Kronična bolezen ledvic povezana z okužbo SARS-CoV- 2: Poročilo o primeru
Mar 19, 2022
OzadjeOd decembra 2019 je pandema COVID-19 postala pomembno javno zdravje po vsem svetu in vir znatnih stroškov zdravstvenega varstva[1]. Hud akutni respiratorni sindrom, povezan z Coronavirus-2 (SARS CoV-2)spada v podgen Sarbecovirus skupaj s hudim akutnimrespiratornim sindromom, povezanim s Koronavirusom-1 (SARS-CoV-1)[2]. SARS-CoV-2 pos-ses-ses velik spekter virulence, Razlikuje se od asimptomatske infekcije do teški akutni respiratorni sindrom(SARS) i multi-organski neuspeh povezan sa citokinskim olujom, sa možnim Kawasakijevim sindromima i autoimunim manifestacijama, povezanim sa hipersekrecijo interleukina 6 (IL-6)[3, 4]. Serija primerov obdukcije je pokazala več vrst lezije, povezanih z okužbo SARS-CoV-2, zlasti alveolarnimi poškodbami z virusno replikacijo v pnevmocitih, pa tudi virusno replikacijo vLedvicepodocita in proksimalne cevne vključenosti [5,6]. Akutnapoškodba ledvic je bila povezana tudi s hudo okužbo COVID-19 in povečano umrljivost v bolnišnici [7]. SARS-CoV-2 uporablja predvsem encim za pretvorbo angiotenzina (ACE2) kot vstopno točko v okužene celice pred primingom beljakovin s transmembransko proteaznim serinom 2(TMPRSS2)[8]. Antigenski polimorfizmi krvne skupine lahko modulirajo tudi vezavo in okužbo virusov, saj so posamezniki s krvnimi skupinami A in B potencialno bolj dovzetni za okužbe sars-CoV-2 [9, 10]. Epidemiološke študije so nedavno pokazale povezavo med sars-CoV-2 hudimiLedvicmotnje delovanja in pojav kroničnih komorbidnosti [ll]. Tukaj prikazujemo pojav SARS- a. Kronično replikacijo COV-2 vledvicakomorbidnega bolnika, kar vodi v dolgotrajno kroničnobolezni ledvic(CKD).
Ključne besede:COVID-19, SARS-CoV-2, Kronično virusno replikacijo, Kronična bolezen ledvic, Imunokompromizirano, delovanje ledvic, ledvice
CISTANCHE BO IZBOLJŠAL LEDVIČNO/LEDVIČNO BOLEZEN
Predstavitev primeraAprila 2020 je bil 69-letni moški s krvno skupino A sprejet v Splošno bolnišnico William-Morey (Chalon-sur-Saone, Francija), s kratko sapo, vročino in utrujenostjo. Njegova osebna anamneza je vključevala indolentni limfom obrobnega območja vranice (SMZL) matutejevega rezultata 2 (splenomegalija, CD5 negativnost in pozitivnost CD23), diagnosticiran po idiopatski pljučni emboliji decembra 2019, brez predhodne zgodovine pljučne bolezni[12]. Bolnika so sprva zdravili z apiksabanom zaradi pljučne embolije. Na urgenci je prsni CT-sken pokazal dvostranske pljučne infiltrate iz talnega stekla, ki kažejo na okužbo SARS-CoV-2, kar je bilo kasneje potrjeno z nazofaringealno preiskavo RT-qPCR testa. Krvni testi so pokazali zvišano koncentracijo C-reaktivnih beljakovin v krvi (25 mg/ml) in feritina (514 ng/dl), povezanih z globoko limfopenijo (0,03 G/L), vendar običajnimi koncentracijami elektrolita, sečnine in kreatinina. Bolnika so skrbno spremljali in njegovo stanje se je hitro izboljšalo z ustrezno hidracijo in prezračevanjem. En teden kasneje so bolnika doma odpustili s rutinskimi smernicami po okužbi s SARS-CoV-2, vključno s počitkom doma, higieno rok, izogibanjem stiku z okolico, vzemite paracetamol in ustrezno hidracijo v primeru simptomov. V naslednjih tednih je bolnik pri nujah in kronični razveljavujoči utrujenosti doma trpel zaradi dispneje, kar je kasneje potrdil njegov družinski zdravnik. Serologije za SARS-CoV-2, opravljene junija 2020, so bile negativne.
CISTANCHE BO IZBOLJŠAL LEDVIČNO/LEDVIČNO BOLEČINO
Avgusta 2020 je bil bolnik ponovno sprejet v bolnišnico zaradi intenzivne izčrpanosti in znatnega hujšanja (6kg) v 2 tednih pred sprejemom, povezano z blago vročino, zasoplostjo in dnevno potenje. Laboratorijski testi so pokazali mikrocitsko anemijo (10,5 g/dl), blago hipogamaglobulinemijo, povezano s trdovratno limfopenijo (0,6 G/L) in spremenjenodelovanje ledvickreatinina v serumu (167 μmol/D in ravni sečnine (13,7 mmol/l). Ocenjena hitrost glomerularne filtracije (cGFR) je bila 35 ml/min/1,73m" z uporabo formule CKD-EPI. Analiza urina je pokazala blago proteinurijo pri 0,09 g/24 h.
Aledvicabila nato opravljena biopsija za raziskovanje kroničnebolezni ledvicin poslan na oddelek za patologijo Univerzitetne bolnišnice Dion (Bourgogne, Francija)v nadaljnjo preiskavo. Analizaledvicabiopsijo v skladu s predhodno določenimi merili [13]. Histopatologija je pokazala 9 normalnih glomerulijev in 2 zastarela glomerulija s fibrozo I. stopnje in cevasto atrofijo I. stopnje s fokalnim intersticijskim vnetjem, Fokalno nagibanje epitelnih celic proksimalnih konvolucijskih tubula, i odliva intratubulnih celica, kar je nagovestilo reverzibilno in žarišno tubularno nekrozo (sl. 1A in B). Periodično obojovanje kisline Schiff (PAS)je razkrilo deskvamacijo obrobe krtače proksimalnih konvolvičnih tubulov (slika 1B). Impregnacija srebra (Marinozzi) je pokazala sicer normalne glomerularne kletne membrane. Rdeče barvanje konga in neposredna imunofluorescenca za IgA, IgM, IgG, albumin, fibrinogen, C3, C4c, C1q, kappa in lambda svetlobne verige so bile vse negativne.
V okviru cevnih lezije pri bolniku, ki ima simptom poslabšanje, po možnosti povezane z okužbo SARS-CoV-2, je bila možnost neposredne cevne poškodbe zaradi replikacije SARS-CoV-2 raziskana z imunohistološko analizo SARS-CoV-2 na biopsiji diapozitivov po opisanih protokolih (Dodatni podatki). Dvojno fluorescentno oblivanje je razkrilo citoplazmično so-lokalizacijo jekleoproteina SARS-CoV-2 in proteaze-3C v proksimalnih konvolvičnih tubulih in podocitih, kar dokazuje vezavo in replikacijo virusa (sl. 1C-J). Imunohistokemija je pokazala izraz ACE2 v citoplazmi epitelnih celic, ki mejijo na proksimalne konvolutirane tubule (sl. 1K), antigen u kapilarnim zidovima i distalnim konvolutiranim tubulama (sl.1L), te Le* i skaly-Le*(CD15s) u proksimalnih konvolutiranih tubula i podocita (sl.1M i N).
Bolnik je od decembra 2019 do aprila 2020 prejel učinkovito in popolno antikoagulacijo z apiksabanom. Bolnik je v bolnišnici ostal en teden, z intravensko tekočino in skrbno spremljanje, dokler nidelovanje ledvicdovolj izboljšana, da se pošlje domov z ustrezno simptomatsko nego. Trenutno se bolnik še naprej pritožuje nad trdovratno dispnejo na nasilne in kronične utrujenosti, po možnosti zaradi poslabšanja SMZL ali trajne okužbe s SARS-CoV-2. Bolnika so kasneje ponovno vključili v hematološki oddelek za začetek kemoterapije, vključno s ciklofosfamidom, hidroksidaunorubicinom, Oncovinom in Prednizonom (CHOP), brez dajanja rituksimaba zaradi kroničnihbolezni ledvicpovzroči prejšnja okužba SARS-CoV-2. Testiranje SARS CoV-2 z uporabo serologij in nazofaringealnih oblivov je bilo januarja 2021 negativno.Pred začetno epizodo okužbe so ravni kreatinina v krvi ocenili na 95 μmol/l (eGFR so sprva merili na 72 ml/min/1,73m2 ). Ravni kreatinina v krvi so se aprila 2020 zvišale na 130 μmol/l (eGFR: 50 ml/min/ 1,73m2 ) do 230 μmol/l avgusta 2020 (eGFR: 26 ml/ min/1,73m2 ). Po tem jedelovanje ledvicvrednosti kreatinina v krvi od 120 do 180 μmol/l (eGFR od 35 do 55 ml/min/1,73m2) (slika 2). Opomba: nobenih meritevdelovanje ledvicaprila 2020 in avgusta 2020.
CISTANCHE BO IZBOLJŠAL DELOVANJE LEDVIC/LEDVIC
Razprava in sklepi Na podlagi vzorcev tkiva obdukcije je bila predlagana sposobnost SARSCoV2 za privez, repliciranje in povzročitev celičnih poškodb v podocitih in proksimalnih konvolvičnih tubulih, kjer je ACE2 zelo izražena [5, 6]. Nedavni podatki so opisali mehanizme replikacije SARS-CoV-2 inpoškodbe ledvicimunosti in koagulacijske poti [14, 15]. SaRS-CoV-2 vezava na ACE2 dejansko povzroči poslabšanje limfocita CD4+ in CD8+, kot je bilo videti v našem primeru, poleg komorbidnosti SMZL pri tem bolniku, ki bi lahko imela poslabšanje limfocita [16]. Poleg tega bi lahko povišana raven feritina in anemija odražala kronično vnetje, povezano z okužbo SARS-CoV-2, in se lahko uporabljala kot označevalec trajne okužbe [17, 18]. Izraz antigenov histokrvne skupine (HBGA) v nefronih lahko prispeva tudi k vezavi SARSCoV-2, saj sta Lex in CD15 zelo izražena v proksimalnih konvolvnih tubulih [19]. Študije in vitro so pokazale visoko afinnost glikoproteina SARS-CoV-2 do CD15 in drugih sialilnih molekul z afinijo različnih ligandov, kot je opisano v
mers-cov in SARS-CoV-1 [20]. Poleg tega vloga krvne skupine A antigena v občutljivosti SARS-CoV-2 v našem primeru ni bila poudarjeno, saj njegova identifikacija v kapilarnih stenah in distalnih konvolvičnih tubulih ni bila povezana z vezavo in replikacijo SARS-CoV-2 [10,19,21].
Potrebne bodo nadaljnje študije, da bi razumeli mehanizme, na katerih seolajšujejo delovanje ledvicpovezane z vezavo in replikacijo SARS-CoV-2 v ledvičnih celicah. Kemp et al. nedavno de-scribed možnost SARS-CoV-2, da kronično okuži 70-letnega bolnika, ki trpi za limfomom B-celice, in replicirati v organih z možnimi de novo mutacijami špiške beljakovine na različnih mestih replikacije [22]. V zvezi z pojavomokvara ledvicpovezanih z okužbami SARS-CoV-2, je velika incidenca akutnihpoškodba ledvic(AKI) in akutna tubularna nekroza z replikacijo SARS-CoV-2 v proksimalnih konvolviranih tubulih v hudih in smrtonosnih oblikah okužb SARS-CoV-2 je bila predhodno dokumentirani v literaturi [23]. Dejanske znanstvene podatkovne točke proti CKD kot pomembnem dejavniku tveganja hude in dolgotrajne okužbe s SARS-CoV-2 [11, 24, 25]. Po našem vedenju podatki o mehanizmih, ki temeljijo na pojavu CKD po okužbi s SARS-CoV-2, ostajajo malo. Sedanje smernice so zaskrbljene zaradi ustreznega nadzoradelovanje ledvicpri bolnikih, ki so imeli okužbo s SARS-CoV-2, kar kaže na bolnike s simptomi poslabšanja kronične ledvične bolezni ali težke proteinurije ter redne analize krvi in urina [26,27]. Pomembnost histo-logičnega presejalnega pregleda pri bolnikih z CKD po okužbi s SARS-CoV-2 ostaja pomembna točka za razpravo pri komorbidnih bolnikih, ki okrevajo po okužbi SARS-CoV-2. Dokler se cepljenje po vsem svetu ne razvije v celoti, bodo za zagotovitev ustrezne oskrbe in zdravljenja komorbidnih bolnikov, ki imajo kronično kroničnobolezni ledvicpo okužbi s SARS-CoV-2.
