Zdravljenje z zdravili pri bolnikih z zmanjšanim delovanjem ledvic

za več informacij:Ali.ma@wecistanche.com

ADEEM AZHAR, et al

Kliknite za učinke Cistanche pri bolezni ledvic

Ledvična okvaralahko zmanjša izločanje zdravil in poveča tveganje za neželene učinke zdravil. Ta članek obravnava dejavnike, ki jih je treba upoštevati pri predpisovanju bolnikom z zmanjšanimdelovanje ledvicali akutna poškodba ledvic.
Ledvice igrajo temeljno vlogo pri posameznikovem zdravju, njihove funkcije segajo od uravnavanja krvnega tlaka in ravnovesja elektrolitov do aktiviranja vitamina D in proizvodnje urina.

Številni dejavniki lahko zmanjšajo bolnikovodelovanje ledvic, vključno z zdravstvenimi stanji, kot so sladkorna bolezen, hipertenzija in kronično vnetje ledvic, skupaj z visoko starostjo. Običajno predpisana zdravila in zdravila brez recepta (OTC), kot so NSAID, zaviralci ACE, zaviralci protonske črpalke (PPI), diuretiki in antibiotiki, lahko tudi zmanjšajodelovanje ledvic.

Zmanjšanodelovanje ledvicpovzroči počasnejše izločanje zdravil, ki se izločajo skozi ledvice, kar povzroči zvišanje ravni v krvi in ​​povečano tveganje za neželene učinke zdravila (ki lahko ostanejo opaženi ali pa tudi ne), akutno poškodbo ledvic ali sprejem v bolnišnico.

Nefrotoksična zdravila

Nefrotoksična zdravila so sredstva, ki so škodljiva za ledvice in lahko potencialno povzročijo pred-, intra- ali postledvično poškodbo.1,2 Predledvična poškodba je opredeljena kot poškodba ledvic ali glomerulusa, običajno ko je pretok krvi v ledvicah omejena intrarenalna poškodba je opredeljena kot poškodba, ki jo povzroči proces v ledvicah, postrenalna poškodba pa je poškodba ledvic, ki jo povzroči obstrukcija sečil.1,2 Nekateri primeri nefrotoksičnih zdravil in učinkovin so prikazani v tabeli 1.

Zdravila, kot so nesteroidna protivnetna zdravila, lahko povzročijo predledvično okvaro in se jim je treba izogibati pri bolnikih z zmanjšanimdelovanje ledvicsaj lahko tudi kratki tečaji potencialno povzročijo akutno ledvično okvaro (AKI) zaradiledvičnapod perfuzijo.2 Toksični učinki zdravil, kot so aminoglikozidi ali ciklosporin, na ledvične tubule so primeri intrarenalne poškodbe, prav tako preobčutljivostne reakcije.2 Antiholinergična zdravila, npr. amitriptilin, lahko povzročijo postrenalne poškodbe zaradi zastajanja urina v mehurju .2 Splošno sprejeto je, da se je treba pri bolnikih z okvaro izogibati nefrotoksičnim zdravilomledvičnafunkcijokot poslediceledvičnatoksičnost se lahko izkaže za smrtno.3

Kopičenje zdravila

Oslabljenaledvičnalahko negativno vpliva na izločanje zdravila skupaj z absorpcijo, porazdelitvijo in očistkom zdravila.4 Ko se zmanjšadelovanje ledvicČe obstaja sum, je treba pred predpisovanjem kakršnega koli zdravljenja, ki zahteva prilagoditev odmerka, oceniti izhodiščno ledvično delovanje, saj so napake pri odmerjanju pogoste pri bolnikih z okvarodelovanje ledvic.3,4 Izzivi, povezani z bolniki z zmanjšanodelovanje ledvicmogoče preprečiti z uporabo alternativne medicine ali s prilagajanjem odmerka glede na stopnjodelovanje ledvic.3,4

Za spreminjanje odmerkov zdravil, ki se izločajo skozi ledvice, je mogoče uporabiti številne pristope, vključno z zmanjšanjem odmerka ali podaljšanjem intervalov med odmerki zdravil.3,4 Na primer, v povzetku glavnih značilnosti zdravila (SmPC) za pregabalin, ki ga najdete na Electronic Medicines Compendium (www.medicines.org. Združeno kraljestvo) navaja, da "ker je očistek pregabalina neposredno sorazmeren z očistkom kreatinina, je treba zmanjšanje odmerka pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic individualizirati glede na očistek kreatinina", tabela pa je za predpisovalce.

Namesto znižanja odmerka za bolnike z zmanjšanimdelovanje ledvic,lahko predpišejo drugo terapijo. Na primer, predpisovanje linagliptina, na katerega odmerjanje ne vplivaokvara ledvic, namesto drugih gliptinov, ki imajo priporočila za spreminjanje odmerka za nizkedelovanje ledvic.

Cistanche je dober zadelovanje ledvic

Zdravila, ki izgubijo učinkovitost pri zmanjšanem delovanju ledvic

Nekatera zdravila imajo zmanjšano učinkovitost, kodelovanje ledviczmanjša, vključno z običajno predpisanimi zdravili, kot so tiazidni diuretiki. Na primer, povzetek glavnih značilnosti zdravila za indapamid kaže, da pri bolnikih s hudookvara ledvic(očistek kreatinina [CrCl] pod 30 ml/min), je zdravljenje kontraindicirano. Tiazidni in sorodni diuretiki so popolnoma učinkoviti le, čeledvičnafunkcija relativno normalna ali rahlo oslabljena. Nitrofurantoin je neučinkovit pri CrCl<45ml in,="" but="" the="" risk="" of="" adverse="" reactions="" is="">

Kako je treba izračunati delovanje ledvic?

Najpogosteje uporabljene in pogosto izračunane ocene hitrosti glomerulne filtracije (GFR) za odmerjanje zdravila so iz Cockcroft-Gaultove enačbe.5-6 Treba je omeniti, da lahko na ocene GFR znatno vpliva telesna teža bolnika. Obstajajo različne druge enačbe, kot je sprememba prehrane vledvičnaBolezen (MDRD) za izračun ocenjene GFR (eGFR), ki ne zahteva meritev teže. MDRD je koristen pri ocenjevanju GFR pri stabilni kronični ledvični bolezni (CKD), ni pa validiran pri akutni ledvični poškodbi (AKI), starejši ali mlajši starosti, ekstremni telesni teži ali za odmerjanje zdravil. KLB je razdeljena na pet stopenj s podrazdelitvijo stopnje 3 in razvrščena glede na GFR in razmerje med albuminom in kreatininom (ACR).7-8 To orodje lahko uporabite za pomoč pri prepoznavanju in obvladovanju napredovanja bolezni.

Rezultati več retrospektivnih študij kažejo, da bo uporaba enačbe MDRD (eGFR) namesto metode Cockcroft Gault pogosto povzročila predpisovanje višjih odmerkov.9-10To je najbolj izrazito pri starejših in tistih z ekstremnimi telesne mase (bodibilderji, tisti z motnjami izgubljanja mišic, šibki starejši). Za zdravila z visokim tveganjem in ozko terapevtsko okno ali za posameznike z visokim tveganjem je treba uporabiti najbolj konzervativno številko.11-12 Univerzalne metode za odmerjanje zdravil pri vseh populacijah bolnikov ni.

Kotacije BNFledvičnapriporočila za delovanje kot eGFR in za večino bolnikov mlajše starosti, povprečne postave in višine to zadostuje. Vendar pa BNF priporoča uporabo CrCl, tj. Cockcroft-Gaultove enačbe, kar je ključna točka, ki jo je treba upoštevati pri predpisovanju starejšim ljudem, pa tudi pri zdravilih z nizkim obsegom/visokim tveganjem.3

Cockcroft-Gaultova formula je prikazana na sliki 1; to je najprimernejša metoda za ocenjevanjeledvičnafunkcijo pri izračunu odmerkov zdravil pri bolnikih zokvara ledvicki so starejši ali imajo ekstremno mišično maso. Slika 2 na primeru dabigatrana prikazuje, kako se priporočila za odmerjanje zdravila razlikujejo glede na to, ali se uporablja eGFR ali ocenjeni CrCl. Previdnost je potrebna pri predpisovanju starejšim osebam ali posameznikom s skrajno telesno težo. Če uporabimo primer na sliki 2, postane tveganje za krvavitev večje, če je pravilen odmerek na podlagiledvičnafunkcija ni uporabljena.

Kako velik je problem predpisovanja zunanjih priporočil pri zmanjšanem delovanju ledvic?

Z zdravili povzročena nefrotoksičnost je resen in razširjen problem v klinični praksi. Droge so potencialno vzrok za 60 odstotkov primerov AKI.13 Povzročeno z zdravililedvičnamotnje so pogostejše pri bolnikih z zmanjšanodelovanje ledvickot so bolniki, starejši od 65 let.13,14 V študiji 594 bolnikov, starejših od 65 let, z eGFR<60ml in/1.73m2,="" wood="" et="" al.="" found="" that="" 25%="" of="" patients="" were="" prescribed="" medication="" that="" needed="" to="" be="" altered="" due="" to="" the="" level="" of="" each="" patient's="">delovanje ledvic.14 ​​Na splošno je bilo ugotovljenih 70 zdravil, ki jih je bilo treba pregledati, spremeniti njihove odmerke ali ukiniti. Razredi zdravil, ki so povzročili največ napak, so zdravila za zniževanje lipidov (30 odstotkov) in zaviralci ACE/blokatorji angiotenzinskih receptorjev (26 odstotkov), sledili so tiazidi (17 odstotkov) in zdravila za osteoporozo (14 odstotkov). Avtorji so zaključili, da se kliniki morda ne zavedajo pomena jemanjaledvičnafunkcijo upoštevati pri predpisovanju terapije z zdravili.

Novejša presečna študija, ki so jo izvedli Wood et al. namenil raziskati obseg predpisovanja zunanjih priporočil za bolnike, starejše od 65 let, z zmanjšanodelovanje ledvicv primarni oskrbi.15 Podatki za to skupino bolnikov so bili zabeleženi iz 80 splošnih ambulant in v vsaki kategoriji sta bili opredeljeni dve vrsti zdravil, ki se jim je bilo treba izogibati (metformin, alendronska kislina); potrebno zmanjšanje odmerka (gabapentin/pregabalin, simvastatin); ne bi bilo učinkovito, če bi bolnik zmanjšaldelovanje ledvic(tiazidi, nitrofurantoin); ali so bili povezani s pogostimi neželenimi učinki zdravil pri zmanjšanem delovanju ledvic (NSAID, zaviralci ACE/blokatorji angiotenzinskih receptorjev). Ta študija je pokazala, da zmanjšano delovanje ledvic ni bilo upoštevano pri predpisovanju in priporočenih navodil za predpisovanje (npr. BNF) ni bilo upoštevano pri 4–40 odstotkih bolnikov, starejših od 65 let, in 24–80 odstotkih bolnikov, starejših od 85 let, čeprav večina teh bolnikov je nedavno imela teste delovanja ledvic. Končno bi to lahko imelo negativen učinek na varnost pacientov, kar bi povzročilo povečano občutljivost za ta zdravila, zvišanje ravni zdravil v krvi ali pa bi zdravljenje postalo neučinkovito. V teh primerih so zdravniki lahko bodisi zmanjšali odmerek zdravila BNF ali priporočila SmPC bodisi predpisali alternativno terapijo, da bi zmanjšali verjetnost kakršnih koli neželenih dogodkov, ki bi lahko povzročili škodo bolniku.15

Droge in akutna okvara ledvic

AKI je opredeljen kot nenaden padecledvičnafunkcijo, ki vodi do povečanja koncentracije serumskega kreatinina in drugih odpadnih produktov.16 Z ocenjenimi stroški za NZS v višini 620 milijonov funtov se AKI pojavi pri 13–18 odstotkih vseh sprejemov v bolnišnico.17Tabela 2 navaja dejavnike tveganja, ki lahko nagnjenost posameznika k AKI.17 Nekatera zdravila, na primer NSAID in zaviralci ACE, lahko povzročijo AKI in lahko postanejo škodljiva, čeledvičnafunkcija je oslabljena. Zdravila, ki se izločajo preko ledvic, se lahko kopičijo do visokih ravni v plazmi, kar lahko povzroči toksičnost ali dodatno poslabša negativne učinke na ledvice. 18, 19 Ukrepi za preprečevanje AKI za tiste, ki so najbolj ranljivi, zlasti šibke starejše, so navedeni v tabeli 3; ti so lahko v pomoč tistim, ki živijo v domovih za ostarele.

Katera zdravila potrebujejo prilagoditev pri zmanjšanem delovanju ledvic?

Seznam pogosto predpisanih zdravil in njihovo priporočeno zdravljenje pri bolezni ledvic je prikazan v tabeli 4.18,20,21. To ni izčrpen seznam, vendar daje predstavo o vrstah odločitev, ki jih je treba sprejeti, in o stvareh, ki jih je treba upoštevati v zvezi z zdravljenjem z zdravili. Če so za slikanje potrebna kontrastna sredstva, je potrebna dodatna previdnost. Evropsko združenje za urogenitalno radiologijo je o tem izdalo smernice, ki navajajo, da je treba pri nekaterih bolnikih metformin prekiniti 48 ur pred uporabo kontrastnega sredstva in ga ponovno začeti 48 ur po tem.22

Kako lahko zdravnike, ki predpisujejo zdravilo, opozorimo na prilagoditev odmerka in izogibanje odmerku pri bolezni ledvic?

Tisti, ki predpisujejo zdravilo, bi se morali navaditi razmišljati odelovanje ledvic,zlasti za vsakega bolnika, starega 65 let ali več, ko uvaja novo zdravljenje ali pregleduje zdravilo. Ključnega pomena je, da se posodablja CrCl. Obstaja več orodij, ki jih je mogoče uporabiti v kliničnem informacijskem sistemu splošne medicine (CIS), ki lahko zdravnikom pomagajo pri sprejemanju ustreznih odločitev o predpisovanju v zvezi z zmanjšanimdelovanje ledvic.Vgrajeniledvičnakalkulatorji v EMIS in TPP SystmOne napolnijo in uporabijo idealno telesno težo. Obstaja tudi spletni/aplikacijski kalkulator, ki se lahko uporablja, imenovan MDCalc.23

Bolnikom s kronično ledvično boleznijo bi morali v svojo kartoteko dodati klinično kodo, ki bi olajšala njihovo identifikacijo s preprostim poročilom in zagotovila, da imajo redno spremljanje v okviru okvira kakovosti in rezultatov (QOF). Odpoklice je mogoče dodati v evidenco bolnikov, kjer je potrebno stalno spremljanje. Član skupine lahko nato prevzame odgovornost za zagotovitev stika s temi bolniki in izvajanja krvnih preiskav, da se zagotovi varno in učinkovito predpisovanje.

Opomnik lahko nastavite v bolnikovem kartonu. To bo prikazano na začetnem zaslonu, ko se dostopa do bolnikovega zapisa. Če ga spremenite v opomnik z visoko prioriteto, bo omogočen, da bo viden službam zunaj ordinacije splošnega zdravnika, na primer klinike izven delovnega časa. Pomanjkljivost uporabe opomnikov je lahko kopičenje podatkov na začetnem zaslonu, zaradi česar lahko spregledate pomembne informacije. Priporočljivo je, da se na začetni zaslon dodajo samo ustrezni in uporabni podatki, vse, kar ni več potrebno, pa je treba odstraniti. Podobna možnost je uporaba pacientovih načrtov znotraj SystmOne. To so rumena pojavna okna, ki se prikažejo v spodnjem desnem kotu zaslona; vendar se te prikažejo samo, če jih ima posamezni uporabnik vklopljen v svojih nastavitvah.

Uporaba orodij za podporo odločanju ima svoje mesto v splošni praksi. Primeri takšne programske opreme, ki je trenutno na voljo, vključujejo ScriptSwitch in OptimiseRx. Te so integrirane v CIS in so uporabne za obveščanje predpisovalcev o številnih vnaprej programiranih opozorilih, vključno s predpisovanjem iz formularja in opozorili pri predpisovanju zdravil bolnikom z okvaroledvičnafunkcijekadar je potrebna prilagoditev odmerka ali kadar so zdravila kontraindicirana in jih je treba prekiniti. Vendar se ta orodja zanašajo na natančno in posodobljeno kodiranje. Drug program je STOPP/START, ki ga je mogoče integrirati v SystmOne in lahko pomaga pri pregledih zdravil. Primer opozorila bi bil bolnik, ki dolgotrajno jemlje digoksin v odmerku, večjem od 125 µg na dan, z eGFR manj kot 30 ml/min/1,73 m2. Do tega protokola lahko dostopate tako, da se pridružite Frailty Organization Group.24

Cistanche izdelki zadelovanje ledvic

Povzetek

Previdnost in previdnost sta potrebna pri predpisovanju bolnikom z zmanjšanodelovanje ledvickot tudi za starejše/tiste s prekomerno telesno težo. Za zmanjšanje tveganja toksičnosti je treba za oceno ravni uporabiti ocenjeni CrClledvičnafunkcijo. To bi moralo pomagati pri odločitvah o predpisovanju/odmerjanju in pomagati, kadar so potrebne prilagoditve zdravil v primerih začasne (tj. AKI) ali trajno zmanjšanedelovanje ledvic.

Iz: 'Upravljanje z zdravili pri bolnikih z zmanjšanodelovanje ledvic' odADEEM AZHAR, et al

---Prescriber februar 2019, prescriber.co.uk

Reference

1. Dashti-Khavidaki S, et al. Potencialni renoprotektivni učinki silimarina proti nefrotoksičnim zdravilom: pregled literature. J Pharm Pharm Sci 2012; 15 (1): 112–23.
2. Rull G. Predpisovanje zdravil vokvara ledvicinformacije. Bolnik. info. September 2016. Dostopno na: https://patient.info/doctor/drug-prescribing-in-renal-impairment 3. Predpisovanje vokvara ledvic. BNF 76. september 2018–marec 2019, strani 19–21.
4. Munar M, Singh H. Prilagoditev odmerjanja zdravil pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Am Fam Physician 2007; 75: 1487–96.
5. Jones GRD. Ocenjevanjeledvičnafunkcijoza odločitve o odmerjanju zdravil. Clinical Biochem Rev 2011; 32 (2): 81–8.
6. Cockcroft DW, Gault MH. Napovedovanje očistka kreatinina iz serumskega kreatinina. Nephron 1976; 16: 31–41.

7. Nacionalni inštitut za odličnost zdravja in nege. Kronična ledvična bolezen pri odraslih: ocena in obvladovanje. CG182. julij 2014 (posodobljeno januarja 2015). Dostopno na: https://www.nice.org.uk/guidance/cg182

8. Bolezni ledvic: Delovna skupina za izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO) za kronično ledvično boleznijo. Smernice klinične prakse KDIGO 2012 za vrednotenje in obvladovanje kronične ledvične bolezni. Kidney Int 2013; 3 (1): 1–150.

9. Hellden A, et al.ledvičnafunkcijoocene in priporočila za odmerjanje dabigatrana, gabapentina in valaciklovirja: študija simulacije podatkov, osredotočena na starejše. BMJ Open 2013;3(4):e002686. Dostopno na: https://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002686
10. Cartet-Farnier E, et al. Posledice uporabe enačbe MDRD ali CKD-EPI namesto Cockcroft–Gaultove enačbe za ocenjevanjeledvičnafunkcijoin prilagajanje odmerka zdravila pri starejših bolnikih. Fundam Clin Pharmacol 2017;31(1):110–9.
11. Nyman HA, et al. Primerjalna ocena Cockcroft-Gaultove enačbe in modifikacije prehrane vledvičnaEnačba študije bolezni (MDRD) za odmerjanje zdravil: mnenje Nefrološke prakse in raziskovalne mreže Ameriškega kolidža za klinično farmacijo. Farmakoterapija 2011; 31: 1130–44.
12. Spruill W, et al. Primerjava ocenjene hitrosti glomerularne filtracije z ocenjenim očistkom kreatinina pri odmerjanju zdravil, ki zahtevajo prilagoditve pri starejših bolnikih z upadanjemledvičnafunkcijo. Am J Geriatr Pharmacother 2008; 6: 153–60.
13. Shahrbaf F, Assadi F. Povzročeno z drogamiledvičnamotnje. J Renal Inj Prejšnji 2015; 4 (3): 57–60.
14. Wood SI, et al. Ali našim starejšim bolnikom v primarnem zdravstvu predoziramo res izločena zdravila? Int J Pharmacy Pract 2011; 19 (dodatek 2): 38–64. Dostopno na: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ pdf/10.1111/j.2042-7174.2011.00147_1.x
15. Wood S, et al. Uporaba priporočil za predpisovanje pri starejših z zmanjšanodelovanje ledvic: presečna študija splošne medicine. Br J Gen Pract 2018;68(670):e378–87.
16. Lafayette R. Akutna poškodba ledvic. Najboljša praksa BMJ. junij 2018. Dostopno na: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/83

17. Nacionalni inštitut za zdravje in odličnost oskrbe. Akutna okvara ledvic: preprečevanje, odkrivanje in obvladovanje. CG169. Avgust 2013. Dostopno na: https://www.nice.org.uk/guidance/cg169
18. Pomislite na ledvice. Smernice za optimizacijo zdravil pri bolnikih z akutno okvaro ledvic. Marec 2016. Dostopno na: https://www.thinkkidneys.nhs.uk/aki/wp-content/uploads/sites/2/2016/03/Guidelinesfor-Medicines-optimisation-in-patients-with-AKI-final. pdf
19. Izbire NHS. Akutna poškodba ledvic. April 2016. Dostopno na: https://www.nhs.uk/conditions/acute-kidney-injury/
20. Zbirka elektronskih zdravil (eMC). Dostopno na: https://www.medicines.org.uk/emc
21. Zbirka podatkov o zdravilih za ledvice. Dostopno na: https://renaldrugdatabase.com/
22. Smernice Evropskega združenja za urogenitalno radiologijo (ESUR). Dostopno na: http://www.esur.org/guidelines/
23. MDCalc. Očistek kreatinina (Cockcroft-Gaultova enačba). Dostopno na: https://www.mdcalc.com/creatinine-clearancecockcroft-gault-equation
24. Akademija za izboljšanje. Pridružitev SystmOne Frailty Organisation Group in prenos protokola STOPP. Avgust 2015. Na voljo na: http://www.improvementacademy.org/documents/Projects/ealthy_ageing/STOPP percent 20SystmOne percent 20How percent 20to percent 20Guide.pdf