Stranski učinki in umrljivost prejemnikov presajenih ledvic med pandemijo COVID-19 Ⅰ

Povzetek

Ozadje Stranski učinki in posledice pandemije koronavirusne bolezni 19 (COVID-19) na prejemnike presajene ledvice ostajajo precej neznani.

Metode Ta retrospektivna kohortna študija je preučevala spremembe v stopnjah sprejema, pojavnosti bolezni, ki vodijo v hospitalizacijo, bolnišničnih postopkih in vzdrževalnih zdravilih pri dolgotrajnih prejemnikih presajene ledvice z delujočimi presadki med zgodnjo pandemijo COVID-19 v Nemčiji. Podatki so bili pridobljeni iz nacionalne baze podatkov o zdravstvenem zavarovanju. Analiza je bila izvedena od 15. marca do 30. septembra in primerjala leti 2019 in 2020. Učinke na umrljivost in neželene dogodke alogenskega presadka so primerjali z učinki,-19-pripisanimi COVID-u.

Rezultati V končno analizo je bilo vključenih skupno 7725 bolnikov. Število sprejemov se je zmanjšalo v 202{{10}} za 17 %, z glavnim padcem med 3-mesečno blokado (–31 %), vendar brez kasnejšega odboja. Incidenca hospitalizacije se ni povečala za nobeno raziskano bolezensko enoto, medtem ko so bili opaženi trendi zmanjševanja pri pljučnih in urogenitalnih okužbah, ki niso povezane s COVID{6}} (razmerje stopnje pojavnosti 0.8, 95-odstotni IZ, {{23} }.62 do 1.{{30}}3 in 0.82, 95 % IZ, 0.65 do 1,04). Bivanje v bolnišnici brez COVID-19 je bilo 0,6 dni krajše (P50.03) in ni bilo zapleteno zaradi povečane stopnje dialize, ventilacije ali intenzivne nege. Bolnišnična in 90-dnevna smrtnost sta ostali stabilni. Incidenca hudega COVID-19, ki je zahtevala hospitalizacijo, je bila 0,09 na 1000 bolnikovih dni, umrljivost v bolnišnici pa 9 %. Tretjina (31 %) bolnikov, ki so jemali zdravila za zaviranje kalcinevrina in niso bili hospitalizirani zaradi COVID-19, je zmanjšala odmerke za vsaj 25 %, kar je bilo povezano s povečanim tveganjem za zavrnitev alogenskega presadka (prilagojeno razmerje tveganja 1,29, 95 % IZ , 1,02 do 1,63). COVID-19 je povzročil 17 % vseh smrti, vendar ni bil pomembno povezan z zavrnitvami alogenskega presadka. Umrljivost zaradi vseh vzrokov je ostala stabilna (razmerje stopnje incidence 1,15, 95-odstotni IZ, 0,91 do 1,46), tudi če smo analizo omejili na bolnike brez ali ambulantno zdravljenega COVID-19 (0,97, 95-odstotni IZ, 0,76 do 1,25 ).

Zaključek Kljub pomembnim stranskim učinkom je umrljivost med zgodnjo pandemijo COVID-19 ostala nespremenjena. Občutno začasno zmanjšanje števila sprejemov je varno, medtem ko zmanjšanje imunosupresije povzroči povečano tveganje zavrnitve alogenskega presadka.

Uvod

Odkar se je pojavila v začetku leta 2020, je koronavirusna bolezen 19 (COVID-19) povzročila trajajočo pandemijo, ki je močno prizadela zdravstveno oskrbo po vsem svetu (1). Zaradi nalezljivosti hudega akutnega respiratornega sindroma s koronavirusom tipa 2 (SARS-CoV-2) je prišlo do več milijonov okužb s številnimi smrtnimi primeri. To je pripeljalo do prilagoditev življenj tako posameznikov kot družbe za zmanjšanje prenosa virusov in preprečevanje hudih potekov bolezni (2,3). Tako COVID-19 kot te prilagoditve so dramatično vplivale na zdravstveno oskrbo. Študije na splošni populaciji so pokazale, da so se sprejemi v bolnišnice za osebe, ki niso povezane z boleznijo COVID-19, in odkup vzdrževalnih zdravil med pandemijo znatno zmanjšali (4–7). Poleg tega je sprejem v bolnišnico pokazal daljši čas od simptomov do vrat in nižje stopnje posegov (8). Podatki kažejo na visoko stopnjo umrljivosti na populacijski ravni med pandemijo, ki se ne pripisuje samo COVID-19, ampak tudi smrtnim primerom,-19-povezanim s COVID-19-, kar zagovarja smrtne stranske učinke (9).

Zdi se, da so prejemniki presajenih ledvic še posebej ranljivi, saj je umrljivost,-19-povezana s covidom, večja kot pri splošni populaciji (10). Zato so številni transplantacijski centri razvili protokole za zaščito prejemnikov ali kandidatov za presajeno ledvico s prekinitvijo živih transplantacijskih programov, zmanjšanjem zdravniškega stika s tveganjem okužbe ali odložitvijo elektivnih postopkov (11,12). Poleg tega so bile predstavljene zamisli za zmanjšanje imunosupresije pri bolnikih s tveganjem za COVID-19 ali stiku (13). Glede na veliko breme komorbidnosti pri prejemnikih presajene ledvice lahko te ideje in prilagoditve povzročijo tudi škodo. Drastično zmanjšanje števila sprejemov zaradi srčno-žilnih bolezni, kot ga opažamo v splošni populaciji, vzbuja posebno zaskrbljenost, če upoštevamo visoko srčno-žilno tveganje prejemnikov ledvic (14,15). Vendar stranski učinki pandemije COVID-19 na prejemnike presajenih ledvic ostajajo neznani. Primerjava stranskih posledic in posledic,-19-povezanih s COVID-om, je ključna za uravnoteženje zaščite pred prenosom in vzdrževanje posebne zdravstvene oskrbe. To velja tako za prihodnje pandemije kot za morebitne prihodnje valove COVID-19. Ta študija raziskuje hipotezo o pomembnih stranskih spremembah v zdravstveni oskrbi prejemnikov dolgotrajne presajene ledvice med pandemijo COVID-19. Učinek teh sprememb se primerja z učinki, povezanimi s SARS-CoV-2-.

Materiali in metode

Zasnova študije in zbiranje podatkov

Ta retrospektivna kohortna študija je sestavljena iz anonimiziranih državnih podatkov o upravnih zahtevkih nemških lokalnih skladov za zdravstveno varstvo (Allgemeine Ortskrankenkassen [AOK]). AOK je največji zdravstveni sklad v Nemčiji, ki zagotavlja zavarovanje za 32 % nacionalnega prebivalstva (16). Članstvo je odprto za celotno populacijo brez pogojev glede delovnega statusa, dohodka, starosti ali spremljajočih bolezni (17). Čeprav posamezniki, zavarovani pri AOK, predstavljajo pomemben delež celotnega nemškega prebivalstva, imajo verjetno nekoliko nižji splošni zdravstveni status (18). V skladu z zakonom je treba podatke o bolnišničnih zdravljenjih, vključno z datumi, diagnozami in posegi, razkriti zdravstvenim blagajnam. Če želite zaprositi za povračilo, je treba prijaviti ambulantna zdravljenja in recepte. Poleg zahtevkov so ključni podatki sestavljeni iz starosti, spola, zavarovalnega statusa in dneva smrti. Diagnoze so kodirane v skladu z 10. revizijo Mednarodne klasifikacije bolezni (ICD-10) nemška modifikacija, postopki pa so kodirani v skladu z Mednarodno klasifikacijo postopkov v medicini, "Operationen- und Prozedurenschl€ussel" (OPS). ). Ambulantno zdravljenje, ki se povrne, določa "Einheitlicher Bewertungsmassstab" (EBM), ambulantno predpisovanje pa indeks ATC/DDD 2019/2020 Svetovne zdravstvene organizacije (nemška modifikacija). Lokalni etični odbor € Arztekammer Hamburg je odobril to študijo (WF-022/21).

Študija Populacija

Študijsko populacijo so sestavljali odrasli dolgotrajni prejemniki presajene ledvice z delujočimi presadki. Ta populacija je bila izbrana za preiskavo bolnikov v stabilnem stanju po presaditvi brez naravnih nihanj v zdravstveni oskrbi. Tako so bili vključeni bolniki, stari 18. januarja 2{10}}17, ki so prejeli presaditev ledvice po letu 1998 in vsaj 1 leto pred študijskim obdobjem (OPS 5–555 in ICD Z94.0 po 1. januarju 2017 ). Bolniki z izgubo presadka in odvisnostjo od ponovne dialize, opredeljeni kot dializno zdravljenje v 6 mesecih pred študijskim obdobjem, so bili izključeni (OPS 8–853, 8–854, 8–855, 8–857, EBM 40823–40828 ali doplačilo 13602, 13610 , 13611). Da bi zagotovili ustrezno primerjavo in stabilno stanje po presaditvi, so bila ta merila dinamično uporabljena pred preiskovanimi obdobji v letih 2019 oziroma 2020. Bolniki, ki niso bili stalno zavarovani pri AOK od 1. januarja 2017, so bili izključeni zaradi zagotavljanja celovitosti podatkov

Obdobje študije in primeri COVID-19

Obdobje študije se je začelo 15. marca 2019 in končalo 30. septembra 2020. O prvi okužbi s SARS-CoV-2 v Nemčiji so poročali 27. februarja 2020, čemur je sledilo hitro naraščanje pojavnosti COVID-19 ( 19). Sredi marca sta nemška zvezna in deželna vlada objavili smernice, ki omejujejo socialne stike, kar je privedlo do zapora po vsej državi (20,21). Bolnišnice so bile pozvane, naj ohranijo zmogljivosti za oskrbo bolnikov s COVID-19 in preložijo elektivne posege (21). Zaradi zmanjševanja incidence so se socialne in zdravstvene omejitve postopoma sproščale junija, čemur je sledilo obdobje nizke incidence do konca septembra (19). Tako smo raziskali obdobje od 15. marca 2020 dalje v primerjavi s predhodnim letom in to obdobje nadalje razdelili na dve fazi: fazo zaprtja od 15. marca do 15. junija in fazo po zaprtju od 16. junija do 30. septembra.

Meritve izida

Za osnovni opis poročamo o starosti, spolu in spremljajočih boleznih, ocenjenih s kombinacijo ambulantnih diagnoz in predpisov v prejšnjem koledarskem letu (22). Bivanje v bolnišnici je bilo šteto le, če sta bila datuma sprejema in odpusta znotraj študijskega obdobja. Ker so bolniki zaradi premestitev med bolnišnicami morda imeli več bivanj v bolnišnici, smo bolnike s sosednjimi zaključenimi bivanji v bolnišnici šteli kot eno pojavnost. Incidence izbranih bolezni, ki vodijo v hospitalizacijo, so ocenili z uporabo kod glavnih diagnoz ICD-10 (dodatna tabela 1). Pri zdravljenju v bolnišnici prikazujemo dolžino bivanja v bolnišnici, postopke po kodah OPS (dodatna tabela 1), dneve ventilacije, umrljivost v bolnišnici in umrljivost v 90 dneh po sprejemu. Spremembe v zdravilih za vzdrževanje, kot so bile ocenjene s kodami ATC unovčenih receptov (dodatna tabela 1), so bile raziskane glede na stopnje predpisovanja in spremembe odmerka. Recept je bil analiziran s primerjavo stopenj bolnikov z ustreznim odkupom, spremembe odmerka pa so bile izračunane s spremembami v določenih dnevnih odmerkih (DDD) med bolniki z vsaj enim receptom preiskovanega zdravila. Poleg tega predstavljamo stopnje umrljivosti zaradi vseh vzrokov v študijskem obdobju.

Statistične analize

Štetje in odstotki so navedeni za kategorične spremenljivke in povprečja ter SD, mediane in interkvartilni razponi (IQR) pa za zvezne spremenljivke. Število sprejemov v bolnišnice je bilo analizirano glede na skupno število sprejemov na teden. Poleg tega poročamo o stopnjah sprejemov v bolnišnico, unovčenih ambulantnih zdravilih in umrljivosti zaradi vseh vzrokov. Pojavnosti izbranih incidentnih bolezni, ki vodijo do hospitalizacije in hospitaliziranega COVID-a-19, so predstavljene kot razmerja stopnje pojavnosti (IRR). Za analizo trendov med letoma 2019 in 2020 so bila razmerja stopenj s 95-odstotnim intervalom zaupanja (95-odstotni IZ) sprejemov v bolnišnico, unovčenih ambulantnih zdravil ter umrljivosti zaradi vseh vzrokov in IRR s 95-odstotnim intervalom zaupanja preiskovanih entitet bolezni, ki vodijo v hospitalizacijo. primerjali z uporabo Poissonovih regresijskih modelov. Za upoštevanje morebitne prevelike disperzije je bil uporabljen robusten ocenjevalec sendvič variance po Huberju in Whiteu.

Značilnosti bivanja v bolnišnici med preiskovanimi obdobji in značilnosti bolnikov s COVID ali brez{{0}} so primerjali z univariantnim testom hi-kvadrat za kategorične spremenljivke in popravili z uporabo Fisherjevega natančnega testa za števila, manjša od pet. T test je bil uporabljen za normalno porazdeljene zvezne spremenljivke, Mann–Whitneyjev U test pa za nenormalno porazdeljene zvezne spremenljivke. Coxovi regresijski modeli so bili uporabljeni za izračun neprilagojenih in prilagojenih razmerij tveganja za zavrnitve alogenskega presadka pri bolnikih s 25-odstotnim zmanjšanjem steroidov, zaviralcev kalcinevrina (CNI) ali obojega. Analize so bile izvedene z uporabo Stata v16.0 (StataCorp, College Station, TX).

Rezultati

Osnovne značilnosti in stopnje sprejema Identificirali smo 9739 bolnikov, ki so prejeli presaditev ledvice vsaj 12 mesecev pred študijskim obdobjem. Izključili smo 1941 bolnikov zaradi dialize v preteklih 6 mesecih in 73 zaradi nepopolnih podatkov (dodatna slika 1). Skupno je bilo preiskanih 7725 bolnikov. Študijsko populacijo je sestavljalo 38 % žensk in je imela povprečno starost 56,1 leta (tabela 1). Najpogostejše sočasne bolezni so bile hipertenzija (85 %), koronarna arterijska bolezen (24 %), sladkorna bolezen (20 %) in debelost (19 %). Med preiskovanimi obdobji 2019 in 2020 je umrlo ali izgubilo funkcijo presadka 883 bolnikov, 661 bolnikov pa je bilo dodatno vključenih, ker so prejeli presaditev vsaj 12 mesecev prej.

Od 15. marca do 30 septembra, 2020 je bilo 3063 sprejemov v 1.455.137 pacientovih dneh v primerjavi z 380{{26 }} sprejemov v 1.494.353 bolnikovih dneh v ustreznem obdobju v 2019 (razmerje stopenj 0.83, 95 % IZ, 0,77 do 0,89; slika 1). Preiskava skupnih tedenskih sprejemov je pokazala, da se je število hospitalizacij zmanjšalo v prvih 12 tednih opazovanja in izenačilo v preostalem obdobju. Opažen je bil tudi splošen trend zmanjševanja vstopov v poletnih mesecih. Porazdelitev je dobro ustrezala opredeljenim podfazam in prevedena v razmerje stopenj za sprejeme 0,69 (95 % IZ, 0,63 do 0,75) v zaprtju in 0,97 (95 % IZ, 0,90 do 1,05) v fazi po zaprtju v primerjavi z letom 2019. (Slika 1).

KLIKNITE TUKAJ ZA DOBITEV HERBA CISTANCHE ZA LEVGICE

Značilnosti hospitalizacij

Značilnosti bivanja v bolnišnici so bile raziskane za vse sprejeme brez COVID-19, da bi analizirali stranske učinke (tabela 2). Ležanje v bolnišnici je bilo med pandemijo nekoliko krajše kot leto prej (–0,6 dni, P50.03). Ni bilo razlike pri dializi (5,3 % v letu 2019 v primerjavi s 6,1 % v letu 2020), ventilaciji (1,3 % v primerjavi z 1,3 % pri neinvazivni in 1,8 % v primerjavi z 1,7 % pri invazivni ventilaciji) ali zdravljenju intenzivne nege (1,1 % v primerjavi z 0,9 %). To je enako veljalo za fazo zaprtja in po zaprtju. Med pandemijo sta ostali nespremenjeni tudi bolnišnična (2,2 % v primerjavi z 2,7 %) in 90-dnevna umrljivost (5,0 % v primerjavi s 5,6 %).

Hospitalizacije s COVID-19 so v povprečju trajale 15,8 dni. Bolnišnični deleži invazivnega prezračevanja in dialize so bili vsaka 11 % (dodatna slika 2). Bolnišnična in 90-dnevna umrljivost za sprejete bolnike s COVID-19 je bila 9 % oziroma 12 %

Pojavnosti bolezni, ki vodijo v hospitalizacijo

Hospitalizacije zaradi nalezljivih bolezni, ki niso povezane s COVID-19, kot so pljučne (IRR 0.8, 95 % IZ, 0.62 do 1.03) in urogenitalne okužb (IRR 0.82, 95 % CI, 0.65 do 1.{{20}}4), je med pandemijo pokazal trend zmanjševanja (tabela 3). Za srčno-žilne bolezni in zavrnitve alogenskega presadka je bil ta trend omejen na fazo zaklepanja, medtem ko so splošne stopnje incidence ostale praktično nespremenjene (IRR 0.91, 95 % IZ, 0.75 do 1,12 za kardiovaskularne bolezni: IRR 0.95, 95 % IZ, 0,82 do 1,10 za zavrnitve alogenskega presadka). Nobena od bolezni ni pokazala povečanja po obdobju karantene. IRR hospitaliziranega COVID-19 je bil 0,09 na 1000 bolnikovih dni v celotnem obdobju (129 bolnikov) in 0,12 v fazi zaprtja (85 bolnikov). Pri 16 bolnikih je med istim bivanjem v bolnišnici prišlo do zavrnitve zaradi COVID-19 in alogenskega presadka, vendar ni bilo nobenega bolnika, pri katerem bi bila hospitalizirana bolezen COVID-19 pred sprejemom zaradi zavrnitve presadka.

Spremembe vzdrževalnih zdravil

Za ovrednotenje stranskih učinkov na vzdrževalna zdravila so bile analize zdravil omejene na bolnike brez hudega in hospitaliziranega COVID-a-19. Delež unovčenih receptov se med pandemijo ni znižal pri nobenem od preiskovanih zdravil za srce in ožilje ali imunosupresivov. Delež bolnikov, zdravljenih s statini in belataceptom, se je leta 2020 rahlo povečal (IRR 1,05, 95 % IZ, 1,02 do 1,08 za statine; IRR 1,39, 95 % IZ, 1,07 do 1,81 za belatacept; tabela 4).

Analiza odmerjanja zdravil je pokazala prevladujoče zmanjšanje imunosupresivnih zdravil, medtem ko so odmerki zdravil za srce in ožilje ostali stabilni (tabela 4). Zmanjšanje odmerka je bilo najbolj značilno za CNI in steroide. DDD takrolimusa in ciklosporina se je zmanjšal za 5 % (–4,8 DDD, P50.001 oziroma –3,9 DDD, P50,02), DDD steroidov pa za 3 % (–2,4 DDD, P,0,001). Ta upad je povzročil znaten delež bolnikov, ki so zmanjšali steroide (25 % bolnikov z vsaj enim receptom) ali CNI (31 %) za vsaj 25 %. Ti bolniki so imeli povečano tveganje za zavrnitev alogenskega presadka v primerjavi z bolniki z 25-odstotnim zmanjšanjem odmerka (razmerje tveganja [HR] 1,31, 95-odstotni IZ, 1,02 do 1,67 za zmanjšanje steroidov; HR 1,37, 95-odstotni IZ, 1,09 do 1,63 za CNI; in HR 1,40, 95 % IZ, 1,11 do 1,75 za oba; slika 2). Tudi po prilagoditvi glede na starost, čas od presaditve, zavrnitev alogenskega presadka v prejšnjem letu in imunosupresiv, ki ni bil raziskan, znižanje CNI (HR 1,29, 95 % IZ, 1,02 do 1,63) ter steroidov in CNI (HR 1,32, 95 % IZ). , 1,05 do 1,66) so bili pomembno povezani s povečanim tveganjem zavrnitve alogenskega presadka. Pri steroidih po prilagoditvi je ta povezava pokazala le nepomemben trend (HR 1,21, 95 % IZ, 0,94 do 1,55).

Smrtnost in okužbe s COVID-19

Skupno je bilo 132 smrti v 2019 in 142 v 2020. To pomeni skoraj enake stopnje umrljivosti zaradi vseh vzrokov za celotno obdobje (IRR 1,15, 95-odstotni interval zaupanja, 0,91 do 1,46) ter za fazo zaklepanja (IRR 1,11, 95-odstotni IZ, 0,78 do 1,57) in faze po zaprtju (IRR 1,11, 95 % IZ, 0,80 do 1,53) v primerjavi s prejšnjim letom (slika 3). Pri omejitvi analize na bolnike brez blage okužbe s SRAS-CoV-2 ali ambulantno zdravljene blage okužbe s SRAS-CoV-2 je umrljivost za vsa raziskana obdobja pokazala obroben padajoči trend, vendar se ni bistveno razlikovala od analize, ki vključuje hospitalizirane bolnike s COVID-19 ali iz prejšnjega leta. Od 142 smrti leta 2020 jih je bilo 24 (17 %) bolnikov, hospitaliziranih s COVID-19. Bolniki s hospitaliziranimi okužbami s SARS-CoV-2 so bili starejši in bolj verjetno, da bodo imeli sladkorno bolezen, koronarno arterijsko bolezen, kronično bolezen jeter ali kronično obstruktivno pljučno bolezen (dodatna tabela 2). Uporaba steroidov v vzdrževalnih zdravilih je bila povezana tudi s hospitalizacijo s COVID-19, medtem ko je bilo zdravljenje z mikofenolatom med temi bolniki manj pogosto (dodatna tabela 2).

Podporna storitev Wecistanche-največjega izvoznika cistanche na Kitajskem:

E-pošta:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/telefon:+86 15292862950

Trgovina za več podrobnosti o specifikacijah:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

PRIDOBITE NARAVNI ORGANSKI IZVLEČEK CISTANCHE S 25 % EHINAKOZIDA IN 9 % AKTEOZIDA ZA OKUŽBO LEDVIČ