Kako kronična ledvična bolezen povzroči zlom?

Kontakt: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Netravmatski centralni zlom-izpah kolka pri bolniku s kronično ledvično boleznijo in po gastrektomiji

Ken Shimizu1, Hisanori Kameda1, Haruo Kawamuraz, Takeshi Makihara in Yukiyo Shimizu

Povzetek

Cilj:Bolniki s sekundarnim hiperparatiroidizmom, ki ga povzročakronična ledvična bolezen(CKD) se razvije sekundarna osteoporoza, ki se povečazlomtveganje. Poročamo o primeru nezadostnostizlomizapletena zaradi sekundarne osteoporoze, ki jo povzroča kronična odpoved ledvic in gastrektomija.

Bolnik:78-letni moški z anamnezo nefrotskega sindroma in raka želodca je doživel okultni intertrohanterzlomnjegove leve stegnenice po padcu.

Rezultati:Deset dni po prvemzlom, bolnik je bil zdravljen s hemodializo zaradi akutnih uremičnih simptomov. Osem tednov po temzlom, je utrpel desno acetabularno insuficiencozlomin je bil zdravljen s totalno artroplastiko kolka (THA).

Zaključek:Za bolnike s kronično ledvično boleznijo (kronična ledvična bolezen), učinkovitozlompreprečevanje je težko. THA z rekonstrukcijo acetabuluma je bila učinkovita terapija pri bolniku z netravmatskim centralnimzlom-izpah kolka.

Ključne besede:kronična ledvična bolezen, sekundarni hiperparatiroidizem, insuficiencazlom, osrednjizlom-izpah kolka

KORISTI CSITANCHE: ZDRAVLJENJE LEVIČNE BOLEZNI IN IZBOLJŠANJE DELOVANJA LEDVIC

Uvod

Dobro je znano, da bolniki s sekundarnim hiperparatiroidizmom, ki ga povzročakronična ledvična bolezen(CKD) razvijejo sekundarno osteoporozo, ki naraščazlomtveganje,2). Najpogostejše mesto medenične insuficiencezlomje sramna kost. Sramnazlomje na splošno stabilen in ga je mogoče zdraviti konzervativno. Tukaj poročamo o primeru acetabularne insuficiencezlomzdravljeni s totalno artroplastiko kolka (THA). Pacient 78--letni moški je obiskal našo bolnišnico, ker po padcu novembra 2010 zaradi bolečin v levem kolčnem sklepu ni mogel hoditi. Leta 1995 je imel anamnezo nefrotskega sindroma (membranske nefropatije) in gastrektomijo (rak želodca) leta 2005. Ob prvi predstavitvi v bolnišnici je bil zelo suh; njegova višina je bila 152,5 cm, teža 42,7 kg, indeks telesne mase pa 18,4. Tožil je zaradi hude občutljivosti in bolečine pri gibanju v levem kolčnem sklepu. Klinični izvidi so nakazovali možnost kolkazlom. Navadni radiografi so pokazali štzlomv levem kolčnem sklepu ali medenici, čeprav so hudo osteoporozo s Singhovim indeksom stopnje 2 opazili v vratu stegnenice (slika 1). Opravili smo slikanje z magnetno resonanco (MRI), da bi ugotovili morebitne nepravilnosti kolčnega sklepa. T1-in T2-utežene slike so pokazale linijo nizke intenzitete signala, ki je potekala poševno v metafizi levega stegnenika, ki je predstavljala okultni intertrohanterzlom(Slika 2). Krvni testi in analiza urina so pokazali anemijo, podhranjenost in ledvično disfunkcijo (tabela 1). Od pacientove družine je bilo pridobljeno pisno soglasje za objavo tega poročila o primeru in priloženih slik.

Tabela 1Začetni pregled krvi in ​​urina

Bil je hospitaliziran zaradi konzervativnega zdravljenja okultnega intertrohanteraZlomleve stegnenice. 10. dan hospitalizacije se je pojavila izguba apetita, slabost in bruhanje. Drugi sklop preiskav krvi in ​​plinov v krvi je nakazal akutne uremične simptome zaradi poslabšanja delovanja ledvic in presnovne acidoze (tabeli 2 in 3). Takoj so ga zdravili s hemodializo.

Tabela 2Druga preiskava krvi in ​​urina

Tabela 3Plinski test arterijske krvi na zraku v prostoru

Slika 1Navadna radiografija iz začetnega pregleda. štzlomje bila vidna v levem kolčnem sklepu. Singhov indeks za vrat stegnenice je bil stopnje 2.

Slika 2Slikanje z magnetno resonanco (koronalni prerez kolčnega sklepa; levo, T1-utežene slike; desno, T2-utežene slike). Azlomopazili smo, da poteka poševno v metafizi levega stegnenika.

Delna obremenitev na levi nogi s hojco se je začela 4 tedne po okultnem intertrohanterjuzlomleve stegnenice. Osem tednov pozlom, je nenadoma začutil močno bolečino v kontralateralnem kolku, ko je stal ob postelji. Zaradi hude bolečine v desnem kolku ni mogel stati ali hoditi. Pregledna radiografija je pokazala acetabularzloms penetracijo glavice stegnenice v medenico (slika 3). Ponovno smo naredili MRI kolčnega sklepa in prikazali desni acetabularzlomin signalne spremembe, ki kažejo na hematom votline desnega kolčnega sklepa (slika 4). Računalniška tomografija je pokazala centralno dislokacijo zaradi penetracije glavice stegnenice skozi notranjo ploščo medenice brezzlomisprednjega in zadnjega stebra medenice. Na podlagi izvida CT je bila pri pacientu ugotovljena centralnazlom-izpah desnega kolka (slika 5). Ponovili so preiskave krvi in ​​urina, da bi ugotovili vzrok pomanjkanjazlom. Biokemija krvi je pokazala izrazito zvišanje nedotaknjenega paratiroidnega hormona (681 pg/mL), znižanje 1,25-dihidroksi vitamina D (4,9 pg/mL), zvišanje osteokalcina (radioimunski test) (25 ng/ml). mL), znižanje Ca2 plus (7.0 mg/dL) in normalna raven anorganskega fosforja (4,7 mg/L). S kreatininom popravljena raven urinskega N-terminalnega telopeptida kolagena tipa 1 je bila zelo visoka pri 403,7 nmol ekvivalentov kostnega kolagena/mmol kreatinina. Indeks osteo sonoocenjevanja (OSI) desnega kalkana je bil določen z ultrazvočno napravo za oceno kosti (AOS-100NW, Hitachi-Aloka Medical, Ltd., Tokio, Japonska). OSI je bil 1,827 (×109), kar je bilo 63 odstotkov povprečja mladih odraslih.

Slika 3Pregledna radiografija, posneta ob pojavu bolečine v desnem kolčnem sklepu. Acetabularzlomopazili so penetracijo glavice stegnenice proti srednji črti in centralnozlomin ugotovljen izpah desnega kolka.

Slika 4Slikanje kolčnega sklepa z magnetno resonanco po poškodbi desnega kolka (koronalni rez kolčnega sklepa; levo, T1-utežena slika; desno, T2-utežena slika). Acetabularzlomin spremembe signala, ki kažejo na hematom okolizlommesto je bilo vidno v desnem kolku

Slika 5Računalniška tomografija kolčnega sklepa po poškodbi desnega kolka (levo, multiplanarna rekonstrukcija [MPR] koronalni rez; desno, tridimenzionalna [3D] rekonstrukcija od zadaj). Slika MPR prikazuje deformacijo glavice stegnenice. 3D rekonstrukcija kaže, da je glavica stegnenice prodrla do notranjega dela medenice.

Ker je bil starejši in je imel veliko zdravstvenih zapletov, smo izbrali THA namesto odprte redukcije in notranje fiksacije medenice. Operacija je bila odložena približno 6 tednov po acetabularjuzlomomogočiti stabilizacijo mehkih tkiv nazlommesto. Uporabili smo posteriorni pristop v kolčni sklep. Odstranili smo glavico stegnenice in jo zmleli v kostnem mlinu. Morselizirani D (4,9 pg/mL), zvišanje osteokalcina (radioimunski test) (25 ng/mL), znižanje Ca2 plus (7.0 mg/dL) in normalna raven anorganskega fosforja (4,7 mg/l). S kreatininom popravljena raven urinskega N-terminalnega telopeptida kolagena tipa 1 je bila zelo visoka pri 403,7 nmol ekvivalentov kostnega kolagena/mmol kreatinina. Indeks osteosonoocenjevanja (OSI) desnega kalkaneuma je bil določen z ultrazvočno napravo za oceno kosti (AOS-100NW, Hitachi-Aloka Medical, Ltd., Tokio, Japonska). OSI je bil 1,827 (×109), kar je bilo 63 odstotkov povprečja mladih odraslih.

Ker je bil starejši in je imel veliko zdravstvenih zapletov, smo izbrali THA namesto odprte redukcije in notranje fiksacije medenice. Operacija je bila odložena približno 6 tednov po acetabularjuzlomomogočiti stabilizacijo mehkih tkiv nazlommesto. Uporabili smo posteriorni pristop v kolčni sklep. Odstranili smo glavico stegnenice in jo zmleli v kostnem mlinu. Narezano kost so zmešali z umetno kostjo in tesno zapakirali v svež acetabulum. Nato je bil acetabularni obroček (Lima Corporate, Udine, Italija) nameščen v acetabulum za rekonstrukcijo in ZCA Snap-In Cup (Zimmer, Varšava, Indiana, ZDA) je bil cementiran na svoje mesto. Za stegnenico je bilo na mestu cementirano Versys Cemented Stem (Zimmer, ZDA) (slika 6). 2 tedna po operaciji smo pričeli z obremenitvijo na desni nogi. Odpuščen je bil 10 tednov po operaciji, ki je hodil z japonsko hojco. V 18 mesecih po operaciji ni poročal o bolečinah v desnem kolčnem sklepu. Čeprav je za dolge razdalje potreboval invalidski voziček, je lahko v zaprtih prostorih kratke razdalje prehodil s palico.

KORISTI CSITANCHE: ZDRAVLJENJE LEVIČNE BOLEZNI IN IZBOLJŠANJE DELOVANJA LEDVIC

Diskusija

Patobiologija nenormalne presnove kosti pri bolnikih s KLB (kronična ledvična bolezen)je prikazano na sliki 7. Pri bolniku v tem poročilu se je v času začetnega pregleda že razvil sekundarni hiperparatiroidizem, ki ga je povzročila kronična odpoved ledvic. Imel je tudi podhranjenost po želodcu in malabsorpcijo vitamina D. 4 tedne počitka v postelji po levem okultnem kolkzlommorda povečalo resorpcijo kosti, kar je povzročilo hudo krhkost kosti, kar je lahko povzročilo desno netravmatsko osrednjozlom-izpah kolka.

Slika 7Nenormalna presnova kosti pri bolnikih s kronično boleznijo ledvic. 1,25(OH)2D3 ,1,25-dihidroksi vitamin D3 ; IP, anorganski fosfor.

Binkošti idr. razvrščeni streszlomiv utrujenostzlomi, ki se pojavi ob nenormalni obremenitvi kosti z normalno elastično odpornostjo in insuficiencozlomi, ki nastanejo zaradi ritmične in ponavljajoče se uporabe podpražne zunanje sile na kost s slabo elastično odpornostjo4. Obstajajo različne osnovne bolezni, ki lahko povzročijo insuficiencozlom, vključno z geriatrično osteoporozo, revmatoidnim artritisom, zdravljenjem s peroralnimi steroidi, hemodializo, radioterapijo za maligne bolezni in KLB (kronična ledvična bolezen).

Bilo je veliko poročil o primerihzlomimedenice zaradi krhkosti kosti5-8. Po Goto et al. je naslednje najpogostejše mesto insuficiencezlompovezana z revmatoidnim artritisom, po hrbtenici, je medenica. Vendar je bila večina zlomov medenične insuficience v njihovi študiji zlomov sramne kosti in niso vključili nobene acetabularne insuficiencezlomi5. Druge študije so poročale o primerih manjše medeničnezlomidiagnosticirani samo z radiografijo ali MRI, ki so bili uspešno obvladovani s konzervativnim zdravljenjem. 10. Vendar je bilo le nekaj poročil o centralnem zlomu in izpahu kolka, ki zahtevajo kirurško zdravljenje.

Berman in drugi so poročali o uporabi konzervativnega zdravljenja centralnegazlomin izpah kolka pri bolnikih s kronično odpovedjo ledvic. Opazili so, da je bil klinični potek odličen, ko se je po vleku začela delna obremenitev in brez obremenitve 8 tednov, vendar so menili, da bo THA potrebna kasneje zaradi krajšanja noge. Poleg tega so Hirao in drugi izvajali simptomatsko zdravljenje pri odraslih z Downovim sindromom s hudo krhkostjo kosti, pri katerih se je razvil centralnizlomin izpah kolka s pričakovanjem, da bo kolk v izpahnjenem položaju podvržen ankilozi2). Ta tečaj je bil izbran, ker se je dolgotrajna vleka in počitek v postelji ali operacija zdela neprimerna glede na bolnikovo raven razumevanja in toleranco do možnosti zdravljenja. Avtorji so ugotovili, da se je bolečina v kolčnem sklepu zmanjšala 7 mesecev pozlomvendar je ugotovil, da je obseg gibanja omejen in da se bolniki ne morejo premikati brez invalidskega vozička.

Glavna kirurška zdravljenja centralnega kolkazlomiz izpahom sta odprta redukcija in THA, v vseh poročilih, ki smo jih našli, pa je bila THA izvedena zaradi težav pri anatomski notranji fiksaciji acetabuluma, ki štrli v medenico, in hudega operativnega stresa. Fukunishi et al.5 in Fujinaka et al.14 so poročali o odličnih rezultatih po THA, opravljenem po 2 mesecih brez obremenjevanja pri bolniku z revmatoidnim artritisom oziroma bolniku s kronično okvaro jeter.

Če povzamemo, imeli smo primer medenične insuficiencezlompri bolniku s sekundarno osteoporozo zaradi kronične odpovedi ledvic in podhranjenosti. Učinkovito preprečevanje zlomov je bilo pri bolniku z zgoraj omenjenimi zapleti težko. THA z rekonstrukcijo acetabuluma je bila učinkovita možnost pri bolniku z netravmatskim centralnimzlom-izpah kolka.

KORISTI CSITANCHE: ZDRAVLJENJE LEVIČNE BOLEZNI IN IZBOLJŠANJE DELOVANJA LEDVIC

Zaključek

Tukaj poročamo o primeru netravmatskega centralnegazlomin izpah kolka pri bolniku s kronično ledvično boleznijo (kronična ledvična bolezen). Pri bolnikih s podhranjenostjo zaradi kronične odpovedi ledvic se lahko razvije huda insuficiencazlomikot je ta. THA z rekonstrukcijo acetabuluma z uporabo podpornega obroča in morseliziranega kostnega presadka je bila učinkovita za zdravljenje centralnegazlom-izpah kolka pri bolniku s temi zapleti.

Reference

1. Skorecki K, Green J, Brenner BM. Kronična odpoved ledvic. V: Harrisonova načela interne medicine. 16. izd. Kasper DL, Braunwald E. Fauci AS, et al., ur. McGraw-Hill, New York, 2005; 1653-1663.

2. Bringhurst FR, Demay MB, Krane SM, et al. Presnova kosti in mineralov v zdravju in bolezni. V: Harrisonova načela interne medicine. 18. izd. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. ur. McGraw-Hill, New York, 2011;3082-3095.

3. Goto Y, Tanaka T, Mishima H, et al. Nezadostnostzlompovezana z revmatoidnim artritisom: Pet poročil o primerih. Kanto J Orthop in Traumatol 2005; 36: 104-108.

4. Pentecost RL, Murray RA, Brindley HH. Utrujenost, insuficienca in patološkizlomi. JAMA 1964; 187: 1001-1004. [Medline] [CrossRef]

5. Morinaga Y, Souma H, Kimura M. Nezadostnostzlom.J East Jpn Orthop Traumatol 2001;44: 1275-1285.

6. Nishigaki Y, Tokunaga D, Fujioka M, et al. Trije primeri medeničnezlomipri bolnikih z revmatoidnim artritisom. J East Jpn Orthop Traumatol 2003; 46: 779-783.

7. Takemoto T, Suda M, Kitahara T, et al. Medenična insuficiencazlom; poročilo o 12 primerih. Journal of the Japanese Orthopedic Association 2002; 55: 1634-1639.

8. Yoshimine F. Šestnajst primerov okultizma in nezadostnostizlommedenice. Journal of Japan Fracture Society 2007; 29: 524-528.

9. Hashidate H, Kamimura M, Nakagawa H, et al. Nezadostnostzlomacetabuluma brez očitne travme. Mod Rheumatol 2007;17:163-166. [Medline][CrossRef]

10. Cooper KL, Beabout JW, McLeod RA. Supraacetabularna insuficiencazlomi. Radiology 1985; 157: 15-17. [Medline][CrossRef]

11. Berman AT, Metzger PC, Chinitz JL. Centralni acetabularzlom-izpah zaradi epileptičnega napada pri kroničnem ledvičnem bolniku. J Trauma 1981; 21: 66-67. [Medline] [Navzkrižno sklicevanje]

12. Hirao Y, Ohe T, Tatsumi T, et al. Huda insuficiencazlompri 2 odraslih z Downovim sindromom. Kanto J Orthop Traumatol 2005; 36: 226-229.

13. Fukunishi S, Fukui T, Nishio S, et al. Acetabularna rekonstrukcija z uporabo plošče KT za bolnike z revmatoidnim artritisom z insuficienco acetabulumazlom. Kolčni sklep 2009;35:519-522.

14.Fujinaka T, Yamaguchi K, Funayama A. Primer osrednjegazlomin izpah kolka ob domnevi insuficienčnega zloma brez očitne zunanje poškodbe. Kolčni sklep 2010;36:639-641.

KORISTI CSITANCHE: ZDRAVLJENJE LEVIČNE BOLEZNI IN IZBOLJŠANJE DELOVANJA LEDVIC