Ukrepi kronične ledvične bolezni za napovedovanje srčno-žilnega tveganja
Mar 15, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-pošta:audrey.hu@wecistanche.com
Yejin Mok1, Shoshana H. Ballew1, Kunihiro Matsushita *
Oddelek za epidemiologijo, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Center za preventivo, epidemiologijo in klinične raziskave Welch, ZDA
POVZETEK
Kronična ledvična bolezen(CKD) prizadene 15–20 odstotkov odraslih po vsem svetu in povzroča različne zaplete, med katerimi je eden najpomembnejšihbolezni srca in ožilja(KVB). CKD je bila povezana s številnimi podtipi KVB, zlasti s hudimi, kot je srčno popuščanje, neodvisno od morebitnih zmede, kot sta sladkorna bolezen in hipertenzija. V glavnih kliničnih smernicah ni soglasja o tem, kako vključiti dve ključni meri KLB (hitrost glomerularne filtracije in albuminurija) za napovedovanje tveganja za KVB. To je ključna zamujena priložnost za ustrezno izboljšanje napovedanega tveganja in personalizacijo preventivnih terapij glede na status KLB, zlasti ker so ti ukrepi pogosto že ovrednoteni v klinični oskrbi. V tem pregledu nudimo pregled definicije in stadija kronične ledvične bolezni, podvrst KVB, ki so najbolj povezane s kronično ledvično boleznijo (kronična ledvična bolezen), glavni patofiziološki mehanizmi in trenutno stanje kronične ledvične bolezni kot napovedovalca KVB v glavnih kliničnih smernicah. Predstavili bomo nov koncept "CKD Add-on", ki omogoča vgradnjo CKD (kronična ledvična bolezen)ukrepi v obstoječih modelih napovedovanja tveganja in posledice upoštevanja KLB pri obvladovanju tveganja KVB.
Ključne besede:Kronična ledvična bolezen, Bolezni srca in ožilja, Napoved tveganja
Korist cistanche: Zdravljenje kardiovaskularnih in cerebrovaskularnih bolezni
1. Uvod
Kronična ledvična bolezen(CKD) prizadene 15–20 odstotkov odraslih v številnih državah po svetu in povzroča različne zaplete [1]. Posledično je študija o globalnem bremenu bolezni iz leta 2019 KLB uvrstila na 12. vodilni dejavnik tveganja, ki vpliva na leta življenja, prilagojena invalidnosti [2].Bolezni srca in ožilja(KVB) velja za enega najpomembnejših zapletov kronične ledvične bolezni (kronična ledvična bolezen), kot tudi glavni vzrok smrti pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Opozoriti je treba, da je kronična ledvična bolezen povezana s številnimi podtipi KVB, zlasti s hudimi, kot je srčno popuščanje, neodvisno od morebitnih zmede, kot sta sladkorna bolezen in hipertenzija.
Kljub številnim dokazom, ki dokazujejo prekomerno tveganje za KVB pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, v glavnih kliničnih smernicah ni soglasja o tem, kako vključiti KLB v napovedovanje tveganja KVB. To lahko povzroči nedosledno prakso med ponudniki zdravstvenih storitev in neoptimalno obvladovanje tveganja za KVB pri osebah s kronično ledvično boleznijo. Pomembno je, da se za razliko od nekaterih novih biomarkerjev meritve CKD (npr. serumski kreatinin) pogosto ocenjujejo v klinični praksi. Tako je to ključna zamujena priložnost za ustrezno izboljšanje napovedanega tveganja z lahko dostopnimi informacijami in personalizacijo preventivnih terapij glede na status KLB.
V tem pregledu ponujamo pregled podtipov KVB, ki so bili povezani s kronično ledvično boleznijo (kronična ledvična bolezen), glavni patofiziološki mehanizmi in trenutna situacija v zvezi s kronično ledvično boleznijo kot napovedovalcem KVB v glavnih kliničnih smernicah. Nato bomo predstavili nov koncept »dodatka za kronično ledvično bolezen«, ki omogoča vključitev kronične ledvične bolezni v obstoječe modele napovedovanja tveganja, in zaključili s posledicami upoštevanja kronične ledvične bolezni pri obvladovanju tveganja KVB.
Cistanche lahko zdravi kronično ledvično bolezen
2. Opredelitev in stopnja KLB
Sedanje smernice opredeljujejo kronično ledvično ledvično bolezen kot nepravilnost, odkrito s patologijo, slikanjem ali oceno preiskav krvi in urina. Hitrost glomerularne filtracije (GFR) in albuminurija sta pogosto dve ključni komponenti za opredelitev in stopnjo kronične ledvične bolezni. Smernice KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) dejansko razvrščajo kronično ledvično bolezen (kronična ledvična bolezen)glede na raven GFR (stopnja G1- G5) in raven albuminurije (stopnja A1-A3) (slika 1) [3]. Ta razvrstitev temelji na stopnjevanem povečanju tveganja v vsaki od teh kategorij za glavne izide, kot sta umrljivost zaradi vseh vzrokov in srčno-žilna umrljivost ter odpoved ledvic [4]. Povezave nižje GFR in višje albuminurije z neželenimi izidi so bile večinoma skladne med starostnimi skupinami, raso, spolom ter prisotnostjo hipertenzije in sladkorne bolezni [5–9]. Neposredno merjenje GFR je okorno, zato klinični izvajalci ali raziskovalci običajno uporabljajo ocenjeno GFR (eGFR), izračunano iz seruma
koncentracija označevalca ledvične filtracije. Sedanje smernice KDIGO [3] priporočajo serumski kreatinin kot primarni marker filtracije; vendar lahko na ta marker vplivajo neledvične determinante, kot je mišična masa, kar vzbuja skrb glede napačne klasifikacije pri starejših ali slabotnih posameznikih [10]. Nedavno je prišlo tudi do polemike glede vključitve rase v trenutne enačbe za eGFR s serumskim kreatininom [11–13]. V tem kontekstu na drugi glavni marker filtracije, cistatin C, ne vpliva mišična masa (ampak druge determinante, ki niso povezane z ledvicami, kot je vnetje [14,15]), in njegova enačba za GFR ne vključuje izraza za raso, potencialno pospeševanje uporabe kot označevalca filtracije v klinični praksi in raziskavah. Pomembno je, da je bila eGFR, ki temelji na cistatinu C v primerjavi s serumskim kreatininom, močneje povezana z neželenimi izidi [16,17].
Slika 1. Smernice klinične prakse KDIGO iz leta 2012 za vrednotenje in vodenjeKronična ledvična bolezen, Stopnje in napoved kronične ledvične bolezni (kronična ledvična bolezen). Zelena: nizko tveganje (če ni drugih označevalcev bolezni ledvic, ni KLB); rumena: zmerno povečano tveganje; oranžna: visoko tveganje; rdeča: zelo veliko tveganje. Prirejeno iz delovne skupine za kronično ledvično bolezen (Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)) [124].
Razmerje med albuminom in kreatininom v urinu (ACR) je vodilno prednostno merilo za albuminurijo [3]. Albumin je najpogostejša vrsta beljakovin v urinu in označevalec okvare ledvic. ACR je mogoče izmeriti iz točkovnih vzorcev urina namesto 24--urnega odvzema urina, povišane ravni pa so močan napovedovalec srčno-žilnih izidov, tudi če so še vedno v normalnem območju [18,19]. Vendar se ACR ne meri tako redno zaradi omejitev glede stroškov ali razlik v vzorcih prakse, zato se lahko beljakovine v urinu namesto tega ocenijo z uporabo razmerja celotne beljakovine v urinu beljakovine proti kreatininu (PCR) ali z uporabo polkvantitativne urinske merilne paličice za beljakovine. Ti drugi ukrepi morda niso tako standardizirani ali občutljivi kot ACR [20], vendar smernica dovoljuje zamenjavo s temi ukrepi, če ACR ni na voljo [3]. Priročno je bilo nedavno izdano orodje za pretvorbo PCR in beljakovin na urinskih merilnih paličicah v ACR [21].
3. KLB kot dejavnik tveganja KVB: epidemiološki pogledi
Kot je izraženo z izrazom "kardiorenalni sindrom", je že dolgo znana tesna povezava med ledvicami in srcem. Vendar vpliv KLB na srčno-žilni sistem daleč presega srčne bolezni. Številni izidi KVB so dejansko povezani s kronično ledvično boleznijo (kronična ledvična bolezen): koronarna srčna bolezen, srčno popuščanje, atrijska fibrilacija, nenadna srčna smrt, možganska kap, anevrizma trebušne aorte, periferna arterijska bolezen in venska tromboza (slika 2) [1,18,19,22–27]. Ta večplastni vpliv KLB verjetno odraža številne patofiziološke poti, ki jih izzove KLB, kot je povzeto v naslednjem razdelku.
Ker nobena študija ni raziskala vseh teh izidov KVB pri eni populaciji z uporabo istega analitičnega pristopa, ni enostavno primerjati moči povezav s KLB. Vendar pa je serija metaanaliznih študij na ravni posameznih udeležencev konzorcija za prognozo CKD (CKD-PC) osvetlila to vprašanje. CKD-PC je na primer primerjal povezave s kronično ledvično boleznijo (kronična ledvična bolezen)z nekaj izidi srčno-žilnih bolezni in ugotovili, da je bila povezava KLB močnejša s srčnim popuščanjem in srčno-žilno smrtnostjo kot koronarna srčna bolezen in možganska kap (slika 3) [18]. CKD-PC je razširil analizo na periferno arterijsko bolezen in opazil, da je albuminurija še posebej močno povezana s tveganjem za amputacijo spodnjih okončin (slika 3) [19]. Tako je kronična ledvična bolezen pokazala posebno močno povezavo s hudimi vrstami kardiovaskularnih izidov.
4. Mehanizmi za povečano tveganje KVB pri KLB
Čeprav patofiziološke poti, ki povezujejo CKD (kronična ledvična bolezen)tveganja za srčno-žilne bolezni niso popolnoma razumljeni, igra vlogo več mehanizmov, kot so skupni dejavniki tveganja med kronično ledvično boleznijo in srčno-žilnimi boleznimi, preobremenitev z volumnom, motnja metabolizma kostnih mineralov, uremični toksini, anemija, vnetje in oksidativni stres. Ključni mehanizmi se lahko razlikujejo glede na CKD (kronična ledvična bolezen)stopnjah (npr. skupni dejavniki tveganja igrajo pomembno vlogo pri blažjih fazah in uremični toksini pri hujših fazah). Obstaja več prejšnjih preglednih člankov, ki zagotavljajo poglobljeno razpravo o teh patofizioloških poteh [28, 29], zato tukaj ponujamo povzetek na visoki ravni.
Slika 2. Vpliv kronične ledvične bolezni na srčno-žilni sistem. KLB je povezana s številnimi izidi KVB, kot so koronarna bolezen srca, srčno popuščanje, atrijska fibrilacija, nenadna srčna smrt, možganska kap, anevrizma trebušne aorte, bolezen perifernih arterij in venska tromboza.
Slika 3. Prilagojena razmerja tveganja in 95-odstotni IZ (zasenčena območja) koronarne srčne bolezni (A in B), možganske kapi (C in D), srčnega popuščanja (E in F), srčno-žilne umrljivosti (G in H) in periferne arterijska bolezen (PAD), opredeljena z amputacijo noge (I in J) glede na eGFR (levi stolpec) in ACR (desni stolpec). Referenčna vrednost je eGFR 95 ml/min/1,73 m2 in ACR 5 mg/g (diamant). Pike predstavljajo statistično značilnost (p < 0,05).="" *prilagoditve="" so="" bile="" glede="" na="" starost,="" spol,="" raso/etnično="" pripadnost,="" kajenje,="" sistolični="" krvni="" tlak,="" antihipertenzivna="" zdravila,="" sladkorno="" bolezen,="" koncentracije="" celotnega="" holesterola="" in="" holesterola="" lipoproteinov="" visoke="" gostote="" ter="" albuminurijo="" (acr="" ali="" merilna="" paličica)="" ali="" egfr,="" kot="" je="" ustrezno.="" prirejeno="" po="" matsushita="" et="" al.="" [18,="">
4.1. Skupni dejavniki tveganja med CKD in KVB
Glavni skupni dejavniki tveganja med CKD (kronična ledvična bolezen)in KVB vključujejo sladkorno bolezen in hipertenzijo. Sladkorna bolezen je glavni vzrok KLB in dialize v mnogih državah [30] in znatno poveča tveganje za različne podtipe KVB, kot so miokardni infarkt, možganska kap in srčno popuščanje [31]. Hipertenzija je še en pomemben vzrok kronične ledvične bolezni in glavni vzrok srčno-žilnih bolezni, zlasti možganske kapi [32,33]. Z nekoliko drugačnega zornega kota lahko kronična ledvična bolezen povzroči lipidne motnje, kot sta znižan holesterol lipoproteinov visoke gostote in povišan oksidirani holesterol lipoproteinov nizke gostote, kar poveča tveganje za KVB [34].
4.2. Preobremenitev volumna/tlaka
Disfunkcija ledvic, običajno v napredovalih fazah, povzroči volumsko preobremenitev [35], ki lahko povzroči nenormalnosti srčnih struktur in funkcij [36,37]. Volumska preobremenitev je posledica čezmerne obremenitve z natrijem zaradi zmanjšane glomerulne filtracije. Hipertenzija pri KLB (kronična ledvična bolezen)je pogosto posledica disregulacije natrija in sprememb v aktivnosti sistema renin-angiotenzin-aldosteron ter lahko povzroči preobremenitev srca s tlakom in s tem hipertrofijo levega prekata [38–40]. Dejansko je velika študija v skupnosti pokazala povečano maso levega prekata, tesno povezano z nižjo eGFR in višjim ACR [37]. Ta študija je odkrila tudi povezavo med kronično ledvično boleznijo in dilatacijo levega prekata ter diastolično disfunkcijo, kar bi lahko delno pojasnilo, zakaj imajo bolniki s kronično ledvično boleznijo visoko tveganje za srčno popuščanje [37,41,42].
4.3. Kostno-mineralni metabolizem
Razmerje med CKD (kronična ledvična bolezen)in motnje metabolizma kostnih mineralov je dobro znana. Nenormalnost ravni kalcija in fosforja v krvi lahko opazimo pri napredovali KLB [43], ti elektroliti pa lahko pospešijo vaskularno kalcifikacijo [44, 45] in povečajo tveganje za KVB pri bolnikih s KLB [46]. Povišan fosfor neposredno vpliva na celice gladkih mišic žil in povzroča kalcifikacijo žil [47]. Na splošno koncentracije kalcija in fosforja strogo uravnavajo hormoni, kot so obščitnični hormon, vitamin D in rastni faktor fibroblastov 23. Vendar lahko nekateri od teh hormonov povečajo tveganje za KVB [48–50]. Na primer, več študij je pokazalo, da ravni fibroblastnega rastnega faktorja 23 spodbujajo rast kardiomiocitov z vezavo na receptorje fibroblastnega rastnega faktorja [51], kar lahko povzroči hipertrofijo levega prekata [51,52], pomemben predhodnik srčnega popuščanja.
Cistanche za simptome bolezni ledvic
4.4. Diskalemija
Nenormalnost kalija je pogosto stanje pri CKD (kronična ledvična bolezen)[53]. Razširjenost hipokalemije (manj kot ali enaka 4 mEq/l) in hiperkaliemije (več kot ali enaka 5 mEq/l) je podobna pri kronični ledvični bolezni (12 odstotkov –18 odstotkov), vendar huda hiperkalemija (večja ali enaka 5,5 mEq/L) je pogostejša kot huda hipokaliemija (manj kot ali enako 3,5 mEq/L) (3 odstotki –8 odstotkov v primerjavi z 1 odstotkom –3 odstotki) [54]. Disleksija se pojavi zaradi sočasnih bolezni in uporabe zdravil, ki so običajno povezana s kronično ledvično boleznijo. Sladkorna bolezen, srčno popuščanje in zaviralci sistema renin-angiotenzin-aldosteron povečajo tveganje za hiperkalemijo, medtem ko uporaba nekaterih diuretikov poveča tveganje za hipokalemijo [54,55]. Zmanjšano izločanje kalija v urinu pri kronični ledvični bolezni prav tako prispeva k hiperkalemiji [56]. Tako hipo- kot hiperkaliemija sta povezani s tveganjem za aritmije, kar bi lahko delno pojasnilo, zakaj imajo bolniki s kronično ledvično boleznijo visoko tveganje za nenadno srčno smrt [57, 58].
4.5. Uremični toksini
Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo se lahko kopiči več topljencev (kronična ledvična bolezen)zaradi njihovega zmanjšanega očistka skozi ledvice. Med uremičnimi retencijskimi raztopinami sta pozornost pritegnila indoksil sulfat in p-krezil sulfat [59]. Obe uremični raztopini nastaneta v procesu fermentacije beljakovin s strani mikrobiote v črevesju in dokazano povzročata endotelijsko disfunkcijo [60]. Poleg tega se domneva, da oba uremična toksina inducirata žilno togost in vaskularno kalcifikacijo pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo [61, 62]. Poleg tega je nekaj opazovalnih študij pokazalo njihovo neodvisno povezanost s kardiovaskularnimi dogodki pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo [63,64]. Poleg tega asimetrični dimetilarginin, uremični toksin, ki nastane pri endogeni presnovi, spodbuja endotelijsko disfunkcijo z zaviranjem proizvodnje dušikovega oksida [65]. V opazovalnih študijah je bila visoka raven asimetričnega dimetilarginina neodvisno povezana s srčno-žilnimi izidi pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo [66,67].
4.6. anemija
Ker ledvice proizvajajo eritropoetin, je anemija pogost zaplet zmanjšanega delovanja ledvic [68] in lahko prispeva k razvoju KVB. Anemija in posledično moteno dovajanje kisika povečata delovno obremenitev srca [69]. Dejansko je nekaj opazovalnih študij pokazalo, da je anemija pri KLB (kronična ledvična bolezen)je bil povezan z neželenimi izidi KVB, kot so koronarna srčna bolezen, možganska kap in srčno popuščanje [70–72].
4.7. Vnetje in oksidativni stres
CKD velja za kronično vnetno stanje. Okvarjeno delovanje ledvic na primer podaljša razpolovni čas v plazmi več vnetnih citokinov, kot je interlevkin-6 [73]. Poročali so tudi o povečani translokaciji produktov črevesnih bakterij pri kronični ledvični bolezni (kronična ledvična bolezen)in lahko povzroči sistemsko vnetje [74,75]. Več študij je poročalo o zvišanih nivojih vnetnih označevalcev, kot so C-reaktivni protein, interlevkin-6 in faktor tumorske nekroze pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo [76,77]. Ti označevalci so bili povezani z neželenimi fenotipi KVB, vključno z aterosklerozo, atrijsko fibrilacijo, togostjo arterij in hipertrofijo levega prekata pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo [78–84].
CKD je povezana tudi z oksidativnim stresom [85–87]. Pri kronični ledvični bolezni se lahko antioksidativna sposobnost zmanjša, kar povzroči povečano oksidacijo beljakovin, ogljikovih hidratov in lipidov, kar lahko povzroči srčno-žilne poškodbe [88]. Poleg tega lahko nakopičeni uremični toksini povečajo oksidativni stres, kar lahko povzroči endotelijsko disfunkcijo in tako poveča tveganje za KVB [75,87]. Pokazalo se je, da povečan oksidativni stres inducira odlaganje kalcija v gladkih mišičnih celicah žil in spodbuja vaskularno kalcifikacijo pri CKD (kronična ledvična bolezen)bolnikov [89].
5. Vključevanje kronične ledvične bolezni v napovedovanje tveganja za KVB
5.1. Nedoslednost v glavnih kliničnih smernicah za primarno preventivo
Smernice so nedosledne glede vključevanja kronične ledvične bolezni (kronična ledvična bolezen)ukrepov za napovedovanje tveganja. Smernice American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) za holesterol iz leta 2018 priporočajo uporabo združene kohortne enačbe (PCE) za napovedovanje 10-letnega tveganja za razvoj aterosklerotične KVB (ASCVD) [90]. Ta enačba uporablja tradicionalne dejavnike tveganja za srčno-žilne bolezni, vendar ne vključuje meritev KLB. Kljub temu ta smernica priznava GFR 15–59 ml/min/1,73 m2 kot dejavnik povečanja tveganja. Vendar pa ne določa, kako vključiti v napovedovanje tveganja, in ne vključuje albuminurije kot povečevalca tveganja.
Smernice Evropskega kardiološkega združenja (ESC) iz leta 2016 oBolezni srca in ožiljaPreprečevanje v klinični praksi je razvila skupna delovna skupina ESC in predstavniki drugih društev, vključno z Evropskim združenjem za aterosklerozo (EAS) [91], in uporablja orodje za napovedovanje tveganja, sistematično oceno tveganja koronarnih arterij (SCORE), za 10-letna srčno-žilna umrljivost na podlagi tradicionalnih dejavnikov tveganja [92]. Kar zadeva vključevanje ukrepov KLB, smernice ESC kategorizirajo eGFR<30 ml/min/1.73="" m2="" or="" diabetes="" plus="" albuminuria="" as="" "very="" high"="" risk="" and="" egfr="" 30–59="" ml/min/1.73="" m2="" as="" "high"="" risk,="" regardless="" of="" traditional="" risk="" factors.="" similar="" to="" the="" aha/acc="" guideline,="" the="" 2016="" esc="" guideline="" puts="" more="" emphasis="" on="" egfr="" over="" albuminuria.="" while="" this="" may="" reflect="" greater="" awareness="" and="" availability="" of="" information="" on="" kidney="" function="" (e.g.,="" serum="" creatinine)="" in="" clinical="" practice="" as="" compared="" to="" albuminuria="" [93],="" this="" is="" an="" important="" caveat="" given="" growing="" evidence="" demonstrating="" albuminuria="" as="" a="" stronger="" predictor="" of="" cvd="" than="" egfr="">
Nova smernica ESC za leto 2021 je bila pravkar objavljena in do neke mere odpravlja to opozorilo s priznavanjem albuminurije kot ključnega merila za opredelitev kronične ledvične bolezni poleg eGFR [95]. Natančneje, ta nova smernica kategorizira hudo kronično ledvično bolezen (tj. rdeče območje na sliki 1) in zmerno kronično ledvično bolezen (tj. oranžno območje na sliki 1), v skladu s KDIGO CKD. (kronična ledvična bolezen)smernica, kot "zelo visoko" in "visoko" tveganje za KVB. Vendar pa ta pristop ne upošteva drugih glavnih dejavnikov tveganja in tako lahko napačno razvrsti tveganje za KVB [96]. Ta nova smernica priporoča uporabo nove enačbe za napovedovanje tveganja, SCORE2, za ocenjevanje 10--letnega celotnega tveganja za KVB, vendar ta enačba žal ne vključuje dveh ključnih meritev KLB, eGFR in albuminurije [95]. Pristop smernice ESC iz leta 2021 se zdi precej podoben tistemu v smernicah Canadian Cardiovascular Society iz leta 2021 in smernicah KDIGO za lipide iz leta 2013, ki albuminurijo (ACR, večji od ali enak 30 mg/g) prav tako priznavajo kot ključni ukrep za opredelitev kronične ledvične bolezni [ 97,98] in priporočajo statine pri vseh bolnikih s kronično ledvično boleznijo, starejših od ali enakih 50 let, ne glede na druge dejavnike tveganja. Za bolnike s kronično ledvično boleznijo, mlajše od 50 let, ti dve smernici priporočata napovedovanje tveganja za koronarno bolezen, vendar ne navajata uporabljenega kalkulatorja tveganja.
Cistanche izboljšuje delovanje ledvic
5.2. "Dodatek CKD" kot nov pristop za vključitev CKD poleg PCE in SCORE
Tudi če bi zgoraj omenjene klinične smernice želele vključiti ukrepe KLB v lastne modele napovedi tveganja, tega ne morejo preprosto storiti, saj večina študij, ki izpeljejo te modele napovedi tveganja (tj. PCE in SCORE), ni v celoti ovrednotila dveh ključnih KLB (kronična ledvična bolezen)meritve, eGFR in albuminurija. Da bi odpravili to opozorilo, smo pred kratkim predlagali nov pristop "dodatka za CKD" (prvotno imenovan "obliž CKD") [99]. Ta pristop nam omogoča, da umerimo predvideno tveganje na podlagi razlike med posameznikovimi dejanskimi ravnmi meritev kronične ledvične bolezni in njihovimi "pričakovanimi" vrednostmi iz tradicionalnih dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni, kot sta starost in sladkorna bolezen (npr. posameznik z dejanskim eGFR 45 ml/min/1,73 m2 in pričakovani eGFR 60 ml/min/1,73 m2 je imel eGFR 15 ml/min/1,73 m2 nižji od pričakovanega, zato bi moralo biti predvideno tveganje za tega posameznika večje od prvotno predvidenega brez upoštevanja eGFR) in močjo povezav med KLB meri z zanimivimi srčno-žilnimi izidi (tj. razmerja tveganja, prilagojena tradicionalnim dejavnikom tveganja za KVB). Splošni koncept "dodatka za kronično ledvično boleznijo" je vizualno predstavljen na sliki 4. Pred kratkim smo potrdili, da je dodajanje ukrepov za kronično ledvično boleznijo s tem pristopom "dodatka za kronično ledvično boleznijo" izboljšalo napovedovanje tveganja izidov KVB poleg dveh glavnih napovedi tveganja modeli, uporabljeni v kliničnih smernicah, PCE in SCORE [100].
Na primer, belec, star 55 let, se šteje v kategorijo srednjega tveganja z 10-letnim predvidenim tveganjem za ASCVD 9,7 odstotka glede na PCE, če ima naslednji profil dejavnikov tveganja: trenutno kadi, nima sladkorne bolezni, sistolični krvni tlak 130 mmHg (brez zdravljenja), holesterol lipoproteinov visoke gostote 55 mg/dL in skupni holesterol 200 mg/dL. Če ima eGFR 35 ml/min/1,73 m2 in ACR 200 mg/g, glede na našo CKD (kronična ledvična bolezen)Dodatek za PCE bi moralo biti na novo kalibrirano predvideno tveganje 15,7 odstotka. Če je eGFR 20 ml/min/1,73 m2 in je ACR 600 mg/g, predvideno tveganje presega 20 odstotkov, prag visokega tveganja, in ta posameznik bi bil kandidat za prejemanje intenzivnih terapij primarne preventive. Kalkulatorji tveganja z "dodatkom CKD" so na voljo na spletu za PCE (http://ckdpcrisk.org/ckdpatchpce/) in SCORE (HTTP://ckdpcrisk.org/ckdpatchscore/). V teku sta razvoj in validacija "dodatka za CKD" za novi SCORE2 v novi smernici ESC za leto 2021.
5.3. Nastavitve sekundarne preventive
Sistemi stratifikacije tveganja za sekundarno preventivo med bolniki s predhodnimi KVB so se v preteklosti osredotočali na kratkoročno tveganje (npr. umrljivost v bolnišnici) za usmerjanje akutne oskrbe [101–104]. Vendar pa je zaradi razpoložljivosti nekaterih novih in učinkovitih zdravil (npr. zaviralcev PCSK9 [protein konvertaze subtilisin/Kexin tipa 9]) postala pomembna potreba po dolgoročnejši stratifikaciji tveganja za sekundarno preprečevanje. V tem kontekstu je smernica o holesterolu AHA/ACC iz leta 2018 uvedla novo dihotomno klasifikacijo bolnikov z zelo visokim tveganjem v primerjavi z bolniki z visokim tveganjem za ASCVD za vodenje obsežne terapije z lipidi [90]. Ta smernica opredeljuje ASCVD z zelo visokim tveganjem kot 2 ali več večjih dogodkov ASCVD (tj. akutni koronarni sindrom v 12 mesecih, anamneza miokardnega infarkta, ishemične kapi in simptomatske bolezni perifernih arterij) ali 1 večji dogodek ASCVD in več stanj z visokim tveganjem. (sicer opredeljen kot ASCVD z visokim tveganjem). Ta razvrstitev priznava zmanjšano GFR, ne pa tudi povišane albuminurije, kot stanje z visokim tveganjem. Vendar smernice ESC/EAS iz leta 2019 za obvladovanje dislipidemij ne delijo nujno tveganja neželenih izidov pri bolnikih s KVB [105].
Kljub množici dokazov, ki kažejo na močnejšo povezavo albuminurije z izidi srčno-žilnih bolezni kot GFR, je albuminurija premalo cenjena tudi pri sekundarni preventivi. Pomembno je, da je nekaj študij pokazalo prognostično vrednost albuminurije pri bolnikih s predhodnimi KVB [106–109]. Na primer, v ameriški skupnostni kohortni študiji je bil visok ACR povezan z neželenimi izidi pri bolnikih z ASCVD, neodvisno od visoko tveganih stanj, priznanih v smernicah AHA/ACC za holesterol iz leta 2018 [106]. ACR Večji ali enak 30 mg/g je z dobro kalibracijo uvrstil 4 odstotke visoko tvegane v zelo visoko tvegano skupino in 11 odstotkov zelo visoko tvegane v izjemno zelo visoko tvegano skupino (slika 5). Treba je omeniti, da je bil ACR bolj napoveden kot nekatera stanja z visokim tveganjem (npr. hipertenzija, trenutno kajenje in sladkorna bolezen) ali zmanjšana GFR.
Sl. 4. Konceptualna shema CKD (kronična ledvična bolezen)Dodatek za kalibracijo tveganja na podlagi 1. Razlike med opazovanimi in pričakovanimi vrednostmi meritev CKD in 2. Relativnega tveganja glede na meritve CKD. Prirejeno po Matsushita et al. [99].
6. Klinične posledice vključitve KLB za napovedovanje tveganja za KVB
Kot je navedeno zgoraj, je napovedovanje tveganja osrednjega pomena za prilagojeno in ciljno usmerjeno preventivno terapijo. Dejansko je napovedovanje tveganja za KVB priporočljivo za vodenje nadzora lipidov in krvnega tlaka [90,110]. Potreba po optimalni napovedi tveganja za primarno in sekundarno preprečevanje KVB je večja kot kdaj koli prej, glede na razpoložljivost novih učinkovitih, a dragih zdravil [111–113]. Od teh so zaviralci SGLT2 (natrijevega glukoznega kontraktorja tipa 2) še posebej pomembni za bolnike s kronično ledvično boleznijo, saj se je izkazalo, da ta skupina zdravil zmanjša tveganje tako za ledvične izide (npr. odpoved ledvic, ki zahteva nadomestno ledvično zdravljenje) kot za izide za KVB. (zlasti srčno popuščanje) [112,114,115].
Drug pomemben vidik je ocena dveh ključnih KLB (kronična ledvična bolezen)ukrepov v klinični praksi. Serumski kreatinin se pogosto meri v klinični praksi. Na primer, v ZDA se ta test izvede več kot 280 milijonov krat na leto [116]. Čeprav je ocena albuminurije priporočljiva pri nekaterih kliničnih stanjih, kot so sladkorna bolezen, hipertenzija in kronična ledvična bolezen [117,118], se ocena albuminurije izvaja veliko manj pogosto kot ocena eGFR, tudi pri bolnikih s sladkorno boleznijo, verjetno zaradi logističnih izzivov zbiranja. urin. Na primer, nova študija v ZDA je pokazala 1-letno mediano stopnjo testiranja 52,9 odstotka za ACR in 89,5 odstotka za eGFR [119]. Po drugi strani pa je pomembna prednost neinvazivnost testiranja urina. Zato je potrebno povečati ozaveščenost o kliničnem pomenu albuminurije v primarni negi, kardiologiji in drugih ustreznih specializacijah. Nove smernice Združenega kraljestva za kronično ledvično bolezen so razširile priporočilo o ocenjevanju albuminurije na bolnike s KVB [120].
Nekateri drugi pristopi za izvajanje CKD (kronična ledvična bolezen)omembe vredni ukrepi v klinični praksi. Sistem podpore kliničnemu odločanju se je izkazal kot potencialno orodje za izboljšanje prepoznavanja kronične ledvične bolezni, spremljanje napredovanja bolezni, upoštevanje ustreznih ciljev zdravljenja in nadaljnjo oceno albuminurije [121]. Večina elektronskih zdravstvenih kartotek že ima orodja za nego, vključno z opozorili in opomniki. Tako lahko podporna tehnologija pomaga pri obvladovanju KLB v klinični praksi in vključi zbrane informacije o KLB v oceno tveganja. Na primer, enačba tveganja za odpoved ledvic (KFRE), orodje za napovedovanje tveganja za odpoved ledvic, ki zahteva nadomestno ledvično terapijo na podlagi rutinsko zbranih kliničnih spremenljivk, kot so starost, spol, eGFR in ACR [122], se izvaja v nefrologiji. skupnost [123]. Podoben pristop je mogoče uporabiti za napoved KVB pri osebah s kronično ledvično boleznijo.
Cistanche lahko izboljša delovanje ledvic
7. Povzetek
KLB prizadene znaten delež odraslega prebivalstva po vsem svetu in vse več je dokazov iz opazovalnih študij in preiskav patoloških mehanizmov o povečanem tveganju za KVB pri osebah s KLB. Medtem ko glavne smernice priznavajo to prekomerno tveganje, vključitev kronične ledvične bolezni (kronična ledvična bolezen)ukrepov v priporočena orodja za napovedovanje tveganja še ni vzpostavljena. Označevalci kronične ledvične bolezni se zbirajo v rutinski klinični oskrbi, čeprav je opazno, da se v drugih kliničnih specialitetah zunaj nefrologije manj zavedajo pomena zbiranja meritev albuminurije. To je področje za izboljšave in ukrepanje, pri čemer bi lahko pomagalo priznanje pomena albuminurije pri oceni tveganja za KVB iz smernic. Ko se izmeri eGFR in/ali albuminurija, lahko metoda "Dodatek CKD" vključi te meritve CKD v obstoječa orodja za napovedovanje tveganja KVB in izboljša oskrbo bolnikov s še bolje usmerjenimi preventivnimi terapijami.
Slika 5. Kumulativna incidenca sestavljenega izida v kategorijah tveganja z in brez vključitve povišanega ACR v urinu Večji ali enak 30 mg/g. Povišan ACR se doda prvotnim visoko tveganim stanjem brez upoštevanja albuminurije, da se razvrsti v izjemno zelo visoko tveganje, zelo visoko tveganje in visoko tveganje ASCVD. Tako ni klasifikacije tveganja navzdol. Črtasti stolpci predstavljajo udeležence, ki so bili prek povišanega ACR razvrščeni v kategorijo višjega tveganja. ACR=razmerje med albuminom in kreatininom v urinu; ASCVD=aterosklerotičnabolezni srca in ožilja. Prirejeno po članku v tisku: Mok et al. [125].
Izjava o konkurenčnem interesu
Avtorji izjavljajo naslednje finančne interese/osebne odnose, ki se lahko štejejo za morebitne konkurenčne interese: KM je prejel financiranje in osebni honorar od Kyowe Kirina ter osebni honorar od Akebie in Fukude Denshija zunaj predloženega dela.
Reference
[1] K. Matsushita, M. van der Velde, BC Astor, et al., Povezava ocenjene hitrosti glomerularne filtracije in albuminurije z umrljivostjo zaradi vseh vzrokov in kardiovaskularno smrtnostjo v kohortah splošne populacije: kolaborativna meta-analiza, Lancet 375 (2010). ) 2073–2081.
[2] GBD Risk Factors Collaborators, Globalno breme 87 dejavnikov tveganja v 204 državah in ozemljih, 1990-2019: sistematična analiza za študijo Globalnega bremena bolezni 2019, Lancet 396 (2020) 1223–1249.
[3] Bolezen ledvic: izboljšanje globalnih izidov (KDIGO) CKD (kronična ledvična bolezen)Delovna skupina, Smernice klinične prakse KDIGO 2012 za vrednotenje in obvladovanje kronične ledvične bolezni, Kidney Int. 3 (Suppl) (2013) 1–150.
[4] AS Levey, PE de Jong, J. Coresh, et al., Opredelitev, razvrstitev in napoved kronične ledvične bolezni: poročilo konference KDIGO Controversies, Kidney Int. 80 (2011) 17–28.
[5] CS Fox, K. Matsushita, M. Woodward et al., Povezave meritev bolezni ledvic s smrtnostjo in končno odpovedjo ledvic pri posameznikih s sladkorno boleznijo in brez nje: metaanaliza, Lancet 380 (2012) 1662– 1673.
[6] SI Hallan, K. Matsushita, Y. Sang, et al., Starost in povezava ledvičnih meritev s smrtnostjo in končno odpovedjo ledvic, J. Am. Med. Izr. 308 (2012) 2349–2360.
[7] BK Mahmoodi, K. Matsushita, M. Woodward et al., Povezave meritev bolezni ledvic s smrtnostjo in končno odpovedjo ledvic pri posameznikih s hipertenzijo in brez nje: metaanaliza, Lancet 380 (2012) 1649– 1661.
[8] CP Wen, K. Matsushita, J. Coresh et al., Relativna tveganja kronične ledvične bolezni za umrljivost in končno ledvično odpoved med rasami so podobna, Kidney Int. 86 (2014) 819–827.
[9] D. Nitsch, ME Grams, Y. Sang et al., Povezave ocenjene hitrosti glomerularne filtracije in albuminurije s smrtnostjo in odpovedjo ledvic glede na spol: metaanaliza, BMJ 346 (2013) f324.
[10] RD Perrone, NE Madias, AS Levey, Serumski kreatinin kot indeks delovanja ledvic: novi vpogled v stare koncepte, Clin. Chem. 38 (1992) 1933–1953.
[11] DA Vyas, LG Eisenstein, DS Jones, Hidden in plain sight - Reconsidering the use of race correction in financial algorithms, N. Engl. J. Med. 383 (2020) 874–882.
[12] ND Eneanya, W. Yang, PP Reese, Ponovno preučevanje posledic uporabe rase za oceno delovanja ledvic, J. Am. Med. Izr. 322 (2019) 113–114.
[13] AS Levey, SM Titan, NR Powe, et al., Ledvična bolezen, rasa in ocena GFR, Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 15 (2020) 1203–1212.
[14] G. Curhan, C. Cystatin, Marker ledvične funkcije ali kaj več? Clin. Chem. 51 (2005) 293–294.
[15] MG Shlipak, R. Katz, M. Cushman, et al., Cystatin-C in markerji vnetja pri ambulantnih starejših, Am. J. Med. 118 (2005) 1416.
[16] LA Inker, CH Schmid, H. Tighiouart, et al., Ocenjevanje hitrosti glomerulne filtracije iz serumskega kreatinina in cistatina C, N. Engl. J. Med. 367 (2012) 20–29.
[17] MG Shlipak, K. Matsushita, J. Arnold, et al., Cistatin C v primerjavi s kreatininom pri določanju tveganja na podlagi delovanja ledvic, N. Engl. J. Med. 369 (2013) 932–943.
[18] K. Matsushita, J. Coresh, Y. Sang et al., Ocenjena stopnja glomerularne filtracije in albuminurija za napovedovanje srčno-žilnih izidov: skupna metaanaliza podatkov posameznih udeležencev, Lancet Diabetes Endocrinol 3 (2015) 514– 525.
[19] K. Matsushita, SH Ballew, J. Coresh et al., Meritve kronične ledvične bolezni in tveganje za pojav periferne arterijske bolezni: skupna metaanaliza podatkov posameznih udeležencev, Lancet Diabetes Endocrinol 5 (2017) 718– 728.
[20] EJ Lamb, F. MacKenzie, PE Stevens, Kako naj se odkrije in izmeri proteinurija? Ann. Clin. Biochem. 46 (2009) 205–217.
[21] K. Sumida, GN Nadkarni, ME Grams, et al., Pretvorba razmerja med beljakovinami in kreatininom v urinu ali razmerja med beljakovinami in kreatininom v urinu v razmerju albumin-kreatinin v urinu za uporabo pri presejanju in prognozi kronične ledvične bolezni: meta-na podlagi posameznega udeleženca analiza, Ann. Pripravnik. Med. 173 (2020) 426–435.
[22] MJ Sarnak, AS Levey, AC Schoolwerth et al., Bolezen ledvic kot dejavnik tveganja za razvojbolezni srca in ožilja: izjava svetov Ameriškega združenja za srce o boleznih ledvic pri kardiovaskularnih boleznih, raziskavah visokega krvnega tlaka, klinični kardiologiji ter epidemiologiji in preventivi, Circulation 108 (2003) 2154–2169.
[23] K. Matsushita, L. Kwak, SH Ballew et al., Meritve kronične ledvične bolezni in tveganje za anevrizmo trebušne aorte, Ateroskleroza 279 (2018) 107–113.
[24] U. Baber, VJ Howard, JL Halperin et al., Povezava kronične ledvične bolezni z atrijsko fibrilacijo med odraslimi v Združenih državah: razlogi za geografske in rasne razlike pri možganski kapi (REGARDS), študija, Circ. aritmija. elektrofiziol. 4 (2011) 26–32.
[25] PH Pun, Interplay between CKD (kronična ledvična bolezen), nenadna srčna smrt in ventrikularne aritmije, Adv. Chron. Ledvična dis. 21 (2014) 480–488.
[26] AR Folsom, PL Lutsey, BC Astor, et al., Kronična ledvična bolezen in venska tromboembolija: prospektivna študija, Nephrol. Dial. Presaditev. 25 (2010) 3296–3301.
[27] K. Wattanakit, M. Cushman, C. Stehman-Breen et al., Kronična ledvična bolezen poveča tveganje za vensko tromboembolijo, J. Am. Soc. Nefrol. 19 (2008) 135–140.
[28] RT Gansevoort, R. Correa-Rotter, BR Hemmelgarn et al., Kronična ledvična bolezen in srčno-žilno tveganje: epidemiologija, mehanizmi in preprečevanje, Lancet 382 (2013) 339–352.
[29] EL Schiffrin, ML Lipman, JF Mann, Kronična ledvična bolezen: učinki na srčno-žilni sistem, Circulation 116 (2007) 85–97.
[30] AC Webster, EV Nagler, RL Morton et al., Kronična ledvična bolezen, Lancet 389 (2017) 1238–1252.
[31] CS Cabrera, AS Lee, M. Olsson et al., Impact of CKD (kronična ledvična bolezen)napredovanje naprejbolezni srca in ožiljatveganje v sodobni kohorti posameznikov s sladkorno boleznijo v Združenem kraljestvu, Kidney Int. Rep. 5 (2020) 1651–1660.
[32] SM Hamrahian, B. Falkner, Hipertenzija pri kronični ledvični bolezni, Adv. Exp. Med. Biol. 956 (2017) 307–325.
[33] Y. Kokubo, S. Nakamura, T. Okamura et al., Razmerje med kategorijo krvnega tlaka in incidenco možganske kapi in miokardnega infarkta pri urbani japonski populaciji s kronično boleznijo ledvic in brez nje: študija Suita, možganska kap 40 ( 2009) 2674–2679.
[34] GL Bakris, Motnje lipidov pri uremiji in dializi, Prispevek. Nefrol. 178 (2012) 100–105. [35] WL Miller, Preobremenitev z volumnom tekočine in kongestija pri srčnem popuščanju: čas za ponovni pregled patofiziologije in ocene volumna, Circ. Heart Fail. 9 (2016), e002922. [36] SC Hung, KL Kuo, CH Peng et al., Volumska preobremenitev je povezana s srčno-žilnimi dejavniki tveganja pri bolnikih s kronično boleznijo ledvic, Kidney Int. 85 (2014) 703–709.
[37] K. Matsushita, L. Kwak, Y. Sang et al., Meritve bolezni ledvic ter struktura in funkcija levega prekata: tveganje za aterosklerozo v študiji skupnosti, J. Am. srce. Izr. 6 (2017).
[38] L. Thomas, TH Marwick, BA Popescu et al., Struktura in funkcija levega preddvora ter diastolična disfunkcija levega prekata: pregled stanja JACC, J. Am. Coll. kardiol. 73 (2019) 1961–1977.
[39] WH Gaasch, MR Zile, Diastolična disfunkcija levega prekata in diastolično srčno popuščanje, Annu. Rev. Med. 55 (2004) 373–394.
[40] GM London, Spremembe levega prekata in končna ledvična bolezen, Nephrol. Dial. Presaditev. 17 (Suppl 1) (2002) 29–36.
[41] PL Myhre, B. Claggett, CM Ballantyne et al., Povezava med koncentracijo troponina v obtoku, sistolično in diastolično funkcijo levega prekata ter incidentnim srčnim popuščanjem pri starejših odraslih, JAMA Cardiol. 4 (2019) 997–1006.
[42] T. Kuznetsova, L. Thijs, J. Knez et al., Prognostična vrednost diastolične disfunkcije levega prekata v splošni populaciji, J. Am. srce. Izr. 3 (2014), e000789.
[43] SM Moe, T. Drueke, N. Lameire, et al., Kronična ledvična bolezen-mineralno-kostna motnja: nova paradigma, Adv. Chron. Ledvična dis. 14 (2007) 3–12.
[44] X. Li, HY Yang, CM Giachelli, Vloga fosfatnega kotransporterja, odvisnega od natrija, Pit-1, pri kalcifikaciji vaskularnih gladkih mišičnih celic, Circ. Res. 98 (2006) 905–912.
[45] S. Yamada, CM Giachelli, Vaskularna kalcifikacija pri CKD-MBD: vloge fosfata, FGF23 in Klotho, Bone 100 (2017) 87–93.
[46] SC Palmer, A. Hayen, P. Macaskill et al., Serumske ravni fosforja, paratiroidnega hormona in kalcija ter tveganja smrti inbolezni srca in ožiljapri posameznikih s kronično ledvično boleznijo: sistematični pregled in meta-analiza, J. Am. Med. Izr. 305 (2011) 1119–1127.
[47] CM Shanahan, MH Crouthamel, A. Kapustin et al., Arterijska kalcifikacija pri kronični ledvični bolezni: ključne vloge za kalcij in fosfat, Circ. Res. 109 (2011) 697–711.
[48] B. Kestenbaum, MC Sachs, AN Hoofnagle et al., Rastni faktor fibroblastov-23 in srčno-žilne bolezni pri splošni populaciji: Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, Circ. Heart Fail. 7 (2014) 409–417.
[49] AR Folsom, A. Alonso, JR Misialek, et al., Koncentracija obščitničnega hormona in tveganje zabolezni srca in ožilja: študija tveganja za aterosklerozo v skupnostih (ARIC), Am. Heart J. 168 (2014) 296–302.
[50] K. Chin, D. Zhao, M. Tibuakuu et al., Telesna dejavnost, vitamin D in pojav aterosklerotične kardiovaskularne bolezni pri belcih in črncih: študija ARIC, J. Clin. Endocrinol. Metab. 102 (2017) 1227–1236.
[51] C. Faul, AP Amaral, B. Oskouei, et al., FGF23 inducira hipertrofijo levega prekata, J. Clin. Investirajte. 121 (2011) 4393–4408.
[52] OM Gutierrez, JL Januzzi, T. Isakova et al., Fibroblastni rastni faktor 23 in hipertrofija levega prekata pri kronični ledvični bolezni, Circulation 119 (2009) 2545–2552.
[53] L. De Nicola, L. Di Lullo, E. Paoletti et al., Kronična hiperkalemija pri nedializni kronični bolezni ledvic: sporna vprašanja v nefrološki praksi, J. Nephrol. 31 (2018) 653–664.
[54] S. Gilligan, KL Raphael, Hiperkalemija in hipokalemija pri KLB: razširjenost, dejavniki tveganja in klinični izidi, Adv. Chron. Ledvična dis. 24 (2017) 315–318.
[55] TD DuBose Jr., Regulacija homeostaze kalija pri KLB (kronična ledvična bolezen), adv. Chron. Ledvična dis. 24 (2017) 305–314.
[56] Y. Ueda, S. Ookawara, K. Ito, et al., Spremembe izločanja kalija v urinu pri bolnikih s kronično boleznijo ledvic, Kidney Res. Clin. Prakt. 35 (2016) 78–83.
[57] JP Ferreira, J. Butler, P. Rossignol, et al., Nenormalnosti kalija pri srčnem popuščanju: pregled stanja JACC, J. Am. Coll. kardiol. 75 (2020) 2836–2850.
[58] S. Korgaonkar, A. Tilea, BW Gillespie et al., Serum potassium and outcomes in CKD (kronična ledvična bolezen): vpogledi iz kohortne študije RRI-CKD, Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 5 (2010) 762–769. [59] S. Ito, M. Yoshida, Na beljakovine vezani uremični toksini: novi krivci za kardiovaskularne dogodke pri bolnikih s kronično boleznijo ledvic, Toxins 6 (2014) 665–678.
[60] H. Moradi, DA Sica, K. Kalantar-Zadeh, Kardiovaskularno breme, povezano z uremičnimi toksini pri bolnikih s kronično boleznijo ledvic, Am. J. Nephrol. 38 (2013) 136–148.
[61] YJ Lim, NA Sidor, NC Tonial et al., Uremični toksini pri napredovanju kronične ledvične bolezni inBolezni srca in ožilja: Mehanizmi in terapevtski cilji, let. 13, 2021. Toksini (Basel).
[62] SC Hung, KL Kuo, CC Wu, et al., Indoksil sulfat: nov dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni pri kronični bolezni ledvic, J. Am. srce. Izr. 6 (2017).
[63] IW Wu, KH Hsu, HJ Hsu et al., Nivo p-krezil sulfata brez seruma napoveduje srčno-žilno smrtnost in smrtnost zaradi vseh vzrokov pri starejših bolnikih na hemodializi – prospektivna kohortna študija, Nephrol. Dial. Presaditev. 27 (2012) 1169–1175.
[64] CJ Lin, HL Liu, CF Pan et al., Indoksil sulfat napovedujebolezni srca in ožiljain poslabšanje ledvične funkcije pri napredovali kronični ledvični bolezni, Arch. Med. Res. 43 (2012) 451–456.
[65] JP Cooke, Asimetrični dimetilarginin: marker Uber? Naklada 109 (2004) 1813–1818. [66] T. Shafi, TH Hostetter, TW Meyer et al., Serumski asimetrični in simetrični dimetilarginin ter obolevnost in umrljivost pri bolnikih na hemodializi, Am. J. Kidney Dis. 70 (2017) 48–58.
[67] A. Testa, B. Spoto, G. Tripepi et al., Različica GLU298ASP sintaze dušikovega oksida sodeluje z asimetričnim dimetilargininom pri določanju srčno-žilne umrljivosti pri bolnikih s končno ledvično odpovedjo, J. Hypertens. 23 (2005) 1825–1830.
[68] BC Astor, P. Muntner, A. Levin et al., Povezava delovanja ledvic z anemijo: tretja nacionalna raziskava o zdravju in prehrani (1988-1994), Arch. Pripravnik. Med. 162 (2002) 1401–1408.
[69] F. Metivier, SJ Marchais, AP Guerin et al., Patofiziologija anemije: poudarek na srcu in krvnih žilah, Nephrol. Dial. Presaditev. 15 (Suppl 3) (2000) 14–18.
[70] J. Stritzke, B. Mayer, W. Lieb et al., Ravni hematokrita in geometrija levega prekata: rezultati ehokardiografske podštudije MONICA Augsburg, J. Hypertens. 25 (2007) 1301–1309.
[71] BC Astor, J. Coresh, G. Heiss et al., Delovanje ledvic in anemija kot dejavnika tveganja za koronarno srčno bolezen in umrljivost: študija tveganja za aterosklerozo v skupnostih (ARIC), Am. Heart J. 151 (2006) 492–500.
[72] J. Ishigami, ME Grams, RP Naik et al., Hemoglobin, albuminurija in delovanje ledvic pri srčno-žilnem tveganju: študija ARIC (tveganje za aterosklerozo v skupnostih), J. Am. srce. Izr. 7 (2018).
[73] CA Feghali, TM Wright, Citokini pri akutnem in kroničnem vnetju, spredaj. Biosci. 2 (1997) d12–26.
[74] HJ Anders, K. Andersen, B. Stecher, Črevesna mikrobiota, puščajoče črevo in nenormalna imunost pri bolezni ledvic, Kidney Int. 83 (2013) 1010–1016.
[75] OM Akchurin, F. Kaskel, Posodobitev vnetja pri kronični ledvični bolezni, Blood Purif. 39 (2015) 84–92.
[76] J. Gupta, N. Mitra, PA Kanetsky, et al., Povezava med albuminurijo, delovanjem ledvic in profilom vnetnega biomarkerja pri KLB (kronična ledvična bolezen)v CRIC, Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 7 (2012) 1938–1946.
[77] A. Upadhyay, MG Larson, CY Guo et al., Vnetje, delovanje ledvic in albuminurija v kohorti Framingham Offspring, Nephrol. Dial. Presaditev. 26 (2011) 920–926.
[78] K. Benz, KF Hilgers, C. Daniel, et al., Vaskularna kalcifikacija pri kronični ledvični bolezni: vloga vnetja, Internet J. Nephrol. 2018 (2018) 4310379.
[79] A. Recio-Mayoral, D. Banerjee, C. Streather et al., Endotelijska disfunkcija, vnetje in ateroskleroza pri kronični ledvični bolezni – presečna študija bolnikov na preddializi, dializi in bolnikih s presajeno ledvico, Ateroskleroza 216 ( 2011) 446–451.
[80] RL Amdur, M. Mukherjee, A. Go et al., Interlevkin-6 je dejavnik tveganja za atrijsko fibrilacijo pri kronični ledvični bolezni: ugotovitve iz študije CRIC, PloS One 11 (2016), e0148189 .
[81] E. Dervisoglu, G. Kozdag, N. Etiler et al., Povezava hitrosti glomerulne filtracije in vnetja s hipertrofijo levega prekata pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, Hippokratia 16 (2012) 137–142.
[82] J. Gupta, EA Dominic, JC Fink et al., Povezava med vnetjem in srčno geometrijo pri kronični bolezni ledvic: ugotovitve študije CRIC, PloS One 10 (2015), e0124772.
[83] E. Peyster, J. Chen, HI Feldman et al., Vnetje in togost arterij pri kronični ledvični bolezni: ugotovitve iz študije CRIC, Am. J. Hipertenzija. 30 (2017) 400–408.
[84] RL Amdur, HI Feldman, EA Dominic et al., Uporaba meritev vnetja in delovanja ledvic za napovedovanje dogodkov aterosklerotične vaskularne bolezni in smrti pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. (kronična ledvična bolezen): ugotovitve študije CRIC, Am. J. Kidney Dis. 73 (2019) 344–353.
[85] E. Dounousi, E. Papavasiliou, A. Makedou et al., Oksidativni stres se postopno povečuje z napredujočimi stopnjami KLB. (kronična ledvična bolezen), Am. J. Kidney Dis. 48 (2006) 752–760.
[86] BP Oberg, E. McMenamin, FL Lucas, et al., Povečana razširjenost oksidativnega stresa in vnetja pri bolnikih z zmerno do hudo kronično boleznijo ledvic, Kidney Int. 65 (2004) 1009–1016.
[87] J. Himmelfarb, P. Stenvinkel, TA Ikizler et al., The elephant in uremia: oxidant stres as a unifying concept of cardiovascular disease in uremia, Kidney Int. 62 (2002) 1524–1538.
[88] V. Liakopoulos, S. Roumeliotis, X. Gorny, et al., Oksidativni stres pri bolnikih na hemodializi: pregled literature, Oxid. Med. Cell Longev 2017 (2017) 3081856.
[89] M. Huang, L. Zheng, H. Xu, et al., Oksidativni stres prispeva k vaskularni kalcifikaciji pri bolnikih s kronično boleznijo ledvic, J. Mol. Celica. kardiol. 138 (2020) 256–268.
[90] SM Grundy, NJ Stone, AL Bailey et al., 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Smernice o obvladovanju holesterola v krvi: poročilo delovne skupine Ameriškega kolidža za kardiologijo/Ameriškega združenja za srce o smernicah klinične prakse, J. Am. Coll. kardiol. 73 (2019) e285–e350.
[91] MF Piepoli, AW Hoes, S. Agewall et al., Evropske smernice obolezni srca in ožiljapreventiva v klinični praksi: šesta skupna delovna skupina Evropskega združenja za kardiologijo in drugih društev o preprečevanju bolezni srca in ožilja v klinični praksi (sestavljajo jo predstavniki 10 društev in vabljeni strokovnjaki) Razvito s posebnim prispevkom Evropskega združenja za preventivo srca in ožilja & rehabilitacija (EACPR), Eur. Heart J. 37 (2016) (2016) 2315–2381.
[92] RM Conroy, K. Pyor ¨ ¨ala, ¨ AP Fitzgerald, et al., Ocena desetletnega tveganja za srčno-žilne bolezni s smrtnim izidom v Evropi: projekt SCORE, Eur. Heart J. 24 (2003) 987–1003.
[93] M. Zhuo, MY Jiang, R. Song et al., Visoka razširjenost in nizka ozaveščenost o albuminuriji v skupnosti v KDSAP, Kidney Int. Rep. 5 (2020) 475–484.
[94] DK Sandsmark, SR Messe, X. Zhang et al., Proteinurija, vendar ne eGFR, napoveduje tveganje kapi pri kronični ledvični bolezni: kohortna študija kronične ledvične insuficience, Stroke 46 (2015) 2075–2080.
[95] FLJ Visseren, F. Mach, YM Smulders et al., Smernice ESC obolezni srca in ožiljapreventiva v klinični praksi, Eur. Heart J. 2021 (2021).
[96] K. Matsushita, SK Jassal, Y. Sang et al., Vključevanje ukrepov ledvične bolezni v napoved srčno-žilnega tveganja: razvoj in potrditev pri 9 milijonih odraslih iz 72 nizov podatkov, EClinicalMedicine 27 (2020) 100552.
[97] GJ Pearson, G. Thanassoulis, TJ Anderson et al., Smernice kanadske kardiovaskularne družbe za obvladovanje dislipidemije za preprečevanje srčno-žilnih bolezni pri odraslih, Can. J. Cardiol. 2021 (2021).
[98] C. Wanner, M. Tonelli, Bolezen ledvic, Delovna skupina za razvoj smernic za izboljšanje globalnih izidov lipidov, M, Smernice klinične prakse KDIGO za obvladovanje lipidov pri KLB (kronična ledvična bolezen): povzetek priporočil in klinični pristop k bolniku, Kidney Int. 85 (2014) 1303–1309.
[99] K. Matsushita, Y. Sang, J. Chen et al., Nova metoda "predictor Patch" za dodajanje napovednikov z uporabo ocen iz zunanjih naborov podatkov – študija o dokazovanju koncepta, ki dodaja ledvične meritve napovedovanju srčno-žilne umrljivosti, Circ . J. 83 (2019) 1876–1882.
[100] K. Matsushita, SK Jassal, Y. Sang et al., Vključevanje meritev ledvične bolezni v napoved srčno-žilnega tveganja: razvoj in validacija pri 9 milijonih odraslih iz 72 podatkovnih nizov, EClinicalMedicine (2020).
[101] ST Normand, ME Glickman, RG Sharma et al., Uporaba značilnosti sprejema za napovedovanje kratkoročne umrljivosti zaradi miokardnega infarkta pri starejših bolnikih. Rezultati Cooperative Cardiovascular Project, J. Am. Med. Izr. 275 (1996) 1322–1328.
[102] CB Granger, RJ Goldberg, O. Dabbous et al., Prediktorji bolnišnične umrljivosti v svetovnem registru akutnih koronarnih dogodkov, Arch. Pripravnik. Med. 163 (2003) 2345–2353.
[103] A. Halkin, M. Singh, E. Nikolsky et al., Prediction of mortality after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: the CADILLAC risk score, J. Am. Coll. kardiol. 45 (2005) 1397–1405.
[104] PN Peterson, JS Rumsfeld, L. Liang et al., Potrjena ocena tveganja za bolnišnično umrljivost pri bolnikih s srčnim popuščanjem Ameriškega združenja za srce, pridobljena s programom smernic, Circ. Cardiovasc. kakovost Rezultati 3 (2010) 25–32.
[105] F. Mach, C. Baigent, AL Catapano, et al., 2019 ESC/EAS Smernice za obvladovanje dislipidemij: sprememba lipidov za zmanjšanje srčno-žilnega tveganja, Eur. Heart J. 41 (2020) 111–188.
[106] Y. Mok, SH Ballew, Y. Sang, et al., Albuminurija kot napovedovalec srčno-žilnih izidov pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom, J. Am. srce. Izr. 8 (2019), e010546.
[107] G. Berton, R. Cordiano, R. Palmieri, et al., Mikroalbuminurija med akutnim miokardnim infarktom; močan napovedovalec za 1-letno smrtnost, Eur. Heart J. 22 (2001) 1466–1475.
[108] B. Nazer, KK Ray, SA Murphy et al., Koncentracija albumina v urinu in dolgoročno kardiovaskularno tveganje pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom: podštudija PROVE IT-TIMI 22, J. Thromb. Tromboliza 36 (2013) 233–239.
[109] A. Akerblom, RM Clare, Y. Lokhnygina, et al., Albuminurija in kardiovaskularni dogodki pri bolnikih z akutnimi koronarnimi sindromi: rezultati preskušanja TRACER, Am. Srce J. 178 (2016) 1–8.
[110] PK Whelton, RM Carey, WS Aronow et al., 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Smernice za preprečevanje, odkrivanje, vrednotenje in obvladovanje visok krvni tlak pri odraslih: poročilo delovne skupine Ameriškega kolidža za kardiologijo/Ameriškega združenja za srce o smernicah klinične prakse, J. Am. Coll. kardiol. 71 (2018) e127–e248.
[111] MS Sabatine, RP Giugliano, AC Keech et al., Evolocumab in klinični rezultati pri bolnikih zbolezni srca in ožilja, N. angl. J. Med. 376 (2017) 1713–1722.
[112] B. Zinman, C. Wanner, JM Lachin et al., Empagliflozin, kardiovaskularni izidi in umrljivost pri sladkorni bolezni tipa 2, N. Engl. J. Med. 373 (2015) 2117–2128.
[113] CP Cannon, B. Cariou, D. Blom et al., Učinkovitost in varnost alirokumaba pri bolnikih z visokim srčno-žilnim tveganjem z neustrezno nadzorovano hiperholesterolemijo pri odmerkih statinov, ki jih največ prenašajo: randomizirano kontrolirano preskušanje ODYSSEY COMBO II, Eur. Heart J. 36 (2015) 1186–1194.
[114] B. Neal, V. Perkovic, KW Mahaffey, et al., Canagliflozin ter srčno-žilni in ledvični dogodki pri sladkorni bolezni tipa 2, N. Engl. J. Med. 377 (2017) 644–657.
[115] C. Wanner, SE Inzucchi, JM Lachin, et al., Empagliflozin in napredovanje ledvične bolezni pri sladkorni bolezni tipa 2, N. Engl. J. Med. 375 (2016) 323–334.
[116] LA Inker, CH Schmid, H. Tighiouart, et al., Ocenjevanje hitrosti glomerularne filtracije iz serumskega kreatinina in cistatina C, N. Engl. J. Med. 367 (2012) 20–29.
[117] American Diabetes, A, 8,Bolezni srca in ožiljain obvladovanje tveganja, Diabetes Care 39 (Suppl 1) (2016) S60–S71.
[118] PA James, S. Oparil, BL Carter et al., na dokazih temelječe smernice za obvladovanje visokega krvnega tlaka pri odraslih iz leta 2014: poročilo članov komisije, imenovanih v Osmi skupni nacionalni odbor (JNC 8), J Am. Med. Izr. 311 (2014) 507–520.
[119] N. Stempniewicz, JA Vassalotti, JK Cuddeback et al., Testiranje kronične ledvične bolezni med bolniki v primarni oskrbi s sladkorno boleznijo tipa 2 v 24 zdravstvenih organizacijah ZDA, Diabetes Care (2021).
[120] Smernice Nacionalnega inštituta za zdravje in odličnost oskrbe za kronično ledvično bolezen, 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/gid-ng10118/docume nts/draft-guideline.
[121] CB Litvin, JM Hyer, SM Ornstein, Uporaba klinične podpore pri odločanju za izboljšanje identifikacije primarne oskrbe in obvladovanja kronične ledvične bolezni (CKD), J. Am. Odbor Fam. Med. 29 (2016) 604–612.
[122] N. Tangri, LA Stevens, J. Griffith, et al., Napovedni model za napredovanje kronične ledvične bolezni do odpovedi ledvic, J. Am. Med. Izr. 305 (2011) 1553–1559.
[123] N. Tangri, ME Grams, AS Levey et al., Večnacionalna ocena točnosti enačb za napovedovanje tveganja za odpoved ledvic: meta-analiza, J. Am. Med. Izr. 315 (2016) 164–174.
[124] Bolezen ledvic: izboljšanje globalnih izidov (KDIGO) CKD (kronična ledvična bolezen)Delovna skupina. Smernice klinične prakse KDIGO 2012 za vrednotenje in obvladovanje kronične ledvične bolezni, Kidney inter, Suppl. 3 (1) (2013) 1–150.
[125] Y. Mok, SH Ballew, RB Stacey et al., Albuminurija in prognoza med posamezniki z aterosklerotičnimbolezni srca in ožilja, J. Am. Coll. kardiol. 78 (1) (2021) 87–89.