Going Micro pri leptospirozi Bolezen ledvic Ⅲ

7. Prognoza in umrljivost

Huda oblika leptospiroze predstavlja 10 % vseh prijavljenih primerov [12]. Brez zgodnjega prepoznavanja in diagnoze se huda oblika običajno kaže s hitro disfunkcijo več organov, vključno zakutna odpoved ledvic, akutna odpoved jeter, inakutna encefalopatija. V večini študij je smrtnost več kot 10–15 % pri bolnikih z Weilovo boleznijo in več kot 50 % v primerih pljučne krvavitve [99]. Predvsem je smrt neobičajna pri bolnikih brez AKI. Obstaja nekaj študij, ki so razkrile dejavnike tveganja umrljivosti, povezane s starostjo, duševnim stanjem v času diagnoze,nenormalne značilnosti repolarizacijena elektrokardiografiji in trombocitopenijo [100–102]. Glede na prejšnjo študijo [103] je trombocitopenija tesno povezana s pojavom AKI in je opisana v vseh anikteričnih primerih z AKI. Trombocitopenija z AKI se pojavi tudi neodvisno od diseminirane intravaskularne koagulacije in je lahko sočasna s hudo endotoksemijo [104]. Tako je lahko trombocitopenija znak akutne oblikeleptospiroza ledvična bolezen. Sklep o kronični ledvični bolezni, povezani z leptospirozo, je še vedno sporen. AKI lahko povzroči nagnjenost bolnika krazvoj kronične ledvične bolezni in končne ledvične odpovedi, vendar je nedavno objavljen sistematični pregled trdil, da ni dokončne korelacije med leptospirozo in kronično ledvično boleznijo [49].

KOLIKO ČASA TRAJA, DA CISTANCHE ZAČNE DELOVATI LEDVIČNI BOLNIKI?

Številne študije so raziskovale vlogo biomarkerjev pri napovedovanju razvoja AKI, čeprav do zdaj ni soglasja o priporočilu uporabe biomarkerjev v smislurutinsko klinično prakso[105]. Eden najmočnejših biomarkerjev za AKI je lipokalin, povezan z nevtrofilno želatinazo (NGAL). Več prejšnjih študij je uporabilo NGAL kot zgodnji označevalec AKI in napovedovalec izida [106,107]. Srisawat et al. [107] so preučevali vlogo NGAL kot zgodnjega označevalca in napovedovalca izida AKI, povezane z leptospirozo, v multicentrični raziskavi, ki je vključevala 113 primerov leptospiroze po vsej Tajski. Omeniti velja, da se je AKI razvila pri 41 od 113 bolnikov (37 odstotkov). Bolniki z razvojem AKI so imeli precej višje ravni NGAL v urinu in plazmi kot tisti brez. Območje pod krivuljo obratovalne karakteristike sprejemnika (ROC) za ravni NGAL v urinu in plazmi, povezane z AKI, je bilo 0,91 oziroma 0,92. V tej posebni situaciji pa se zdi, da nobeden od njiju nima potencialne vloge kot napovedovalec okrevanja ledvic. Morda bi lahko nehomogeni vzorci (akutni vzorci v primerjavi z rekonvalescenčnimi vzorci) motili rezultate. Aktivirajoči transkripcijski faktor 3 (ATF3), transkripcijski faktor, vključen v proces proti apoptozi ali proti vnetju med sistemsko okužbo, je lahko zanimiva molekula v smislu leptospiroze z AKI [108]. Pri sepsi-AKI se je ATF3 v urinu zvišal v istih dneh kot zvišan serumski kreatinin, kar je pokazalo prednost urinskega AFT3 pred urinskim NGAL pri napovedovanju AKI [109]. ATF3 v urinu se ni zvišal pred serumskim kreatininom, urinski ATF3, vendar ne NGAL v urinu, bi bil dober dodatek biomarker za podporo pojava AKI v pogojih z le subtilnim zvišanjem serumskega kreatinina, vključno z AKI, povezanim z leptospirozo.

8. Zdravljenja

8.1. Posebna zdravila za leptospirozo

Zdravljenjez leptospirozo povezana ledvična bolezenobičajno odvisno od kliničnih simptomov, zlasti v zgodnji fazi okužbe. Zato sta zgodnje prepoznavanje in diagnoza ledvične bolezni leptospiroze glavna dejavnika, ki spodbujata ugodne rezultate. V hudih primerih leptospiroze je treba priporočene intravenske antibiotike nemudoma predpisati ob diagnozi; ti vključujejo 0.5–1 g ampicilina vsakih 6 ur, 1 g ceftriaksona vsakih 12 ur ali 1 g cefotaksima vsakih 6 ur. Predvsem študija s Tajske je pokazala, da je dajanje 1,5 milijona enot intravenskega natrijevega penicilina G vsakih 6 ur enako učinkovito kot ceftriakson pri bolnikih s hudo leptospirozo [110]. Odmerjanje enkrat na dan ima dodatno prednost intramuskularnega dajanja v ambulanti kot alternative intravenskemu dajanju. Vendar morajo odrasli ambulantni bolniki z zgodnjim nastopom okužbe prejeti 100 mg doksiciklina dvakrat na dan ali 500 mg azitromicina na dan. Zdravljenje z antibiotiki je učinkovito v 7–10 dneh po injiciranju, vendar je treba injekcijo 5 milijonov enot benzilpenicilina/dan predpisati le za 5 dni. Bolniki, ki so preobčutljivi ali alergični na skupino penicilinov, lahko dobijo 250 mg eritromicina štirikrat na dan 5 dni ali 100 mg doksiciklina dvakrat na dan 10 dni. Tetraciklin je kontraindiciran pri otrocih, nosečnicah in bolnikih z ledvično insuficienco [111].

8.2. Sepsa in odpoved organov pri leptospirozi

Sepsa pri leptospirozi, s šokom ali brez njega, se lahko pojavi kot nenavaden pojav, predvsem v mestnih območjih [29]. Podobno kot pri splošnem zdravljenju sepse tudi zdravljenje sepse pri leptospirozi temelji na hitri uporabi ustreznega antibiotika in najboljši podporni oskrbi [112]. Kot tako je dajanje tekočine temelj oživljanja sepse. Pri bolnikih z odzivom na tekočino (manj kot 40% septičnih bolnikov) se utripni volumen po vnosu tekočine (250–500 ml) poveča za 10–15 % po Frank-Starlingovem načelu (kot predobremenitev poveča, utripni volumen narašča, dokler ni dosežena optimalna prednapetost) [113]. Z optimalno predobremenitvijo nadaljnji vnos tekočine ne poveča udarnega volumna, poveča pa arterijski tlak, venski tlak, pljučni hidrostatski tlak in natriuretični peptid (induktor premika tekočine iz intravaskularnega dela v intersticijski prostor). Povečan venski tlak (in ledvični subkapsularni tlak) zmanjša hitrost glomerularne filtracije (GFR) ledvic. V skladu z Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) je tekočinska terapija pri sepsi razdeljena na reševanje (oživljanje z velikim volumnom), optimizacijo, stabilizacijo in deeskalacijo [114], odvisno od posameznega bolnika. V fazi deeskalacije bo morda potrebno zmanjšanje vnosa skupne tekočine, diuretiki in/ali nadomestno ledvično zdravljenje (NRT). Za sestavo tekočine lahko običajna fiziološka raztopina (ali 0,9 % NaCl; nefiziološka raztopina) povzroči hiperkloremično presnovno acidozo, ki povzroči zmanjšan ledvični pretok krvi [115]. Sintetični hidroksietil škrob je potencialno nefrotoksičen [115]. Čeprav je navadna fiziološka raztopina trenutno glavni nadomestek tekočine, ki se uporablja pri sepsi-AKI, zaradi svoje razpoložljivosti z razumno ceno po vsem svetu, bi bila omejena količina navadne fiziološke raztopine z delno uporabo drugih tekočinskih pripravkov lahko koristna.

Čeprav je acidoza pogosta pri bolnikih s sepso, zdravljenje z bikarbonatom ni priporočljivo, razen če je pH krvi nižji od 7,15, ker infuzija natrijevega bikarbonata vodi do hipernatriemije, hipervolemije, znotrajceličnega premika s kalcijem povzročene hipokalcemije, znotrajcelične acidoze in oslabljenega dovajanja kisika [116]. . V nasprotju s tem je treba razmisliti o strategijah za izboljšanje tkivne perfuzije (ustrezna dihalna podpora in prilagojen normalni volumen fiziološke raztopine z drugimi raztopinami za uravnoteženje). Tris-hidroksi metil aminometan (THAM), šibka baza z znotrajcelično difuzijo, ki jeizloča skozi ledvice, naj bi zmanjšal znotrajcelično acidozo, vendar povzroča hiperkalemijo, hipoglikemijo, psevdo hiponatremijo in povečano osmolsko vrzel, zlasti pri bolnikih s predhodnoledvična disfunkcija[117]. Ker je zmanjšan žilni tonus glavni vzrok za hipotenzijo in ledvično poškodbo pri sepsi, norepinefrin obnovi normalno kapilarno hitrost, filtracijski tlak in srednji arterijski tlak ter poveča ledvično medularno cirkulacijo brez spremembe ledvičnega krvnega pretoka, kar vodi do izboljšanega ledvičnega delovanja z uporabo kot zdravilo prve izbire za septični šok.

Zahitro odpravo AKI(zaradi neposrednih toksinov, hipotenzije in hipovolemije leptospiroze), teme nadomestnega ledvičnega zdravljenja (NRT); uporabiti je treba indikacije, čas, način in dostavljeni odmerek. V skladu s tem so običajne indikacije RRT, "AEIOU"; Acidoza, motnje elektrolitov, zastrupitev, preobremenitev s tekočino in uremija je treba uporabiti, saj so huda presnovna acidoza, preobremenitev s tekočino in uremija glavne tri indikacije za nadomestno nadomestno zdravljenje pri leptospirozi. Za način RRT lahko dnevna dializa zagotovi boljše rezultate kot dializa čez en dan pri hudi leptospirozi (Weilov sindrom) [118] in zunajtelesno čiščenje krvi (absorpcijska terapija s polimiksinom B ali drugimi absorbenti citokinov) je lahko koristno [119], zlasti pri hemodinamsko izboljšanje [120], vendar so še nedokončni. Zato so nujno potrebni ustrezni biomarkerji za več vidikov (tj. stres, poškodba, funkcionalna izguba in okrevanje) za pravilno izbiro metod zdravljenja. Med njimi je presežek baze (BE), ki je nižji od -5, lahko povezan z uspehom opustitve ledvične podpore iz naših izkušenj (neobjavljeni podatki). Po drugi strani pa pri akutni odpovedi jeter, povezani z leptospirozo, zunajtelesni podporni sistemi v kliničnih študijah ne kažejo nobene prednosti preživetja in ledvična podpora ni priporočljiva pri kronični poškodbi jeter, ki je povezana z AKI [121]. Kljub temu lahko ledvična podpora pride v poštev le pri bolnikih z reverzibilnimi vzroki [122].

9. Sklepi

z leptospirozo povezano AKI; na primer neposredna nefrotoksičnost Leptospira, hiperbilirubinemija, rabdomioliza in sepsa. Ti dejavniki povzročajo visoko stopnjo umrljivosti in obolevnosti. V skladu s tem bi lahko velik sum na leptospirozo, ki mu sledi pravočasno zdravljenje, zlasti z ustreznim antibiotikom skupaj z najboljšo podporno nego, izboljšal zaplete v primerih hude bolezni.

Reference

1. Tulsiani, SM; Lau, CL; Graham, GC; Van Den Hurk, AF; Jansen, CC; Smythe, LD; McKay, DB; Craig, SB Nastajajoče tropske bolezni v Avstraliji. Del 1. Leptospiroza. Ann. Trop. Med. Parazitol. 2010, 104, 543–556. [CrossRef] [PubMed]

2. Hinjoy, S.; Kongyu, S.; Doung-Ngern, P.; Doungchawee, G.; Colombe, SD; Tsukayama, R.; Suwancharoen, D. Okoljski in vedenjski dejavniki tveganja za hudo leptospirozo na Tajskem. Trop. Med. Okužiti. Dis. 2019, 4, 79. [CrossRef] [PubMed]

3. Lau, CL; Townell, N.; Stephenson, E.; van den Berg, D.; Craig, SB Leptospiroza: pomembna zoonoza, pridobljena z delom, igro in potovanjem. Aust. J. Gen. Prakt. 2018, 47, 105–110. [CrossRef] [PubMed]

4. Carter, ME; Cordes, DO Leptospiroza in druge okužbe Battus rattus in Rattus norvegicus. NZ Vet. J. 1980, 28, 45–50. [CrossRef] [PubMed]

5. Yang, CW; Hung, CC; Wu, MS; Tian, ​​YC; Chang, CT; Pan, MJ; Vandewalle, A. Tollu podoben receptor 2 posreduje zgodnje vnetje s proteini leptospiralne zunanje membrane v celicah proksimalnih tubulov. Kidney Int. 2006, 69, 815–822. [CrossRef] [PubMed]

6. Budihal, SV; Perwez, K. Diagnoza leptospiroze: Sposobnost različnih laboratorijskih testov. J. Clin. Diagn. Res. 2014, 8, 199–202. [CrossRef]

7. Costa, F.; Hagan, JE; Calcagno, J.; Kane, M.; Torgerson, P.; Martinez-Silveira, MS; Stein, C.; Abela-Ridder, B.; Ko, AI Globalna obolevnost in umrljivost leptospiroze: sistematični pregled. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0003898. [CrossRef]

8. Hinjoy, S. Epidemiologija leptospiroze iz tajskega nacionalnega sistema za nadzor bolezni, 2003–2012. Poročila o izbruhu, nadzoru in preiskavi (OSIR). Dostopno na spletu: http://www.osirjournal.net/index.php/osir/article/view/38 (dostop 1. 11. 2021).

9. Torgerson, PR; Hagan, JE; Costa, F.; Calcagno, J.; Kane, M.; Martinez-Silveira, MS; Goris, MG; Stein, C.; Ko, AI; Abela-Ridder, B. Globalno breme leptospiroze: ocenjeno glede na leta življenja, prilagojena invalidnosti. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0004122. [CrossRef]

10. Lozano, R.; Naghavi, M.; Foreman, K.; Lim, S.; Shibuya, K.; Abojans, V.; Abraham, J.; Adair, T.; Aggarwal, R.; Ahn, SY; et al. Globalna in regionalna umrljivost zaradi 235 vzrokov smrti za 20 starostnih skupin v letih 1990 in 2010: sistematična analiza za študijo Globalnega bremena bolezni 2010. Lancet 2012, 380, 2095–2128. [CrossRef]

11. Yang, CW; Pan, MJ; Wu, MS; Chen, YM; Tsen, YT; Lin, CL; Wu, CH; Huang, CC Leptospiroza: prezrt vzrok akutne odpovedi ledvic v Tajvanu. Am. J. Kidney Dis. 1997, 30, 840–845. [CrossRef]

12. Yang, HY; Yen, TH; Lin, CY; Chen, YC; Pan, MJ; Lee, CH; Yu, CC; Wu, MS; Wu, SS; Weng, CH; et al. Zgodnje odkrivanje leptospiroze kot prezrtega vzroka sindroma večorganske disfunkcije. Šok 2012, 38, 24–29. [CrossRef] [PubMed]

13. Sitprija, V. Ledvična disfunkcija pri leptospirozi: Pogled iz tropov. Nat. Clin. Prakt. Nefrol. 2006, 2, 658–659. [CrossRef] [PubMed]

14. Teles, F.; de Mendonça Uchôa, JV; Mirelli Barreto Mendonça, D.; Falcão Pedrosa Costa, A. Akutna poškodba ledvic pri leptospirozi: merila in umrljivost za izboljšanje globalnih izidov bolezni ledvic (KDIGO). Clin. Nefrol. 2016, 86, 303–309. [CrossRef] [PubMed]