Imamo omejitev za retrogradno intrarenalno operacijo za samotno ledvično kamno?
Mar 31, 2022
Stik:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Bulent Kati, et al
Povzetek
Cilj: Upravljanje urolitiaze pri bolnikih z samotno ledvico je za urologe zahtevno. Cilj te študije je bil oceniti varnost retrogradne intrarenalne kirurgije (RIRS) pri zdravljenju kamnov pri bolnikih z samotnimi ledvicami in odgovoriti na vprašanje, ali obstaja kakšna omejitev za to operacijo.
Metode: Med januarjem 2016 in decembrom 2019 smo vpisali 52 bolnikov, ki so imeli samotno ledvico in so bili pod rirsom. Zbrali smo podatke o preoperativnih značilnostih pacientov, dimenzijah kamna in pooperativnih rezultatih. Velikost kamna, trajanje delovanja, trajanje fluoroskopijo, vrsto anestezije in stopnjo kirurškega zapleta so ocenjevali za nazaj. Operacije so bile izvedene v manj kot 60 minutah ter z in brez zapletov.
Rezultati: Ovrednoteno je bilo skupaj 52 bolnikov z ledvičnim kamnom in samotno ledvico. Skupna velikost kamna je bila 14 ± 0,4 cm, stopnja kirurškega uspeha pa 87,3%. V naši študiji je imelo 13 bolnikov (24,5 %) manjše zaplete stopnje 1 in nobena ni zahtevala transfuzije krvi. Čas delovanja je bil 51,9 ± 17,3 minute. Pooperativna vrednost kreatinina se je povečala pri 6 bolnikih. Trajanje delovanja v skupini z zapleti je bilo brez zapletov pomembno večje od trajanja delovanja v skupini. Pri bolnikih, ki so bili v operaciji, ki je trajala ≥ 60 minut, so bili velikost kamna, čas fluoroskopija in hitrost zapletov pomembno višji kot pri bolnikih, ki so bili v 60 minutah v operaciji, ki je trajala ≤ 60 minut. Zaključek: Naše mnenje je, da moramo biti previdni pri bolnikih z samotno ledvico z velikim kamnom in priporočamo, da ta postopek dodelimo izkušenim rokam za ne več kot 60 minut v eni seji.
Ključne besede:Ledvični kamni; Ureteroskopija; Retrogradna intrarenalna operacija; Zaplet; Osamljena ledvica.
UVOD
Zaradi nedavnega napredka v endourologiji so se povečali pri uspehu kirurškega zdravljenjaledvica Kamniin različne zaplete, ki se lahko razvijejo. Minimalno invazivna operacija zaledvicaKamnije še posebej pomembno za bolnike z ledvično odpovedjo ali s samotnoLedvice. Ekstracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) zdravljenje je minimalna invazivna možnost, ki se pogosto uporablja zaradi svoje stopnje varnosti in uspeha (1). Ker pa so zapleti, ki se lahko pojavijo po ESWL pri bolnikih z samotnimi ledvicami, hujši in zahtevajo nujno posredovanje, ESWL še zdaleč ni prva možnost pri takih bolnikih brez predhodnega oporo (2). V zadnjih letih je pojav medicinskega inženiringa povečal primernost kirurških instrumentov, ki se uporabljajo za sečil. Na splošno je bila retrogradna intrarenalna operacija (RIRS) uspešno in varno izvedena pri bolnikih z ledvično kamni (3). Pri bolnikih z RIRS se lahko pojavijo manjši in večji zapleti zaradi kirurških izkušenj operaterja, edinstvenih razmer bolnikov in tehnične opreme. Zaplete je mogoče zdraviti paliativno, vendar je pri bolnikih z samotnimi ledvicami treba šteti za resnejšo (4-5), čeprav so številne študije pokazale, da se lahko ta operacija varno izvaja pri samotarnih ledvicah (6-7).
Zbrali smo podatke za oceno kirurških izidov in opredelitev omejitev RIRS za varno zdravljenje teh bolnikov.
cistanche tcm
MATERIALI IN METODE
To študijo je odobril lokalni odbor za etiko na naši univerzi. Za nazaj smo pregledali 52 bolnikov z samotnimi ledvicami, ki so bili zdravljeni z RIRS za ledvične kamne med januarjem 2016 in decembrom 2019, vključno z bolniki, starejšimi od 18 let in so bili brez dodatnih kroničnih bolezni. Predoperativne kulture urina vseh bolnikov so bile potrjene kot negativne. Kameno breme je bilo ocenjeno z pridobivanjem dolžine kamna, ki je bila izračunana po smernicah Evropskega združenja urologije. Postopke ZRS je izvajala ista kirurška ekipa z uporabo 9,5 F dostopne shee in istega fleksibilnega ureteroskopa (Karl Storz™ Nemčija). Dvojni J stent so uporabili pri bolnikih, ki niso imeli vstavljene dostopne tulčke, operacijo pa so prestavili za 3-4 tedne kasneje. Kamni so bili zlomljeni z lasersko napravo Holmium YAG (Sphinx Xjr™, Nemčija) s silo 6-18 kW. Tip anestezije je bil ovrednoten v povezavi z anesteziologom, ki je opravil visoko hrbtenico ali splošno anestezijo glede na stanje bolnika. Koncentracija kreatinina v serumu je bila ocenjena preoperativno, v enem dnevu po operaciji in v enem tednu spremljanja. Vsi kirurški zapleti pri bolnikih so bili ocenjeni s spremenjenim Satava Classification System (SCS). Velikosti kamna, trajanje delovanja, trajanje fluoroskopiji, vrsta anestezije in stopnja kirurških zapletov so bili ocenjeni za nazaj. Operacije, izvedene v manj ali več kot 60 minutah, so primerjali z določiti časovno omejitev za tveganje zapletov.
Statistična analiza
V opisni statistiki podatkov so bili uporabljeni standardni odklon, mediana, razpon, frekvenca in razmerje. Porazdelitev spremenljivk je bila izmerjena s testom Kolmogorov-Smirnov. Za analizo kvantitativnih neodvisnih podatkov sta bila uporabljena neodvisna vzorčna t-preskus in test Mann-Whitney U.
Pri analizi odvisnih kvantitativnih podatkov je bil uporabljen Wilcoxonov test. Za analizo kvalitativnih neodvisnih podatkov je bil uporabljen chi-square test. Za analizo podatkov je bil uporabljen Statistični paket za družbene vede (SPSS), različica 22.0.
REZULTATI
Pred operacijo in po njej so ocenili 52 kamnitih bolnikov z samotno ledvico (preglednica 1).
Osamljene ledvice so bile prirojene v 15 primerih (28,3 %), ki jih je povzročila prejšnja kontralateralna nefrektomija v 21 primerih (39,6 %), pri 16 primerih (32,1 %), ki jo je povzročila ne delujoča con-trilateralna enota. Pooperativno obdobje spremljanja je bilo približno 3 mesece.
Naša stopnja kirurškega uspeha je bila 87,3%. Ostanki kamnov, manjših od 4 mm, so veljali za klinično nepomembne, ocenili pa so jih z računalniško tomografijo (CT) brez kontrasta po postoperativnem ekstrakciji dvojnega J stenta. Dvojni J stent so odstranili po povprečno 25 ± 7,3 dni pri bolnikih brez dodatnega posega. V kamnu je bil spodnji pol ledvice pri 22 (42,3 %) bolnikih, spodnjem polu in medenici ali srednjem polu pri 16 (30%) bolnikih, ledvični medenici pri 10 bolnikih in zgornjem polu pri 4 bolnikih. Starost, sex, in ledvicepri bolnikih z zapleti in brez njih se ni pomembno razlikujela (str. > 0,05) (preglednica 2).
Trajanje kirurškega časa v skupini z zapleti je bilo pomembno višje kot v skupini brez zapletov (p<>
V skupini z in brez zapletov ni bilo pomembne razlike v trajanju fluoroskopijevega časa. Pri anesteziji v skupini z in brez zapletov (preglednica 2) ni bilo > razlike (p > 0,05).
Predoperativna vrednost kreatinina ni bila pomembno drugačna (p > 0,05) pri bolnikih z zapleti ali brez njih. V skupini z zapleti je bilo pooperativno povečanje kreatinina v serumu večje od vrednosti, zabeležene v skupini brez zapletov (p< 0.05)="" (table="" 2).="" mean="" age="" and="" sex,="" anesthesia="" type="" and="" kidney="" side="" distribution="" of="" the="" patients="" were="" not="" signifificantly="" different="" between="" the="" groups="" in="" terms="" of="" operation="" time="" (p=""><>
V skupini s časom delovanja ≥ 60 min so bili velikost kamna (slika 1), trajanje fluoroskopija ≥ stopnja zapletov (slika 2) pomembno višja kot v skupini z obratovalnim časom ≤ 60 min (p< 0.05)="" (table="">
RAZPRAVO
Prožnost in redčenje endoskopske instrumentacije sta se iz dneva v dan povečala za udobnejšo diagnozo in zdravljenje sečil.
Inovacije v tehnologiji so omogočile izboljšanje oblikovanja ureteroskopa, kirurške tehnike in instrumentacije za pripomočke (8).
Čeprav so bili za zdravljenje ledvičnih kamnov razviti manj invazivni postopki, je prvi postopek, ki ga je treba upoštevati pri nekaterih vrstah kamnov, zunajtelesna udarna valna litotripsija (ESWL), katere uporaba je sporna pri bolnikih s samotnimi ledvicami. Čeprav ni invazivna, je za ESWL značilno tveganje zapletov, ki lahko vplivajo na delovanje ledvic in so lahko tvegani pri bolnikih s samotnimi ledvicami zaradi pomanjkanja funkcionalnega nadomestila s kontralateralno ledvico. Obstrukcija sečnice s ostanki kamnov (steinstrasse), okužba sečil in sesa, asimptomatski hematom ledvic, izgube ledvičnih nefronov, se lahko skupaj razlikujejo med 6- 10 % in so lahko pomembnejše tveganje za bolnike s samotnimi ledvicami (9).
Medtem ko perkutano nefrolithotomijo (PCNL) je prva kirurška možnost, ki se lahko šteje za ledvične kamne večje od 2 cm, RIRS je bolj zaželena pri bolnikih s samotnimi ledvičnih kamnov, da se prepreči izguba organov in večje tveganje zapletov. V zadnjih študijah so zapleti, kot so tisti rirs, opisani za miniaturiziran PCNL, ki se lahko uporablja namesto standardnega PCNL (10).
RIRS je vedno bolj pogost in splošno prednosten postopek zaradi visoke stopnje uspeha za ledvične kamne 1-3 cm in nizke stopnje zapletov (11-12). Vendar pa nekateri manjši zapleti, kot so hematurija, hidronefroza, obstrukcija sečnine s kamnitimi fragmenti in izpah stenta iz ureteralne dvojne J, pri bolniku z dvema funkcionalnima ledvicama niso pomembni, vendar bi lahko bili pomembnejši za bolnike s samotnimi ledvicami, ki zahtevajo nujno intervencijo.
Zaskrbljenost zaradi tveganja za okvaro ledvic in subkapsularnega hematoma, povezanega z uporabo visokotlačne namakanja med RIRS, je bila zvišana (13).
Študije na živalih so pokazale, da lahko visokotlačno namakanje (> 150 mmHg) med ureterorenoskopojo brez ledvične plaščice povzroči parenhimske poškodbe in poškodbe ledvic (14). Zato je treba to tveganje upoštevati, zlasti pri bolnikih z samotnimi ledvicami, uporabljati pa je treba tudi ledvično tuljav za dostop (15). Tudi če se stopnja uspeha v operacijah ne spremeni, je priporočljiva uporaba sečnine, če je mogoče, saj ohranja intrarenalni tlak nizek med postopkom in zmanjšuje tveganje za pooperativno okužbo (16). Pri vseh bolnikih smo uporabili 9,5 F ledvične opornice brez predhodnega oporja. Izkazalo se je, da vstavljanje DJ stent pred operacijo ne vpliva na zaplete ali uspeh (17, 18).
Pri bolnikih s samotnim ledvičnim kamnom mora biti izvajanje RIRS bolj previdno. Uporaba dostopnih kart in uporaba laserja ne sme škoditi ledvicam ali sečnini, na koncu postopka pa je treba preveriti pravilno nameščanje DJ stenta (3, 7).
V naši študijski operaciji na samotnih ledvicah so opravili izkušeni kirurgi.
Skupna velikost kamna je bila 14 ± 0,4 cm, kirurški uspeh je bil 87,3 % in 4 bolniki (7,5 %) so imeli ostanke kamnov več kot 4 mm. Po vseh postopkih so se DJ stenti uporabljali in preverili in pustili na drugi seji.
Sistemi za razvrščanje so bili predlagani s časom za razvrščanje zapletov, ki se lahko razvijejo med IN PO RIRS. Ocenili smo zaplete s spremembo satavskega klasifikacijskega sistema (SCS) (19).
Ural et al. poročali skoraj 32% stopnje 1 intraoperativnih zapletov po RIRS po spremenjenih SCS. Zapleti stopnje 1 so vključevali minimalno hematurio, poškodbe sluznice sečnine in težave pri doseganju kamna (20). Zdravilo Kuroda et al. je poročalo o stopnji manjših zapletov, ki so bili približno 5% v študiji, ki je primerjala RIRS, opravljeno pri samotnih ledvicah in normalnih bolnikih (14). Atis et al. je poročal o stopnji manjših zapletov 16,6 % brez večjih zapletov in brez potrebe po transfuziji krvi (6).
V naši študiji je 11 bolnikov (20,5 %) imelo manjše zaplete stopnje 1 (večina je bila blaga hematurija, ki so jo opazili pri 8 bolnikih), in nihče ni potreboval transfuzije krvi. Selitev DJ stent je še posebej težavna pri postoperativnem spremljanja bolnikov z samotnimi ledvicami. Čeprav je znano, da DJ sterni povzročajo pooperativne dražeče simptome, jih je treba uporabljati po RIRS, zlasti pri bolnikih z samotnimi ledvicami (21). V skladu s tem smo na koncu postopka uporabili DJ stente za vse bolnike. Zapleti stopnje 3-4 po RIRS lahko ogrožajo zdravje bolnikov. Čeprav so redki v literaturi, lahko primanjkljaj pooperativnega spremljanja in nezavest pacientov poveča pomen teh zapletov (22, 23). Dva bolnika sta po izpustu razvila pooperativni visok kreatinin v serumu in oliguria-anurija. Prvi bolnik ni prejel dovolj postoperativne hidratacije, kar je povzročalo zmanjšano izložke urina, dokler se ni razvila oligurija. Na pooperativni dan 4.
Drugi bolnik je 5. Poročal je, da se je njegov izložk urina v zadnjih dveh dneh zmanjšal in prenehal. Kljub ustrezni hidrataciji se izhod urina ni povečal, vrednosti kreatinina v serumu pa so se povečale na približno 8,9 mg/dl.
Bolnik je bil nujno operiran: po odstranitvi DJ stent, ureteroskopija pokazala prah fragmentov, ki se prilegajo vzdolž sečnine, ureter je bil očiščen, in nov 6 F DJ stent. Čeprav se je pooperativni izložek urina povečal, vrednosti kreatina v serumu niso padle pod 4,3 mg/dl.
Po posvetovanju z oddelkom za nefrologijo je bilo odločeno, da se vpiše v dializa program z diagnozo kronične ledvične odpovedi. Čeprav večji zapleti po RIRS niso pogosti v literaturi, lahko slabo socioekonomska stanja vplivajo na pooperativno okrevanje bolnikov (3-7).
Poročali so, da imajo bolniki z samotnimi ledvicami zelo nizke stopnje zapletov v primerjavi s perkutano nefrolithotomijo (PCNL) (11, 22). RIRS je zaradi podobnega kirurškega uspeha veljal za boljšo alternativo operaciji PCNL, manj pa izgube krvi in bolnišničnega bivanja (24).
Ko smo ocenjevali naše bolnike, smo opazili, da so se manjši in večji kirurški zapleti pomembno povečali po operaciji kamnov, ki so večji od 20 mm in ko je bil čas operacije več kot 60 minut. (Preglednica 3) Čeprav smo pri ocenjevanju naših bolnikov opazili, da so se manjši in večji kirurški zapleti po operaciji kamnov večji od 20 mm in ko je bil čas operacije večji od 60 minut. (Preglednica 3) Čeprav
Bolnike z samotnimi ledvicami je treba dobro obvestiti in spremljati pred operacijo in po njej. Pri ocenjevanju bolnika je treba pozornost posvetiti velikosti kamna in s tem tveganju povečanja kirurškega časa. Za primere, ki naj bi presegali eno uro, priporočamo, da zapusti dj stent za drugo sejo.
SKLICEVANJA
1. El-Assmy A, El-Nahas AR, Hekal IA, et al. Dolgoročni učinki ekstrakorpolarne udarne val litotripse na delovanje ledvic: naše izkušnje s 156 bolniki z samotno ledvico. J Urol. 2008; 179:2229-32.
2. Ruiz Marcellan FJ, Ibarz Servio L, et al. Zdravljenje litiaze pri bolniku s samotno ledvico Eur Urol. 1988; 15:13-7.
3. Bas O, Tuygun C, Dede O, et al. Dejavniki, ki vplivajo na stopnje zapletov retrogradne fleksibilne ureterorenoscopy: analiza 1571 postopkov-enocentrična izkušnja. Svet J Urol. 2017; 35:819-826.
4. Gao X, Peng Y, Shi X, et al. Varnost in učinkovitost retrogradne intrarenalne kirurgije ledvičnih kamnov pri bolnikih z samotno ledvico: enocentrično doživetje. J Endourol. 2014; 28:1290-4.
5. Breda A, Oreoluwa O, John T, et al. Fleksibilna ureteroskopija in laserska litotripsija za več enostranskih intrarenalnih kamnov Eur Urol. 2009; 55:1190-6.
6. Atis G, Gurbuz C, Arikan O, Kilic M, et al. Retrogradna intrarenalna operacija za zdravljenje ledvičnih kamnov pri bolnikih z samotno ledvico. Urologija. 2013; 82:290-4.
7. Giusti G, Proietti S, Cindolo L, et al. Je retrogradna intrarenalna operacija primerna za zdravljenje ledvičnih kamnov pri bolnikih s samotnimi ledvicami? Svet J Urol. 2015; 33:309-14.
8. Holden T, Pedro RN, Hendlin K, et al. Instrumentacija na podlagi dokazov za fleksibilno ureteroskopijo: pregled J Endourol. 2008; 22:1423-6.
9. Wagenius M, Jakobsson J, Stranne J, Linder A. Zapleti v zunajtelesni šokovni litotripsi: študija kohorte. Scand J Urol. 2017; 51:407-413.
10. Di Mauro D, La Rosa VL, Cimino S, et al. Klinični in psihološki izidi bolnikov, ki so bili v retrogradni intrarenalni kirurgiji in miniaturizirani perkutani nefrolithotomiji za ledvične kamne. Predhodna študija. Arch Ital Urol Androl. 2020; 91:256-260.
11. Zhang Y, Wu Y, Li J, et al. Primerjava perkutane nefrolithotomije in retrogradne intrarenalne operacije za zdravljenje nižjega kalkulatorja kalkula 2-3 cm pri bolnikih s samotno ledvico. Urologija. 2018; 115:65-70.
12. Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, et al. Fleksibilna ureteroskopija in laserska litotripsija za kamne > 2 cm: sistematični pregled in metaanaliza J Endourol. 2012; 26:1257-63.
13. De Rose AF, Di Grazia E, Magnano San Lio V, et al. Zapleti endouroloških postopkov in njihovo zdravljenje. Arch Ital Urol Androl. 2020; 92:321-325.
14. Schwalb DM, Eshghi M, Davidian M, et al. Morfološke in fiziološke spremembe sečil, povezane z sečno dilacijo in ureterorenoskopijo: eksperimentalna študija. J Urol. 1993; 149:1576-85.
15. Breda A, Territo A, López-Martínez JM. Koristi in tveganja za ureteralne dostopne tulče za retrogradni ledvični dostop Curr Opin Urol. 2016; 26:70-5.
16. Kuroda S, Fujikawa A, Tabei T, et al. Retrogradna intrarenalna operacija bolezni sečil pri bolnikih s samotno ledvico: Retrospektivna analiza učinkovitosti in varnosti. Int J Urol. 2016; 23:69-73.
17. Shvero A, Herzberg H, Zilberman D, et al. Je varno uporabljati sečnico za dostop v neuporajenem ureterju? BMC Urol. 2019;19:80.
18. Karaaslan M, Tonyali S, Yilmaz M, et al. Uporaba sečnine pri retrogradni intrarenalni operaciji. Arch Ital Urol Androl. 2019; 91:112-114.
19. Tepeler A, Resorlu B, Sahin T, et al. Kategorizacija intraoperativnih zapletov ureteroskopija z uporabo spremenjenega satavskega klasifikacijskega sistema World J Urol. 2014; 32:131-6.
20. Oguz U, Resorlu B, Ozyuvali E, et al. Kategorizacija intraoperativnih zapletov retrogradne intrarenalne kirurgije. Urol Int. 2014; 92:164-8.
21. Somani BK, Giusti G, Sun Y, et al. Zapleti, povezani z ureterorenoscopy (URS), povezanih z zdravljenjem urolitiaze: Klinični raziskovalni urad endourološke družbe URS Global Study World J Urol. 2017; 35:675-681.
22. Cindolo L, Castellan P, Primiceri G, et al. Življenjsko nevarni zapleti po ureteroskopiji za urinarne kamne: pregled raziskave in sistematične literature Minerva Urol Nefrol. 2017; 69:421-431.
23. Adanur S, Aydin HR, Mohamed O, et al. Retrogradna intrarenalna kirurgija v primerjavi s perkutano nefrolithotomijo pri bolnikih s pomembnimi komorbiditetami in samotno ledvično urolitiazo. 2015; 43:385-386.
24. Lianchao J, Bing Y, Zhe Z, Ningchen Li. Primerjalna učinkovitost na fleksibilno ureteroskopijo litotripsijo in miniaturizirano perkutano nefrolithotomijo za zdravljenje srednje velikih spodnjih ledvičnih izračunov J Endourol. 2019; 33:914-919.
