Kliničnopatološki in radiološki pomen kolateralnih žil karcinoma ledvičnih celic na predoperativni računalniški tomografiji
Mar 16, 2022
ledvična celični karcinom (RCC) je eden najpogostejših rakov v urogenitalnem sistemu, z ocenjenimi novimi primeri in smrtnimi primeri 403.262 in 175.098 smrti v letu 20181. Trenutno je operacija, vključno z radikalno nefrektomijo (RN) in operacijo z varčevanjem nefrona (NSS), glavna možnost zdravljenja lokaliziranega RCC, ki se lahko izvaja z odprtimi ali minimalno invazivnimi pristopi. V skladu z najnovejšimi smernicami je tumorje T1 najbolje obvladati z NSS, medtem ko je RN prednostna za tumorje, večje ali enake T22. Vendar se pri mnogih bolnikih še vedno pojavljajo perioperativni zapleti in ponovitev tumorja3,4. Natančna in celovita predoperativna ocena je ključnega pomena za optimalno zdravljenje RCC. Računalniška tomografija (CT) s kontrastom se pogosto uporablja pri diagnozi, karakterizaciji in nadzoru RCC5–7. Radiologi in kirurgi pogosto poročajo o slikovnih značilnostih, kot so velikost tumorja, lokacija, nekroza in invazija tumorja v okoliške strukture, ki jih radiologi in kirurgi obravnavajo kot pomembne parametre8–10. Vendar pa ima lahko tudi več drugih značilnosti slikanja, ki se ne obravnavajo redno in o njih ne poroča, potencialno vrednost. Prisotnost kolateralnih žil na predoperativnem slikanju ni neobičajna pri bolnikih z RCC. Ena prejšnja študija je pokazala, da so bili bolniki s kolateralnimi žilami na slikah CT povezani z večjo velikostjo tumorja in bolj agresivnimi histološkimi podtipi RCC11. Poleg tega obstajajo tudi študije, ki kažejo, da bi identifikacija kolateralnih žil lahko izboljšala natančnost predoperativnega CT določanja stopnje tumorja in napovedala slabo prognozo pri bolnikih z RCC6,12. Zato je zelo pomembno celovito razumevanje povezav klinično-patoloških značilnosti in kliničnih izidov s prisotnostjo stranskih žil na slikah CT RCC. V tej opazovalni študiji smo želeli raziskati incidenco prisotnosti kolateralnih žil in raziskati klinično-patološki in radiološki pomen kolateralnih žil pri bolnikih z RCC na predoperativnem CT pregledu.
Ključne besede:ledvice; delovanje ledvic; ledvične ocene; ledvični tumor; ledvični parenhim
CISTANCHE BO IZBOLJŠAL LEDVIČNO/LEDVIČNO DIALIZO
Rezultati
Povezave med kolateralnimi žilami in klinično-patološkimi značilnostmi po operaciji.Skupno je bilo vključenih 236 bolnikov z RCC. Mediani čas od CT skeniranja do operacije je bil 9,8 dni (razpon 0 do 64 dni). Prisotnost kolateralnih žil je bila odkrita pri 110/236 (44,6 odstotka) bolnikov s CT s kontrastom. Kliničnopatološke značilnosti vključenih bolnikov so bile povzete v tabeli 1. Bolniki s kolateralnimi žilami so imeli značilno višjo stopnjo patološkega tumorja (pT) (P<0.001), higher="" fuhrman="" grade="" (p="0.038)" and="" higher="" incidence="" of="" necrosis="" (p="0.003)" compared="" to="" those="" without="" collateral="" vessels.="" subgroup="" analyses="" indicated="" similar="" outcomes="" and="" showed="" that="" patients="" with="" collateral="" vessel="" diameter="">{{0}}.2 cm so bili povezani z višjo stopnjo pT kot tisti s premerom kolateralnega žilja, manjšim ali enakim 0,2 cm (P=0.004) (dodatna tabela S{{6} },-2 na spletu). Med 198 bolniki s svetloceličnim RCC (ccRCC) so imeli bolniki s kolateralnimi žilami višjo oceno stopnje, velikosti, stopnje in nekroze (SSIGN) kot tisti brez kolateralnih žil (tabela 2, dodatna tabela S2-1,{{11} } na spletu). Poleg tega je analiza preživetja pokazala, da je bila prisotnost kolateralnih žil pomembno povezana s slabim splošnim preživetjem (slika 1, 5-letna stopnja preživetja: 81,9 odstotka proti 94,1 odstotka, P=0.01). Po prilagoditvi za druge klinično-patološke dejavnike (starost, spol, stopnja pT, Fuhrmanova stopnja in radiološka nekroza) je prisotnost kolateralnih žil ostala neodvisen napovedovalec celotnega preživetja (razmerje ogroženosti: 3,46; 95-odstotni IZ 1,26–9,49; P{{27 }}.016; tabela 3).
Povezave med kolateralnimi žilami in drugimi značilnostmi slikanja na predoperativnem CT. Značilnosti slikanja na CTbolnikov s stranskimi žilami in brez njih so povzeti v preglednici 4. Velikost tumorja pri bolnikih s stranskimi žilami je bila pomembno večja od tistih brez stranskih žil (5,9 ± 2,4 cm v primerjavi s 3,8 ± 1,7 cm, P<0.001). te="" presence="" of="" calcification="" (18.2%="" vs.="" 8.7%,="" p="0.035)," necrosis="" (80.9%="" vs.="" 55.6%,="" p="0.001)," perirenal="" fat="" invasion="" (21.8%="" vs.="" 7.1%,="" p="0.001)" and="">ledvičnainvazija vene (10,9 odstotka proti 2,4 odstotka, P=0.013) na CT je bila pogostejša pri bolnikih s stranskimi žilami v primerjavi s tistimi brez stranskih žil. Ni bistvenih razlik v lokaciji tumorja,ledvičnavenski tromb, ozledvičnamed obema skupinama so opazili invazijo sinusov. Te pomeni vrednosti dušenja (142,6±57.0 proti 119,1±56,8 enote Hounsfield (HU), P<0.001) and="">- ledvična contrast (-13.2±49.4 vs. -29.1±49.0 HU, P=0.018) during the corticomedullary phase (CMP) were significantly different in patients with and without collateral vessels. The mean attenuation value or tumor-torenal contrast during the unenhanced phase and nephrographic phase (NP) did not differ significantly between these two populations. Subgroup analyses revealed similar results and further indicated that patients with collateral vessel diameter>{{0}}.2 cm so bili povezani z bolj agresivnimi značilnostmi slikanja kot tisti s premerom kolateralne žile, manjšim ali enakim 0,2 cm (dodatna tabela S3-1,-2 na spletu). Med 110 bolniki s kolateralnimi žilami se je 10 primerov pokazalo kot kolateralne arterije, 67 primerov s kolateralnimi venami in 33 primerov z obema kolateralnimi arterijami in venami. Najpogostejši viri kolateralnih arterij so bililedvičnaarterijo, nadledvično arterijo in abdominalno aorto. Za kolateralne vene so pogosti viri vključevali gonadno,ledvična,nadledvične, medrebrne in ledvene vene ter spodnja votla vena (dodatna tabela S3-3 na spletu).
Povezave med kolateralno žilo in perioperativnimi parametri. Perioperativni parametriprimerjali med bolniki z in brez stranskih žil (tabela 5). Bolniki s stranskimi žilami so imeli na splošno bistveno višjeLEDVIČNIrezultati (mediana ocene: 9 proti 7, P<0.001), more="" blood="" loss="" (275.4±534.4="" vs.="" 125.3±231.9 ml,="" p="0.037)," and="" a="" higher="" incidence="" of="" blood="" transfusion="" (6.4%="" vs.="" 0.8%,="" p="0.02)" during="" operation="" than="" those="" without="" collateral="" vessels.="" te="" percentages="" of="" rn="" (78.2%="" vs.="" 51.6%,=""><0.001) and="" open="" surgery="" (61.8%="" vs.="" 36.5%,=""><0.001) were="" significantly="" higher="" in="" patients="" with="" collateral="" vessels.="" the="" differences="" in="" operating="" time="" and="" hospital="" stay="" were="" not="" statistically="" significant="" between="" these="" two="" groups.="" subgroup="" analyses="" showed="" that="" patients="" with="" collateral="" vessel="" diameter="">0.2 cm so bili povezani z višjimiLEDVIČNIrezultati, daljši čas operacije, večji delež RN, več intraoperativnih transfuzij krvi in daljše bivanje v bolnišnici kot tisti s premerom kolateralne žile Manjšim ali enakim 0,2 cm (dodatna tabela S4-1,{{ 3}} na spletu). Kot je prikazano v tabeli 6, je bila v multivariatni analizi prisotnost kolateralnih žil neodvisno povezana z RN (OR 2,32, 95-odstotni IZ 1,13–4,73, P=0.021) in odprtim kirurškim posegom (OR 2,06, 95-odstotni IZ 1.17–3.61, P=0.012). Vendar pa ni bilo pomembne povezave med RN in odprto operacijo z različnimi vrstami stranskih žil, količino stranskih žil in premerom stranskih žil (tabela 7).
Diskusija
Kolikor nam je znano, je bila to prva študija, ki je celovito raziskala klinično-patološki in radiološki pomen kolateralnih žil na CT pri bolnikih s patološko dokumentiranim RCC. V tej študiji smo ugotovili, da prisotnost kolateralnih žil ni bila neobičajna (kar 44,6 odstotka) in je bila pomembno povezana z večjo velikostjo tumorja in bolj agresivnimi histopatološkimi značilnostmi. Poleg tega je bilo ugotovljeno, da imajo bolniki s kolateralnimi žilami višjeLEDVIČNItočk in več neželenih perioperativnih dogodkov. Bolniki s kolateralnimi žilami so morda bolj nagnjeni k RN in odprti operaciji. Poleg tega lahko prisotnost kolateralnih žil pomaga napovedati dolgoročno prognozo bolnikov z RCC. Slikovne značilnosti RCC so različne. Velikost tumorja, tumorska invazija in nekroza naj bi bili povezani s stadijem tumorja in prognozo6,10,13. Tako je zelo pomembna identifikacija slikovnih značilnosti za usmerjanje klinične prakse in napovedovanje bolnikovih rezultatov. RCC je hipervaskularni tumor zaradi visoke konstitutivne proizvodnje rastnega faktorja vaskularnega endotelija, ki ga aktivira faktor, ki ga inducira hipoksija14. Vse več dokazov je pokazalo, da so bile visoke stopnje angiogeneze povezane s slabo prognozo pri RCC15,16. Trenutno se gostota mikrožil pogosto uporablja za oceno intratumoralne angiogeneze z imunohistokemičnim barvanjem. Kolateralne žile na predoperativnem slikanju niso neobičajne pri RCC in njihova vloga ni dobro ugotovljena. Do danes je le nekaj študij raziskalo prisotnost kolateralnih žilledvicatumorji na predoperativnem slikanju.
CISTANCHE BO IZBOLJŠAL LEVIČNE/LEDVIČNE BOLEZNI
Študija Memorial Sloan-Kettering Cancer Center je poročala, da je bila prisotnost peritumoralne vaskularnosti pomembno povezana z velikostjo tumorja znotraj vsakega podtipa RCC11, kar je bilo usklajeno z našimi rezultati. Podobno je prejšnja angiografska študija pokazala, da so imeli Wilmsovi tumorji s stranskimi žilami relativno večjo velikost kot tisti brez stranskih žil17. V skladu z našimi ugotovitvami so Bradley in sodelavci retrospektivno pregledali 92 bolnikov z RCC in dokazali, da je prisotnost kolateralnih žil zanesljiv znak lokalno napredovalega raka ledvic6. Poleg tega je druga študija iz ZDA pokazala, da je bila prisotnost kolateralnih žil na MRI pred operacijo neodvisen napovedovalec visokokakovostnega čistega celičnega tipa18. Kolateralne vene so bile v tej študiji pogosteje opažene kot kolateralne arterije, kar bi lahko razložili z nižjim krvnim tlakom venskega sistema. Kolateralne vene so bile prisotne v obliki gonade,ledvična,nadledvične, medrebrne in ledvene vene ter spodnjo votlo veno v naši študiji, ki je bila skladna s prejšnjimi objavami 19–21. Omeniti velja, da so kolateralne arterije in vene pogosto obstajale sočasno. Aledvičnatumor, ki se razvija v perifernem deluledvičnaparenhima v bližini perforantne arterije lahko deluje kot stimulacija za perirenalni arterijski pleksus in delni pretok krvi tumorja, ki se nahaja v tej regiji, se lahko vrne skozi perirenalni venski kompleks22. Tus, kolateralne arterije in vene lahko v nekaterih primerih obstajajo sočasno. V tej študiji je bila incidenca nekroze višja pri tumorjih s kolateralnimi žilami, ki bi lahko hitreje rasli, presegli oskrbo s krvjo in končno privedli do nekroze.
CISTANCHE BO IZBOLJŠAL OKUŽBO LEDVIC/LEDVIC
Kirurška resekcija ostaja standardno zdravljenje lokaliziranega RCC. Vendar pa še vedno potekajo razprave o optimalnem kirurškem načinu za bolnike z RCC, zlasti v zgodnji fazi RCC. RN je učinkovit, vendar lahko povzroči potencialno večjo možnost zaledvičnadisfunkcija23. NSS lahko zagotovi podobne onkološke rezultate in boljšedelovanje ledvicvendar je verjetno povezana s tehnično zahtevnostjo24. Zato je treba pri odločanju upoštevati bolnikovo telesno stanje, komorbidnost, izkušnje kirurga in zahtevnost operacije.LEDVIČNIsistem točkovanja stratificiraledvičnamase na nizko, srednje in visoko kompleksnost9, kar daje posledice za kirurško načrtovanje. Ta študija je pokazala, da so bili bolniki s stranskimi žilami pomembno povezani z višjimiLEDVIČNIocene, ki so pokazale prisotnost kolateralnih žil na predoperativnem CT, bi lahko obravnavali kot kofaktor za pomoč pri oceni kompleksnosti operacije. Sativa in sodelavci so to poročaliledvičnamase, razrezane z RN, so bile pretežno z zmerno do visoko kompleksnostjo, medtem ko je bil NSS uporabljen predvsem za lezije nizke kompleksnosti25. Rosevear et al. tudi ugotovili, da so imeli bolniki, zdravljeni z RN, višjeLEDVIČNItočk kot tisti, ki so prejeli NSS26. Glede na naše rezultate je bila prisotnost kolateralnih žil neodvisen napovedovalec RN kot tudi odprte operacije. Poleg tega bi lahko povečano izgubo krvi in višjo stopnjo intraoperativne transfuzije krvi pri bolnikih s kolateralnimi žilami v naši študiji pojasnili tudi z večjo kompleksnostjo tumorja in povečanim kolateralnim obtokom. V trendu vse večje uporabe NSS in minimalno invazivne kirurgije27 pa bi lahko te ugotovitve dale namig, da bi morala imeti RN in odprta kirurgija prednost pri bolnikih s kolateralnimi žilami zaradi večje kirurške zapletenosti, in če se še vedno odloči za minimalno invazivno kirurgijo, kirurgi mora biti vsaj dosledno pozoren na večjo možnost krvavitve med operacijo. Poleg tega so naši rezultati pokazali, da so imeli bolniki s stranskimi žilami višje ocene SSIGN in slabše splošno preživetje kot tisti brez stranskih žil, kar je pokazalo, da je prisotnost stranskih žil lahko napovedovalec prognoze in zdravnikom pomaga pri odločanju za dodatna nadaljnja zdravljenja.
Omeniti velja tudi, da je imela ta študija nekatere omejitve. Prvič, študija je bila retrospektivna in omejena s pristranskostjo izbire. Drugič, pridobljene so bile samo slike CMP in NP, ugotovitev (npr. invazije sečil s tumorjem) v fazi izločanja pa ni bilo mogoče analizirati, kar bo treba obravnavati v prihodnjih študijah. Tretjič, velikost tumorja je bila glavna skrb pri določanju stopnje tumorja, zlasti za stopnjo tumorja
Sklepi
Prisotnost stranskih žil je bila pomembno povezana z agresivnimi klinično-patološkimi značilnostmi tumorskih lezij RCC in slabimi rezultati preživetja. Povezano je bilo z večjo kirurško kompleksnostjo in več perioperativnimi zapleti. Prisotnost kolateralnih žil je bila neodvisen napovednik za potencialno RN in odprto operacijo. Zato ima lahko popolna ocena kolateralnih žil v predoperativnem CT klinični potencial pri obravnavi bolnikov z RCC.
