Različne stopnje bolečine pri napredovali ledvični bolezni, kako izbrati analgetike?

Kronična ledvična bolezen (CKD) je pogosta klinična kronična bolezen, ki je nenormalna struktura ali delovanje ledvic, ki traja več kot 3 mesece, njeni zapleti pa lahko vključujejo številne pomembne organe, kot so srce, možgani in pljuča. Razdelimo ga lahko na 5 stopenj, in sicer na stopnjo G1, stopnjo G2, stopnjo G3a, stopnjo G3b, stopnjo G4 in stopnjo G5. Končna ledvična odpoved (ESRD) je zadnja stopnja kronične ledvične bolezni in hemodializa je trenutno glavno nadomestno zdravljenje za bolnike s končno ledvično odpovedjo pred presaditvijo ledvice.

Kliknite za koristi herba Cistanche pri kronični ledvični bolezni

Bolečina je pogost simptom in glavni zaplet bolnikov s končno odpovedjo bolezni. Zanjo je značilna visoka obolevnost in resnost ter je povezana z različnimi neželenimi izidi, kot sta depresija in anksioznost, zmanjšana kakovost življenja in povečane stopnje hospitalizacij. Povzroča tudi motnje spanja in nepazljivost. , motnje spomina, motnje gibljivosti, zmanjšane socialne aktivnosti in vplivajo na ustreznost dialize. Bolečino pri bolnikih s končno ledvično odpovedjo lahko povzročijo primarna ledvična bolezen, sočasne bolezni in zapleti, ki jih povzroča odpoved ledvic. Skeletne mišice in sklepi so najpogostejša mesta bolečine. Drugi vključujejo glavobole in bolečine na mestu vboda arteriovenske fistule [1]. Glede na nevrofiziološki mehanizem bolečine jo lahko grobo razdelimo na nociceptivno bolečino in nevropatsko bolečino; glede na stopnjo bolečine jo lahko razdelimo na blago bolečino, zmerno bolečino in hudo bolečino; glede na trajanje bolečine lahko razdelimo na akutno bolečino in kronično bolečino.

Akutna ledvična bolezen, kaj je prva izbira?

Zdravljenje nociceptivne bolečine pri bolnikih z ESRD sledi tristopenjskemu analgetičnemu načelu Svetovne zdravstvene organizacije (WHO), kar pomeni, da se za blage bolečine lahko uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) in acetaminofen; blage opioide je mogoče uporabiti za zmerno bolečino. Zdravila ali nizke odmerke močnih opioidov je mogoče kombinirati z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili ali acetaminofenom in adjuvantnimi analgetiki; močni opioidi so prednostni za hude bolečine, nesteroidna protivnetna zdravila ali acetaminofen in adjuvantni analgetiki pa se lahko uporabljajo v kombinaciji.

Nevropatska bolečina je pomemben dejavnik za suboptimalen nadzor bolečine pri bolnikih s končno odpovedjo bolezni. Priporočljivo je oceniti nevropatsko bolečino na podlagi zdravljenja v treh korakih. Modulatorji kalcijevih kanalov (npr. gabapentin, pregabalin), triciklični antidepresivi (TCA) (npr. amitriptilin), serotonin in norepinefrin se lahko uporabljajo za zdravljenje nevropatske bolečine pri bolnikih s končno odpovedjo ledvic. Dvojni zaviralci privzema (SNRI) (npr. duloksetin, venlafaksin).

01 Acetaminophen

Acetaminophen spada med atipična nesteroidna protivnetna zdravila, ki delujejo analgetično, nimajo skoraj nobenega protivnetnega učinka in se lahko uporabljajo pri blagih do zmernih bolečinah. V glavnem ga presnovijo jetra (90 odstotkov -95 odstotkov ), le 2 odstotka -5 odstotkov prvotnega zdravila pa se izloči z urinom. Ni bistvenih sprememb pri uporabi pri bolnikih z odpovedjo ledvic in nima škodljivega vpliva na napredovanje kronične ledvične bolezni. Priporočeni največji odmerek je 3 g/dan. Poleg tega kombinirano dajanje ali pripravek spojine ne presega 1500 mg/dan.

Bodite pozorni na poškodbe jeter in toksičnost kože, redke primere, kot so eksfoliativni dermatitis, toksična epidermalna nekroliza (TEN), Stevens-Johnsonov sindrom in akutna generalizirana eksantematozna pustuloza (AGEP).

02 NSAID

Protivnetno in analgetično, učinkovitejše od acetaminofena pri trdovratni bolečini, lahko ublaži blago do zmerno bolečino ali se uporablja v kombinaciji z opioidi za lajšanje zmerne do hude bolečine, vključno z neselektivnimi NSAID (kot so ibuprofen, loksoprofen, diklofenak, indometacin, flurbiprofen aksetil itd.), selektivni zaviralci COX-2 (kot so celekoksib, parekoksib, nimesulid, etorikol past itd.).

Nesteroidna protivnetna zdravila so nefrotoksična in lahko zmanjšajo hitrost glomerularne filtracije, zadrževanje vode in natrija ter poslabšajo hipertenzijo in hiperkalemijo. Skupine z visokim tveganjem za nefrotoksičnost vključujejo starost > 60 let, neravnovesje tekočine, sladkorno bolezen, intersticijski nefritis, ledvično papilarno nekrozo, multipli mielom, sočasno uporabo drugih nefrotoksičnih zdravil in res izločenih kemoterapevtskih zdravil. Uporaba pri starejših bolnikih prav tako poveča tveganje za psihiatrične dogodke, kot so depresija, anksioznost, delirij in vznemirjenost.

Nesteroidna protivnetna zdravila je treba uporabljati previdno pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in se jim izogibati pri bolnikih z napredovalo kronično ledvično boleznijo, saj lahko povečajo nagnjenost h krvavitvam (vplivajo na delovanje trombocitov in povzročajo razjede na želodčni sluznici), kardiovaskularne dogodke, tveganje za ledvične zaplete, psihiatrične dogodke in tveganje ogrožanja preostale ledvične funkcije. Priporoča se pri akutni bolečini z uporabo najmanjšega učinkovitega odmerka in najkrajšega možnega trajanja [2].

Nesteroidna protivnetna zdravila lahko povečajo tveganje za neželene srčno-žilne dogodke, zato jih je treba uporabljati previdno pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem, anamnezo možganske kapi ali ishemične atake in hudo aterosklerozo, izogibati pa se jim je treba pri bolnikih z miokardnim infarktom in srčnim popuščanjem. Presaditev koronarne arterije je kontraindicirana, selektivni zaviralci COX-2 pa so kontraindicirani pri ishemični kardiomiopatiji, cerebrovaskularni bolezni in periferni vaskularni bolezni.

03 Opioidi

Je analgetik in se lahko uporablja za zdravljenje zmerne do hude bolečine, ki lahko izboljša pekočo bolečino, akupunkturno bolečino in hiperalgezijo, kot so opioidni agonisti (kot so morfin, fentanil, sufentanil, oksikodon, hidromorfon), delni opioidni agonisti (kot buprenorfin, butorfanol, nalbufin, dezocin) in šibki opioidi (kot so kodein, tramadol itd.), močni opioidi (npr. morfin, oksikodon, fentanil, sufentanil, hidromorfon itd.).

Kodein je šibek opioid in se lahko izloča preko ledvic. Uporaba pri bolnikih z odpovedjo ledvic lahko povzroči kopičenje zdravila, kar povzroči navzeo, bruhanje, hipotenzijo, depresijo centralnega živčnega sistema in apnejo. Izogibajte se uporabi pri bolnikih z napredovalo KLB. Glavni aktivni presnovek morfina se lahko kopiči pri bolnikih z napredovalo kronično ledvično boleznijo, kar poveča tveganje za neželene učinke, depresijo dihal in osrednjega živčevja, mioklonus in smrt; izogibajte se uporabi pri bolnikih z napredovalo kronično ledvično boleznijo. Približno 26 odstotkov hidrokodona se izloči z urinom v obliki nespremenjenih ali presnovkov, bolniki z odpovedjo ledvic pa lahko odstranijo le majhno količino zdravila, čemur se pri bolnikih z napredovalo kronično ledvično boleznijo izognemo. Aktivni presnovek meperidina, normeperidin, ima podaljšan razpolovni čas pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic in lahko povzroči mioklonus, spremenjeno duševno stanje in epileptične napade po uporabi, zato se mu je treba izogibati pri bolnikih z napredovalo KLB [3].

Opioidi izbire so hidromorfon, fentanil, metadon in buprenorfin. Fentanil se presnavlja v jetrih, 10 odstotkov -20 odstotkov se izloči preko ledvic, metaboliti pa so neaktivni. Hidromorfon se presnavlja v jetrih, v urinu ni nobenega prototipa zdravila in kronična ledvična bolezen ne vpliva na farmakokinetiko. Metadon se presnavlja v jetrih, približno 20 odstotkov pa se ga izloči z urinom. CKD ne vpliva na razpolovni čas. Koncentracija buprenorfina v krvi se med hemodializo ne spremeni, njegov analgetični učinek pa je stabilen. Je delni agonist opioidnih receptorjev μ, predvsem aktivira receptorje μ in κ, na receptorje δ pa deluje antagonistično. Intenzivnost bolečine je 25-40-krat večja od morfina in 300-krat večja od petidina, zato odmerka ni treba prilagajati starejšim in bolnikom z ledvično insuficienco. Revija Ameriškega združenja za klinično nefrologijo je objavila članek z naslovom Clinical Pharmacology Considerations in Pain Management in Patients with Advanced Kidney Failure, ki povzema odmerke in točke uporabe zdravil.

Opioidi predstavljajo tveganje neželenih učinkov že pri majhnih odmerkih, kot so slabost, zaprtje, bruhanje, omotica, zaspanost, zmedenost (vključno s halucinacijami), težave s spominom, zastajanje urina, pruritus, kognitivne motnje, depresija dihanja. Počakajte. Kontraindiciran je pri bolnikih z obstrukcijo zgornjih dihalnih poti, bronhialno astmo, intrakranialnimi lezijami z intrakranialno hipertenzijo in nediagnosticiranim akutnim abdomenom.

04 Protinevropatska zdravila proti bolečinam

Modulatorji kalcijevih kanalčkov, kot sta gabapentin in pregabalin, lahko lajšajo bolečino in lahko tudi izboljšajo razpoloženje in spanje, afektivne motnje in se lahko uporabljajo pri zdravljenju nevropatske bolečine, ki lahko izboljša pekočo bolečino, strelno bolečino ali akupunkturno bolečino, solzenje bolečina, bolečina, podobna izcedku, ali bolečina, podobna električnemu udaru. Lahko povzroči zaspanost in omotico, kontraindicirano pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem.

Triciklični antidepresivi (TCA), kot je amitriptilin, lahko lajšajo bolečino in anksioznost zaradi antidepresivov, lahko tudi izboljšajo razpoloženje in spanec, lahko se uporabljajo pri zdravljenju nevropatske bolečine, lahko izboljšajo odrevenelost, pekočo bolečino, težo, bolečino itd. TCA so kardiotoksični in lahko povzročajo aritmijo, sinusno tahikardijo, ishemijo miokarda, povečan ventrikularni ektopični utrip, ortostatsko hipotenzijo, nenadno srčno smrt itd. Tveganje nenadne smrti. Pozornost je treba nameniti uporabi pri bolnikih s predhodnim akutnim miokardnim infarktom, aritmijo in kongestivnim srčnim popuščanjem.

Dvojni zaviralci ponovnega privzema serotonina in norepinefrina (SNRI), kot sta duloksetin in venlafaksin, lahko povzročijo analgezijo in antidepresivno anksioznost, lahko tudi izboljšajo razpoloženje in spanec, lahko se uporabljajo za zdravljenje nevropatske bolečine, lahko izboljšajo bolečino, podobno otrplosti, pekočo bolečino, izbočenje bolečine in tako naprej. Lahko povzroči nelagodje v prebavilih, hiperhidrozo in poveča tveganje za krvavitev. Sočasna uporaba z zaviralci monoaminooksidaze ali ojačevalci serotonina je kontraindicirana zaradi centralnega serotoninskega sindroma.

Poleg tega lahko zaviralci natrijevih kanalov, kot so transdermalni obliži z lidokainom, znatno zmanjšajo bolečino in zmanjšajo periferno preobčutljivost ter se lahko uporabljajo za lajšanje blagih do zmernih bolečin, nevropatskih bolečin itd. Bolečina med punkcijo fistule in interventno zdravljenje arteriovenskih fistul. Transdermalne obliže je treba uporabiti, da se izognete mehurjem, erozijam in dlačicam [4].

za več informacij:Ali.ma@wecistanche.com