Dlakastocelična levkemija (HCL), ki se kaže z otekanjem sklepov: poročilo o primeru in pregled literature o redki revmatološki manifestaciji hematološke bolezni

Povzetek

Dlakastocelična levkemija (HCL) je redka malignost, ki prizadene predvsem kostni mozeg, periferno kri in vranico. Najpogostejše manifestacije HCL so splenomegalija ali citopenije, ki povzročajo utrujenost, okužbe ali hemoragične manifestacije. Simptomi, ki vključujejo mehko tkivo ali kost, so redki. HCL se lahko redko pojavi z imunsko pogojenim poliartritisom. Ta pojav je mogoče zamenjati za druge patološke entitete, kot je Feltyjev sindrom, in ga je mogoče razlikovati od tega z biopsijo kostnega mozga. To poročilo o primeru obravnava redko predstavitev HCL, pri kateri je bil prehodni poliartritis kolen predstavljajoči simptom.

Cistanche lahko deluje kot sredstvo proti utrujenosti in povečuje vzdržljivost, eksperimentalne študije pa so pokazale, da lahko decoction Cistanche tubulosa učinkovito ščiti jetrne hepatocite in endotelne celice, poškodovane pri plavalnih miših, ki nosijo težo, poveča izražanje NOS3 in spodbuja jetrni glikogen sintezo in tako deluje proti utrujenosti. Izvleček Cistanche tubulosa, bogat s feniletanoidnimi glikozidi, bi lahko bistveno zmanjšal serumsko raven kreatin kinaze, laktat dehidrogenaze in laktata ter zvišal raven hemoglobina (HB) in glukoze pri miših ICR, kar bi lahko imelo vlogo proti utrujenosti z zmanjšanjem poškodb mišic in zakasnitev obogatitve mlečne kisline za shranjevanje energije pri miših. Tablete Compound Cistanche Tubulosa so znatno podaljšale čas plavanja z utežmi, povečale rezervo glikogena v jetrih in znižale raven sečnine v serumu po vadbi pri miših, kar kaže na učinek proti utrujenosti. Odvarek Cistanchis lahko izboljša vzdržljivost in pospeši odpravo utrujenosti pri vadbenih miših, prav tako pa lahko zmanjša zvišanje serumske kreatin kinaze po obremenitveni vadbi in ohranja normalno ultrastrukturo skeletnih mišic miši po vadbi, kar kaže, da ima učinke za povečanje telesne moči in proti utrujenosti. Cistanchis je tudi znatno podaljšal čas preživetja miši, zastrupljenih z nitriti, in povečal toleranco proti hipoksiji in utrujenosti.

Kliknite na Utrujenost

【Za več informacij:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】

kategorije: Interna medicina, Onkologija, Hematologija

Ključne besede: revmatoidni artritis, na kratko v600e, mimike bolezni, Feltyjev sindrom, nevtropenija, splenomegalija, artritis, pancitopenija, otekanje sklepov, dlakastocelična levkemija

Uvod

Dlakastocelična levkemija (HCL) je redka zrela limfoidna malignost B-celic, ki prizadene periferno kri, vranico in kostni mozeg [1]. S srednjo starostjo diagnoze 55 let in prevlado moških predstavlja približno 2 % vseh levkemij in manj kot 1 % vseh limfoidnih neoplazem [2,3]. HCL se običajno kaže s splenomegalijo in pancitopenijo [4]. Splenomegalija je klasična značilnost HCL in otipljiva vranica je pogosto edina ugotovitev pri fizičnem pregledu [5].

Predstavljamo primer HCL, ki so ga odkrili po tem, ko se je bolnik pojavil s hudo obojestransko bolečino in oteklino kolena. Glede na prisotnost poliartritisa, splenomegalije in nevtropenije bi lahko to predstavitev zlahka zamenjali s Feltyjevim sindromom, manifestacijo revmatoidnega artritisa (RA). Diagnosticiranje HCL zahteva biopsijo in aspirat kostnega mozga, skupaj z imunofenotipizacijo s pretočno citometrijo [2,6]. Identifikacija "poraščenih" celic v brisu kostnega mozga in imunološka ocena na podlagi izražanja CD je potrebna za sklenitev diagnoze HCL [1]. Različica HCL (HCL-V), posebna patologija, se biološko razlikuje od HCL. To različico je mogoče razbrati z razliko v imunofenotipizaciji in prepoznavanju pomanjkanja mutacije BRAF in monocitopenije [4]. HCL-V je povezan z infiltrativno boleznijo kosti, ki se lahko kaže kot otekanje sklepov; ta pojav je bil v našem primeru izključen [7].

Predstavitev primera

55--letni kavkaški moški z anamnezo nenadzorovane hipertenzije in debelosti je prišel na urgentno sobo (ER) zaradi bolečine, rdečine in otekanja obojestranskih kolen ter utrujenosti. Njegovi simptomi kolenskega sklepa so bili zahrbtni od začetka, začeli so se približno tri dni pred predstavitvijo in hitro napredovali. Najprej se je pojavila huda bolečina in oteklina nad desnim kolenom, naslednji dan pa so se pojavili podobni simptomi na levem kolenu. Resnost bolečine v kolenu je opisal kot 10/10 in izjavil, da zaradi bolečine ne more hoditi, zaradi česar je prišel na urgenco. Poročal je tudi, da je pred približno enim dnevom subjektivno dobil vročino z mrzlico. Zanikal je kakršno koli nedavno izgubo teže ali travmo.

Vitalni znaki ob predstavitvi so bili temperatura 97,8 stopinj F, krvni tlak 134/83 mmHg, srčni utrip 101 utrip/min in frekvenca dihanja 18 ciklov/min. Fizični pregled ob sprejemu je bil izjemen za dvostransko otekanje kolena, eritem, občutljivost in blag obojestranski edem stopala.

Njegove krvne preiskave so pokazale število belih krvnih celic 1,860/µL (3,500-10,500/µL ) z absolutnim številom nevtrofilcev 130/µL (1,{ {7}},000/µL), hemoglobin 8,6 g/dL (13.5-17,5 g/dL), hematokrit 26,8 % (39-50%) in trombociti število 43,00 /µL (150,000-450,000/µL) (tabela 1). Pacienta smo sprejeli na nadaljnjo oceno in zdravljenje.

Ob sprejemu je bil bolnik zaradi suma na sepso ob nevtropenični vročini nameščen v izolacijo z nevtropeničnimi previdnostnimi ukrepi in začel z empiričnimi IV antibiotiki (cefepim). Začetna preiskava krvi je pokazala tudi D-dimer 3522 ng/mL, kar je spodbudilo CT angiogram (CTA) prsnega koša in venski Dopplerjev ultrazvok nog. Medtem ko je CTA pomagal izključiti pljučno embolijo, je mimogrede identificiral splenomegalijo 17,8 cm (slika 1) in podcentimeterske mediastinalne in hilarne bezgavke (slika 2).

CT trebuha in medenice je potrdil splenomegalijo (slika 3) in pokazal hepatomegalijo ter podcentimeterske levo periaortno in superiorno mezenterično bezgavko. Opravljena je bila biopsija kostnega mozga pod nadzorom CT in pridobljeni vzorci so bili poslani na imunohistokemijo, pretočno citometrijo in citogenetsko študijo. Ugotovljeno je bilo, da ima pacient drugi dan po sprejemu hemoglobin 6,8 g/dL in prejel je transfuzijo krvi z eno enoto pakiranih rdečih krvnih celic. Mlečna kislina, prokalcitonin in dve seriji hemokultur so bili negativni. Pacientova bolečina in otekanje kolena sta se občutno izboljšala in skoraj popolnoma spontano izginila v prvih treh dneh po sprejemu. Zato dodatne revmatološke preiskave niso bile izvedene. Poleg blage utrujenosti je bolnik ves čas sprejema v bolnišnico ostal asimptomatičen in afebrilen.

Bris kostnega mozga (slika 4) je razkril nekaj limfoidnih celic, ki so bile videti kot celice HCL in so torej skladne z diagnozo HCL. Madeži CD 20 in BRAF V600E so bili pozitivni. Študija pretočne citometrije je podprla vtis HCL z 29 % lambda monotipskih celic B, pozitivnih na CD11c, CD19, CD20, CD25 in CD103. Na koncu smo bolnika odpustili z ambulantnim hematološko-onkološkim spremljanjem.

Diskusija

Klasični HCL je kronična limfoproliferativna motnja, za katero je značilna infiltracija malignih celic B z lasmi podobnimi površinskimi izboklinami, kar vodi do progresivne odpovedi kostnega mozga [1]. Znano je, da je za HCL značilna prisotnost okužb, splenomegalija ali citopenija v času diagnoze. Leta 2011 je bila z uporabo sekvenciranja celotnega eksoma (WES) identificirana somatska mutacija BRAF V600E pri bolniku s HCL. Ta mutacija je bila pozneje ugotovljena v do 70-100 % primerov HCL [2]. Diagnozo pogosto potrdimo z obarvanjem s kislinsko fosfatazo, odpornim na tartrat, s citokemijo ali z biopsijo kostnega mozga, ki razkrije klasične dlakave celice [5]. Označevalci pretočne citometrije, ki so pozitivni pri HCL, vključujejo CD11c, CD25, CD103 in CD123, poleg tipičnih markerjev celic B, CD19, CD20 ali CD22 [4]. HCL-V predstavlja približno 10 % primerov HCL [2]. HCL-V ne kaže izražanja CD25 in CD200, imunofenotip pa je zrela B-celica s pozitivnostjo na antigene B-celic CD103 in CD11c [2,7]. Ko je bil prvič opisan leta 1958, je bil HCL povezan s slabo prognozo preživetja. Do devetdesetih let prejšnjega stoletja se je z uvedbo terapije s purinskimi analogi, kot je kladribin, HCL spremenil v eno najuspešneje zdravljenih patologij v zgodovini raka [1].

Tipični simptomi HCL vključujejo nelagodje ali polnost v trebuhu (ki je posledica masivne splenomegalije), utrujenost, šibkost, okužbe in krvavitve [5]. Pri HCL pogosto poročajo o nezmožnosti pridobitve vzorca kostnega mozga z aspiracijo, tj. Nekaj ​​bolnikov je lahko ob predstavitvi brez simptomov [5]. Število granulocitov pod 500/µL je povezano z razvojem smrtno nevarne okužbe pri približno polovici bolnikov z diagnozo HCL [5].

Redko se HCL pojavi tudi v obliki limfomov v kosteh in mehkih tkivih [8]. Westbrook in Golde sta v retrospektivnem pregledu 37 primerov poročala, da je šest bolnikov imelo skupne simptome [9]. Riambourg et al. poročali, da so med 27 primeri HCL, ki so jih uspeli, enega predstavili s selečo artralgijo kot uvodnim simptomom [10]. Ta pojav je bil pripisan bodisi samemu hematološkemu malignomu bodisi imunski disfunkciji [10]. Ta niz različnih manifestacij je pogosto vodil do diagnostične negotovosti in morebitne premajhne diagnoze te maligne bolezni [8, 10]. Poleg tega so različna poročila o primerih opisala predstavitev RA s HCL. V primerih imunsko posredovanega vnetnega artritisa se lahko artritični simptomi pojavijo pred ali po nastopu klasičnih levkemičnih simptomov [11]. Primer, o katerem so poročali L'Hirondel et al. opisuje kratkotrajne simptome poliartritisa, ki so hitro izginili z zdravljenjem z interferonom alfa-2 [12]. Postavitev diagnoze je pogosto zapletena, saj so opazili tudi, da HCL povzroča neimunski poliartritis z identifikacijo dlakastih celic v sinovialni tekočini, kot so pokazali Zervas et al. [13]. Poročali so, da HCL-V razvije bolečo bolezen sklepov zaradi levkemične infiltracije, ki povzroča širjenje kosti [7].

Feltyjev sindrom, manifestacija RA, povezana z nevtropenijo in splenomegalijo, je običajno posledica limfoproliferativnih motenj T-celic [10]. Ta klasična triada simptomov je v našem primeru primarna diferencialna diagnoza. Zanimivo je, da je HCL priznan kot redek dejavnik predispozicije za RA [10]. Zervas et al. opisujejo primer HCL, ki se kasneje razvije RA [13]. Taylor et al. poročajo o primeru seropozitivnega vnetnega artritisa, ki se je razvil pri bolniku s HCL, ki je prejemal zdravljenje z alfa interferonom [14]. Obstajajo poročila o zapletu Feltyjevega sindroma zaradi razvoja HCL [15]. Facchini et al. poročali tudi, da je HCL lahko dolgoročna posledica RA [16].

Naš bolnik je imel obojestransko otekanje in bolečino, ki je pri fizičnem pregledu povzročila močno občutljivost. Simptom je bil dovolj močan, da je povzročil omejitev premikanja. Pacientov BMI 30,1 kg/m2 je predstavljal dodaten izziv za palpacijo morebitne splenomegalije pri fizičnem pregledu. Pancitopenija na krvnem izvidu in naključna ugotovitev splenomegalije na CTA sta sprožila sum na hematološko malignost in vodila do poznejše diagnoze HCL. Pretočna citometrija pozitivna na CD25 in pozitiven rezultat barvanja BRAF V600E je izključil HCL-V. Spontana rešitev otekline s konzervativnimi ukrepi kaže, da je bil simptom verjetno prehodna imunsko posredovana reakcija in ne neposredna manifestacija malignosti, kot je levkemična infiltracija.

Sklepi

Ta primer poudarja pomembnost prepoznavanja zavajajočih revmatoloških manifestacij hematoloških bolezni, posebej poudarja redko predstavitev otekanja sklepov kot začetnega simptoma HCL. Predstavitev HCL z nespecifičnimi simptomi, kot sta utrujenost in otekanje sklepov, lahko privede do premajhne diagnoze, če ni temeljito raziskana. Zato morajo zdravniki pri ocenjevanju bolnikov s simptomi artritisa v okolju nepojasnjene citopenije razmisliti o široki diferencialni diagnozi.

Dodatne informacije

Razkritja

Človeški subjekti: Vsi udeleženci v tej študiji so pridobili soglasje ali se mu odpovedali. Nasprotje interesov: V skladu z enotnim obrazcem za razkritje ICMJE vsi avtorji izjavljajo naslednje: Informacije o plačilu/storitvah: Vsi avtorji so izjavljali, da za predloženo delo niso prejeli nobene finančne podpore od nobene organizacije. Finančni odnosi: Vsi avtorji so izjavili, da trenutno ali v zadnjih treh letih nimajo nobenih finančnih odnosov z nobeno organizacijo, ki bi se lahko zanimala za predloženo delo. Druga razmerja: Vsi avtorji so izjavili, da ni nobenih drugih razmerij ali dejavnosti, ki bi lahko vplivale na predloženo delo.

Reference

1. Bohn JP, Salcher S, Pircher A, Untergasser G, Wolf D: Biologija klasične dlakastocelične levkemije. Int J Mol Sci. 2021, 22:7780. 10.3390/ijms22157780

2. Maitre E, Cornet E, Troussard X: Dlakava celična levkemija: 2020 posodobitev diagnoze, stratifikacije tveganja in zdravljenja. Am J Hematol. 2019, 94:1413-22. 10.1002/ajh.25653

3. Tadmor T, Polliack A: Epidemiologija in okoljsko tveganje pri dlakastocelični levkemiji. Najboljša praksa Res Clin Haematol. 2015, 28:175-9. 10.1016/j.beha.2015.10.014

4. Naing PT, Acharya U, Kumar A: Dlakavocelična levkemija. StatPearls Publishing, Treasure Island, ZDA; 2022.

5. Golomb HM, Catovsky D, Golde DW: Dlakavocelična levkemija: klinični pregled na podlagi 71 primerov. Ann Intern Med. 1978, 89:677-83. 10,7326/0003-4819-89-5-677

6. Grever MR, Abdel-Wahab O, Andritsos LA, et al.: Soglasne smernice za diagnozo in zdravljenje bolnikov s klasično dlakavocelično levkemijo. kri. 2017, 129: 553-60. 10.1182/kri-2016-01-689422

7. McKay MJ, Rady KL, McKay TA: Različica dlakave celične levkemije s periartikularno infiltracijo sklepov in odličnim odzivom na radioterapijo. Ann Transl Med. 2017, 5:162. 10.21037/atm.2017.03.85

8. Hammond WA, Swaika A, Menke D, Tun HW: dlakavi celični limfom: potencialno premalo prepoznana entiteta. Redki tumorji. 2017, 9:6518. 10.4081/rt.2017.6518

9. Westbrook CA, Golde DW: Avtoimunska bolezen pri dlakastocelični levkemiji: klinični sindromi in zdravljenje. Br J Haematol. 1985, 61: 349-56.

10.1111/j.1365-2141.1985.tb02835.x 10. Raimbourg J, Cormier G, Varin S, Tanguy G, Bleher Y, Maisonneuve H: Dlakastocelična levkemija z uvodnimi skupnimi manifestacijami. Skupna kostna hrbtenica. 2009, 76:416-20. 10.1016/j.jbspin.2008.11.011

11. Vernhes JP, Schaeverbeke T, Fach J, Lequen L, Bannwarth B, Dehais J: Kronični imunski poliartritis pri dlakastocelični levkemiji. Poročilo o primeru in pregled literature. Rev Rhum Engl Ed. 1997, 64:578-81.

12. L'Hirondel JL, Troussard X, Macro M, Courtheoux F, Guaydier-Souquières G, Mandard JC, Loyau G: Poliartritis, ki razkriva lasastocelično levkemijo (članek v francoščini). Rev Rhum Mal Osteoartic. 1992, 30: 749-53.

13. Zervas J, Vayopoulos G, Kaklamanis PH, Zerva CH, Fessas PH: Poliartritis, povezan z lasastocelično levkemijo: poročilo dveh primerov. Br J Rheumatol. 1991, 30:157-8. 10.1093/revmatologija/30.2.157

14. Taylor HG, Davis MJ, Hothersall TE: Dlakavocelična levkemija in revmatoidni artritis. Br J Rheumatol. 1991, 30:391-2. 10.1093/revmatologija/30.5.391-a

15. Castelino D, Snibson G, Clemens L, Lee N, Sullivan L, Su C, Zeimer H: Feltyjev sindrom in dlakavocelična levkemija. Br J Rheumatol. 1994, 33:499-500. 10.1093/revmatologija/33.5.499

16. Facchini A, Mariani E, Ferrolli A, Mariani AR, Gobbi M, Zizzi F, Frizziero L: Dlakavocelična levkemija in revmatoidni artritis: vzrok ali posledica. Artritis Rheum. 1981, 24:1587. 10.1002/čl.1780241222

【Za več informacij:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】