkerji: randomizirano kontrolirano preskušanje PrevAKI. Intenzivna nega Med. 2017; 43: 1551–1561.

4. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Biomarkersko vodena intervencija za preprečevanje akutne poškodbe ledvic po večji operaciji: prospektivna randomizirana študija BigpAK. Ann Surg. 2018; 267: 1013–1020.

5. Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Program posredovanja na organizacijski ravni za AKI: pragmatično stopničasto randomizirano preskušanje klinastega grozda. J Am Soc Nephrol. 2019; 30: 505–515.

6. Bolezni ledvic: Delovna skupina za izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO) za akutno poškodbo ledvic. Smernice klinične prakse KDIGO za akutno poškodbo ledvic. Kidney Int. 2012;(dodatek):1–138.

7. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al. Akutna ledvična bolezen in okrevanje ledvic: soglasno poročilo delovne skupine Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16. Nat Rev Nephrol. 2017; 13: 241–257.

8. Kashani K, Rosner MH, Haase M, et al. Cilji izboljšanja kakovosti pri akutni ledvični poškodbi. Clin J Am Soc Nephrol. 2019; 14: 941–953.

9. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. Delovanje ledvic po odpustu je povezano s kasnejšim desetletnim tveganjem za napredovanje ledvic pri preživelih po akutni ledvični poškodbi. Kidney Int. 2017; 92: 440–452.

10. Siew ED, Peterson JF, Eden SK, et al. Delež ambulantnih nefroloških napotitev po akutni poškodbi ledvic. J Am Soc Nephrol. 2012; 23: 305–312.

11. Karsanji DJ, Pannu N, Manns BJ, et al. Neskladje med mnenji nefrologov in sodobnimi praksami spremljanja skupnosti po hospitalizaciji AKI. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12: 1753–1761.

12. Mishra PK, Luckraz H, Nandi J, et al. Dolgoročna kakovost življenja po akutni poškodbi ledvic pri bolnikih s srčno operacijo. Ann Card Anaesth. 2018; 21: 41–45.

13. James MT, Pannu N, Hemmelgarn BR, et al. Izpeljava in zunanja validacija napovednih modelov za napredovalo kronično ledvično bolezen po akutni poškodbi ledvic. JAMA. 2017; 318: 1787–1797.

14. Harel Z, Wald R, Bargman JM, et al. Spremljanje nefrologa izboljša umrljivost zaradi vseh vzrokov preživelih s hudo akutno poškodbo ledvic. Kidney Int. 2013; 83: 901–908.

15. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. Akutna ledvična poškodba kot neodvisen dejavnik tveganja za nenačrtovan 90-dnevni ponovni sprejem v bolnišnico. BMC Nefrol. 2017; 18: 9.

16. Silver SA, Harel Z, McArthur E, et al. 30--dnevni ponovni sprejemi po hospitalizaciji zaradi akutne poškodbe ledvic. Am J Med. 2017;130, 163.e164–172.e164.

17. Lee BJ, Hsu CY, Parikh RV, et al. Neokrevanje po dializi - zahteva akutno poškodbo ledvic in kratkoročno umrljivost ter srčno-žilno tveganje: kohortna študija. BMC Nefrol. 2018; 19: 134.

18. Bansal N, Matheny ME, Greevy RA Jr, et al. Akutna poškodba ledvic in tveganje za srčno popuščanje pri ameriških veteranih. Am J Kidney Dis. 2018; 71: 236–245.

19. Hsu CY, Chinchilli VM, Coca S, et al. Proteinurija po akutni poškodbi ledvic in posledično napredovanje bolezni ledvic: študija ocene, serijske ocene in kasnejših posledic pri akutni poškodbi ledvic (ASSESS-AKI). JAMA Intern Med. 2020; 180: 402–410. Ostermann M, Chawla LS, Forni LG, et al. Zdravljenje z zdravili pri akutni ledvični bolezni – poročilo o akutni bolezni