Visoka prehranska beljakovinazaužitje lahko povzroči povečan intraglomerularni tlak in glomerulno hiperfiltracijo, kar lahko dolgoročno vodi do de novo ali poslabšanja že obstoječegakronična ledvična bolezen(CKD). Zato je adieta z nizko vsebnostjo beljakovin(LPD,

{{0}}.6 do 0,8 g/kg/dan) se priporoča za zdravljenje kronične ledvične bolezni. Obstajajo dokazi, da omejitev beljakovin v prehrani ublaži napredovanje kronične ledvične bolezni in upočasni začetek dialize ali olajša postopno dializo. LPD je koristen tudi pri nadzoru presnovnih motenj pri kronični ledvični bolezni, kot sta presnovna acidoza in hiperfosfatemija. V zadnjem času se je pojavilo vse več dokazov o koristih rastlinsko prevladujoče diete z nizko vsebnostjo beljakovin (PLADO), ki je sestavljena iz > 50 odstotkov rastlinskih virov. PLADO velja za koristnega pri lajšanju uremičnega bremena in presnovnih zapletov pri kronični ledvični bolezni v primerjavi s prevladujočim uživanjem živalskih beljakovin. Lahko vodi tudi do ugodnih sprememb v mikrobiomu črevesja, kar lahko modulira nastajanje uremičnega toksina skupaj z zmanjšanjem srčno-žilnega tveganja. Lajšanje zaprtja pri PLADO lahko zmanjša tveganje za hiperkalemijo. Za optimalno oskrbo kronične ledvične bolezni je treba razviti uravnotežen in individualiziran prehranjevalni pristop za dobro spoštovanje LPD z uporabo različnih rastlinskih virov kot bolnikovim željam. Zagotoviti je treba redno ocenjevanje prehranjevanja pod nadzorom usposobljenih dietetikov, da se izognemo izgubi energije zaradi beljakovin.

Ključne besede: Ledvična insuficienca, kronična; Dieta z omejenim vnosom beljakovin; Glomerularna hiperfiltracija;Dieta z nizko vsebnostjo beljakovin, ki vsebuje rastline; Potrata beljakovinske energije

Za več informacij se obrnite na:joanna.jia@wecistanche.com

Cistanche tubulosa preprečuje bolezni ledvic, kliknite tukaj za vzorec

UVOD

Po vsem svetu je vse večja zaskrbljenost glede ekstenzivnega povečanja razširjenostikronična ledvična bolezen(CKD), zlasti v Aziji in vključno s Korejo, ki ima najvišjo stopnjo incidence končne ledvične odpovedi po podatkih United States Renal Data System (USRDS) [1]. Uravnotežena prehranska terapija skupaj z ustreznimi farmakološkimi posegi sta bistvena vidika obravnave bolnikov s kronično ledvično boleznijo za stabilizacijodelovanje ledvicin preprečevanje drugih zapletov na končnih organih [2]. Še vedno pa obstajajo polemike glede nekaterih prehranskih strategij, kot je nadzor nad količino in kakovostjo vnosa beljakovin pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Poleg tega se lahko priporočila za dieto z nizko vsebnostjo beljakovin (LPD) med stopnjami kronične ledvične bolezni razlikujejo zaradi različnih profilov razmerja med tveganjem in koristjo. Ta pregled je osredotočen na vlogo LPD pri zaščiti nefrona pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in predstavlja povzetek trenutnih smernic klinične prakse ter podpornih dokazov za prehransko obvladovanje količine vnosa beljakovin pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo.

AKTUALNOSTANJEOFDIETEBELJAKOVINEVPISINSKRBIO LEDVICAHZDRAVJE

Bistvena količina vnosa beljakovin je bila prvotno izračunana tako, da nadomesti dnevno obvezno izgubo dušika z razgradnjo beljakovin in izločanjem dušika. Ocenjena povprečna potreba (EAR) za vnos beljakovin pri odraslih naj bi bila {{0}}.46 do 0,66 g/kg/dan (gramov beljakovin na kilogram idealne telesne teže na dan), kar ustreza na količino prehranskih beljakovin, potrebnih za preprečitev negativne dušikove bilance [3], medtem ko aprehranske beljakovinevnos tako nizek kot {{0}}. 46 g/kg/dan bi zadostovalo, da bi se izognili negativnemu ravnovesju dušika, če bi bile zagotovljene vse esencialne aminokisline [4]. Priporočeni dnevni vnos beljakovin je bil ocenjen na 0,8 g/kg/dan za izpolnitev potreb 97 do 98 odstotkov populacije (dva standardna odklona nad EAR) [5], kar je postalo zgornji prag za LPD. Čeprav večina prehranskih smernic za bolnike s kronično ledvično boleznijo priporoča LPD, se zdi, da obstaja precejšnja vrzel glede na dejansko porabo beljakovin. Glede na študijo, ki je temeljila na raziskavi National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) med letoma 2001 in 2008, je povprečen Američan zaužil 1,3 do 1,5 g/kg beljakovin na dan, vnos beljakovin pa je presegel 1 g/kg/dan tudi pri starejših. > 75 let ali z napredovalo ledvično insuficienco, kot je kronična ledvična bolezen stopnje 4. Tudi prehranjevalni vzorci v Južni Koreji so se spremenili v smeri uživanja večjih količin beljakovin. Poročilo, ki temelji na Korejski nacionalni raziskavi o zdravju in prehrani (KNHANES), je pokazalo ocenjeno porabo beljakovin od 250 do 300 odstotkov povprečne potrebne količine pri populaciji med 10 in 64 let, kar je primerljivo s podatki NHANES [ 6]. Definicije za obseg vnosa beljakovin so povzete v tabeli 1 [7,8].

Trendi povečevanja vnosa beljakovin so sprožili zaskrbljenost gledezdravje ledvic. Opravljenih je bilo več študij o vplivu visoke porabe beljakovin naledvica. To vprašanje je bilo najprej raziskano v poskusih na živalih, ki so pokazali, da so obroki z visoko vsebnostjo beljakovin povzročili od odmerka odvisno povečanje hitrosti glomerularne filtracije (GFR) [9], z ocenjenim največjim povečanjem GFR za skoraj 80 odstotkov. Podobni rezultati so bili prikazani v študijah na ljudeh, ki so pokazale, da je dieta z visoko vsebnostjo beljakovin (beljakovine, ki vsebujejo 25 odstotkov kalorij) povečala ocenjeno GFR (eGFR) za 3,8 ml/min/1,73 m2 v primerjavi z dieto z nizko vsebnostjo beljakovin (beljakovine, ki vsebujejo 15 odstotkov kalorij). po 6 tednih zdravljenja [10]. Glomerularna hiperfiltracija končno stimulira signalizacijo mezangialnih celic za povečanje ravni transformirajočega rastnega faktorja-b (TGF-b), kar posledično prispeva k napredovanju fibroze ledvic [11]. Dolgotrajna glomerularna hiperfiltracija, ki jo povzroči visok vnos beljakovin, lahko povzročipoškodbe ledvicin upaddelovanje ledvic, zlasti pri tistih z že obstoječo kronično ledvično boleznijo. V 11-letni observacijski študiji zdravja medicinskih sester je bilo vsako 10-g povečanja vnosa beljakovin pomembno povezano s poslabšanjem eGFR za –1,69 ml/min/1,73 m2 (95-odstotni IZ, od –2,93 do −0.45) med ženskami z blago ledvično insuficienco (opredeljeno kot eGFR od 55 do 80 ml/min/1,73 m2) [12].

Visok vnos beljakovin s hrano lahko pospeši apoptozo podocitov. Živila, bogata z beljakovinami, kot je meso, kuhano pri visoki temperaturi, vsebujejo visoke ravni končnih produktov napredne glikacije (AGE) [13], ki zmanjšajo razgradnjo beljakovin, kar vodi do odebelitve bazalne membrane in mezangialne ekspanzije v glomeruludiabetična bolezen ledvic[14]. Zdravljenje z aminokislinami in visoko vsebnostjo glukoze lahko vodi do zaustavitve in apoptoze celičnega cikla podocitov in mezangialnih celicin vitro poskusi. Poleg tega je bilo število podocitov zmanjšano pri miših s sladkorno boleznijo, hranjenih z visoko beljakovinsko dieto [15]. Ta patogeni odziv AGE-jev bi lahko posredoval proinflamatorni receptor za AGE (RAGE), predstavljen na glomerularnih celicah [14]. RAGE aktivira signale, ki dosežejo vrhunec v celičnem vnetju in smrti, in inhibicijo RAGE oslabijo apoptozo in vnetno proizvodnjo citokinov, ki jo povzroča zdravljenje z aminokislinami in visoko glukozo v podocitnih in mezangialnih celicah [15]. Ranljivost podocitov za AGE je poudarjena pri glomerularni hipertrofiji, ker mora en sam podocit pokrivati ​​večjo površino [16]. Možni mehanizmi diete z visoko vsebnostjo beljakovin napoškodba ledvicso bili povzeti na sliki 1.

PREDNOSTI DIET Z NIZKO VSEBNOSTJO BELJAKOVIN

LPD ima številne prednosti pri zdravljenju bolnikov s kronično ledvično boleznijo, saj zmanjša količino odpadnega dušika in zmanjša obremenitev ledvic z znižanjem intraglomerularnega tlaka, kar ima zaščitni učinek na ledvice, zlasti pri tistih z zmanjšanim rezervoarjem v delujočih nefronih. LPD vodi tudi do ugodnih presnovnih učinkov, ki lahko ohranijodelovanje ledvicin pomaga pri nadzoru uremičnih simptomov.

UČINKI DIET Z NIZKO VSEBNOSTJO BELJAKOVIN NA PROTEINURIJO

Glomerularna hiperfiltracija, ki jo povzroča dieta z visoko vsebnostjo beljakovin, je povezana s strukturno poškodbo glomerulov in povečanim pritiskom na preostale glomerule, kar lahko povzroči povečano tveganje za proteinurijo. Čeprav natančna patofiziologija ni bila pojasnjena, je visok vnos beljakovin vključen v delovno obremenitev ledvičnega izločanja raztopljenih snovi in ​​tubularno preobremenitev z aminokislinami, kar povzroči vazodilatacijo aferentnih glomerulnih arteriol. Parakrini dejavniki in mediatorji, povezani z glomerularno hemodinamiko, kot so inzulinu podoben rastni faktor 1, prostanoidi, dušikov oksid in sistem renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), naj bi bili vključeni v ta odziv [17]. Poleg tega je povečana ekspresija genov za vnetne citokine z dieto z visoko vsebnostjo beljakovin lahko povezana s strukturno poškodbo in hiperfiltracijo preostalih glomerulov [18]. V več opazovalnih študijah se je klinično pokazalo, da je ta posledica diete z visoko vsebnostjo beljakovin povezana s povečanim tveganjem za albuminurijo v primerjavi s standardnim vnosom beljakovin, tudi po upoštevanju vpliva sociodemografskih dejavnikov, sočasnih bolezni, antropometričnih dejavnikov, zdravstvenega vedenja ( telesna dejavnost, vnos energije, status kajenja) in anamneza zdravil, čeprav so druge študije prinesle nedosledne podatke, ki ne kažejo na povezavo ali povezave le pri bolnikih s hipertenzijo in sladkorno boleznijo. V študiji z navzkrižno zasnovo med bolniki z nefrotskim sindromom, ki je primerjala standardna obdobja z obdobjem LPD, je bilo dokazano, da omejitev beljakovin povzroči do 20-odstotno zmanjšanje proteinurije pri vseh bolnikih, kar je podprlo koristno vlogo LPD pri proteinurija tudi po upoštevanju, da je bila izvedena v majhni skupini s kratkim obdobjem intervencije (2 tedna) [19]. LPD je bil povezan tudi z boljšim nadzorom krvnega tlaka, ki je tesno povezan z izidom ledvic [20]. V študiji med bolniki s kronično ledvično boleznijo IV in V je zelo LPD, dopolnjen s keto analogi (SVLPD), povzročil pomembno znižanje krvnega tlaka za približno 10 odstotkov (143 ± 19/83 ± 10 do 128 ± 16/78 ± 7 mmHg). p < 0,001)="" [21].="" učinki="" lpd="" na="" fiziologijo="" ledvic="" so="" pokazali="" veliko="" podobnosti="" z="" učinki="" inhibicije="" raas,="" eksperimentalna="" študija="" pa="" je="" pokazala,="" da="" ima="" aditivni="" anti-proteinurski="" učinek="" z="" inhibicijo="" raas="" [17].="" v="" nedavnem="" pregledu="" koppeja="" in="" fouqueja="" [17]="" sta="" avtorja="" orisala="" možne="" mehanizme="" delovanja="" in="" aditivno="" učinkovitost="" zaviralcev="" lpd="" in="" raas="" pri="" kronični="" ledvični="" bolezni,="" s="" posebnim="" poudarkom="" na="" ravni="" fosfatov,="" proizvodnji="" uremičnega="" toksina,="" obremenitvi="" s="" kislino="" in="" vnosu="" soli.="" zato="" je="" lahko="" kombinirano="" zdravljenje="" z="" lpd="" in="" blokado="" raas="" upravičeno="" za="" doseganje="" nižjih="" ravni="" beljakovin="" v="" urinu="" in="" nadaljnje="" zmanjšanje="" tveganja="" za="" napredovanje="" klb.="" pred="" kratkim="" so="" zaviralci="" natrijevega="" glukoznega="" kottransporterja-2="" (sglt2)="" prav="" tako="" dokazali="" reno-zaščito,="" vključno="" z="" zmanjšanjem="" albuminurije="" in="" zmanjšanjem="" zmanjšanja="" delovanja="" ledvic.="" domneva="" se,="" da="" so="" reno-zaščitni="" učinki="" sglt2="" verjetno="" posredovani="" z="" glomerularno="" hiperfiltracijo="" prek="" izboljšanja="" tubulno-glomerularne="" povratne="" zveze,="" ki="" ima="" enake="" zaščitne="" mehanizme="" pri="" blokadi="" lpd="" in="" raas="" [22,="" 23].="" potrebne="" so="" prihodnje="" študije,="" da="" se="" preveri,="" ali="" bi="" obstajal="" podoben="" sinergistični="" učinek,="" če="" bi="" zaviralce="" sglt2="" dajali="" v="" kombinaciji="" z="" lpd="" in="" rastlinsko="" prevladujočo="" prehrano="">

UČINKI DIET Z NIZKO VSEBNOSTJO BELJAKOVIN NA ZAVEDANJE NAPREDOVANJA KLB IN ODLOŽITEV DIALIZE

Ker so ledvice odgovorne za izločanje večine produktov razgradnje beljakovin, bo pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo prišlo do kopičenja teh stranskih produktov, kot so p-krezil sulfat, indoksil sulfat in trimetilamin oksid [25], kar bo povzročilo nadaljnje napredovanje. oslabitevdelovanje ledvic[26]. Vendar pa študija Modifikacije prehrane pri boleznih ledvic (MDRD), največje kontrolirano preskušanje pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo doslej, ni dokazala učinkovitosti LPD pri zaviranju napredovanja kronične ledvične bolezni [27], namesto tega je predlagala, da ima lahko LPD negativne učinke pri obvladovanje kronične ledvične bolezni. Kljub temu je sekundarna analiza študije MDRD z daljšim obdobjem opazovanja pokazala, da je bilo vsako zmanjšanje vnosa beljakovin za 0,2 g/kg/dan povezano s počasnejšim upadanjem GFR za 1,15 ml/min/1,73 m2 na leto , in s prepolovljenim tveganjem zaodpoved ledvicali smrt [28]. Poleg tega so poznejše metaanalize in sistemski pregledi prav tako poročali o podobnih rezultatih. Sistemski pregled, ki je analiziral podatke o bolnikih s kronično ledvično boleznijo brez sladkorne bolezni, je pokazal, da je omejen vnos beljakovin pomembno zmanjšal število bolnikov, ki so začeli zdravljenje z dializo, za približno 32 odstotkov [26]. Novejša metaanaliza, ki je vključevala sedem randomiziranih kontroliranih preskušanj (RCT), je poročala o pomembnih zaščitnih učinkih LPD in SVLPD na znižanje eGFR v primerjavi z običajno beljakovinsko dieto [29]. Zmanjšano uremično okolje s SVLPD je bilo koristno tudi za vzdrževanje volumna urina in preostale ledvične funkcije, kar je omogočilo izvajanje tedenskega inkrementalnega dializnega programa. Po 24 mesecih programa je bilo 40 odstotkov bolnikov še vedno na tedenski dializi, brez poslabšanja prehranskega statusa, poslabšanja anemije ali presnovne motnje [30].

Renoprotektivni učinek LPD se lahko okrepi sorazmerno z obsegom omejitve beljakovin. Nedavno RCT je pokazalo, da SVLPD (0,3 g/kg/dan) ublažidelovanje ledviczmanjšala in zmanjšala število bolnikov, ki potrebujejo nadomestno ledvično zdravljenje v primerjavi s konvencionalnim LPD (0,6 g/kg/dan) [31]. Dopolnjevanje s keto analogi, ki jih je mogoče pretvoriti in uporabiti kot esencialne aminokisline, pomaga ohranjati beljakovinsko-energijski status brez povečanja ravni dušikovih odpadnih produktov z zmanjšano obremenitvijo fosforja in kisline pri VLPD skupaj z zmanjšano razgradnjo beljakovin in povečano sintezo beljakovin [32]. ]. Dokazano je, da SVLPD zmanjša ravni glavnih uremičnih toksinov, kot je indoksil sulfat, pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo pred dializo [33]. V drugem RCT med bolniki z GFR 5 do 7 ml/min je SVLPD celo učinkovito odložil začetek dializnega zdravljenja za povprečno obdobje 10,7 meseca brez negativnih posledic, kar je zagotovilo gospodarske koristi, ocenjene na 21.180 EUR na bolnika v prvem letu [34]. ].

UGODNI UČINKI NIZKO BELJAKOVINSKE DIETE NA PRESNOVNE POSLEDICE

Glede presnovne acidoze

Presnovno acidozo, ki je pogosta presnovna posledica napredovale kronične ledvične bolezni, je treba nadzorovati, da bi upočasnili napredovanje kronične ledvične bolezni in preprečili druge zaplete, kot so insulinska rezistenca in srčno-žilne bolezni [35]. Ker kislina nastaja med procesom razgradnje beljakovin, vključno z aminokislinami, ki vsebujejo žveplo, sta večji vnos beljakovin in povečana obremenitev s kislino v prehrani povezana s hitrim zmanjšanjemdelovanje ledvic[36] in je neodvisno povezana s povečanim tveganjem za končno fazoledvična bolezenpri bolnikih s kronično ledvično boleznijo [37]. Zato se domneva, da ima LPD, zlasti če je pretežno iz rastlinskih virov (glejte spodaj), ugodne učinke na presnovno acidozo pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Dejansko so poročali, da LPD izboljša presnovno acidozo pri bolnikih z napredovalo KLB. V RCT, ki je preiskoval učinke prehrane na serumski bikarbonat za 1 leto, je povprečna raven serumskega bikarbonata ostala < 19="" mmol/l="" po="" 1="" letu="" lpd,="" medtem="" ko="" se="" je="" povečala="" na="" normalno="" raven="" v="" skupini="" svlpd="" [31].="" v="" drugi="" študiji="" je="" bila="" količina="" peroralnega="" nadomestka="" bikarbonata="" za="" vzdrževanje="" podobne="" ravni="" serumskega="" bikarbonata="" (ali="" primerljivega="" skupnega="" ogljikovega="" dioksida="" v="" serumu="" [38])="" manjša="" v="" skupini="" svlpd="" v="" primerjavi="" z="" udeleženci,="" ki="" so="" uživali="" višje="" ravni="" beljakovin="" [39].="" korigiranje="" presnovne="" acidoze="" s="" spremembo="" prehrane="" ali="" nadomeščanjem="" natrijevega="" bikarbonata="" je="" pomagalo="" upočasniti="">delovanje ledvicpri bolnikih s kronično ledvično boleznijo 4. stopnje [40].

Glede hiperfosfatemije

Ker so živila, bogata z beljakovinami, glavni naravni vir vnosa fosforja (1 g beljakovin vsebuje približno 13 mg fosforja) [41] in obstaja dobra korelacija med prehranskimi beljakovinami in vnosom fosforja, bi LPD lahko bil koristen za nadzor hiperfosfatemije pri Bolniki s kronično ledvično boleznijo, ki je dobro znan dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni in nepravilnosti v trdnosti kosti [42]. V RCT pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo IV in V je bilo dokazano, da omejitev beljakovin v prehrani vodi do znižanja ravni fosfata v serumu in produkta kalcij-fosfor [43]. Učinkovitost LPD za zniževanje ravni fosforja v serumu je privedla tudi do znižanja serumskih ravni paratiroidnega hormona in rastnega faktorja fibroblastov 23 [44, 45], boljši nadzor označevalcev mineralnih kostnih motenj z omejitvijo beljakovin v prehrani pa je lahko povezan z upočasnitvijo napredovanja vaskularne kalcifikacije in izboljšanje srčno-žilnega izida [46].

Glede nefrolitiaze

Visoko beljakovinske diete, zlasti nemlečne živalske beljakovine (perutnina, meso, ribe, jajca), s hrano z nizko vsebnostjo alkalije, naj bi bile povezane s tvorbo kamnov v urinarnem traktu. Menijo, da povzroča negativno ravnovesje kalcija, nizek pH urina in nizko izločanje citrata, kalija in magnezija z urinom [47]. Zlasti vnos živalskih beljakovin poveča presnovo purina, kar povzroči hiperurikozurijo, ki prispeva k nefrolitiazi sečne kisline in kalcija [48, 49]. Omejitev beljakovin v prehrani vodi do znatnega znižanja ravni kalcija, sečne kisline, oksalata in hidroksiprolina v urinu. Po drugi strani pa so poročali, da se citrat v urinu poveča po sprejetju LPD skupaj z zmanjšanim izločanjem sečnine v urinu [50]. Možno je, da obstajajo individualne razlike, ki povzročajo razlike v učinkih prehranskih dejavnikov na tvorbo kamnov. Pokazalo se je, da je visok vnos živalskih beljakovin povezan z izločanjem oksalata z urinom pri bolnikih z idiopatsko kalcijevo nefrolitiazo, medtem ko pri zdravih osebah tega učinka niso opazili [51].

POMEN VIROV VNOSA BELJAKOVIN (RASTLINSKIH PROTI ŽIVALSKIM BELJAKOVINAM)

Poleg količine vnosa beljakovin, možnost različnih učinkov glede na virprehranske beljakovineje pritegnil zanimanje. Uživanje živalskih beljakovin, zlasti predelanega rdečega mesa, je močno povezano s pojavnostjo in napredovanjem KLB. Študija Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC), prospektivna kohortna študija kot opazovanje populacije Združenih držav Amerike brez sladkorne bolezni in srčno-žilnih bolezni z eGFR > 60 ml/min/1,73 m2 z mediano spremljanja 23 let, je pokazala povečano tveganje pojavnosti kronične ledvične bolezni med tistimi, ki so zaužili največji kvintil rdečega/predelanega mesa, v primerjavi s tistimi, ki so zaužili najmanj [52]. Koristna povezava med vnosom rastlinskih beljakovin in pojavnostjo kronične ledvične bolezni je bila očitna pri zdravi rastlinski prehrani, ki je uživala polnozrnate žitarice, sadje, zelenjavo, oreške in stročnice, namesto manj zdrave rastlinske prehrane z rafiniranimi žiti, krompirjem, sadjem sok in pijače, sladkane s sladkorjem [53]. Podobne rezultate je pokazala študija, izvedena v Aziji; kitajska zdravstvena študija v Singapurju, ki je pokazala močno povezavo med uživanjem rdečega mesa in tveganjem za končno odmerek bolezni [54]. Renoprotektivni učinek uživanja rastlinskih beljakovin je bil povezan z nižjo smrtnostjo pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo [55].

Čeprav je podroben mehanizem za različne učinke v zvezi z viri prehranskih beljakovin, je bilo v klinični študiji dokazano, da je bila višja glomerularna hiperfiltracija opažena pri populacijah z več mesa in manjšim vnosom rastlinskih beljakovin [56]. Ta rezultat je podprla še ena longitudinalna opazovalna študija, Nurses' Health Study z 11--letnimi obdobji spremljanja 3328 prebivalcev, ki je pokazala, da je bila najvišja četrtina živalske maščobe in dve ali več porcij rdečega mesa na teden neposredno povezana z mikroalbuminurijo [57]. Prehrana z živalskimi beljakovinami naj bi povzročila tudi neravnovesje v sestavi črevesnega mikrobioma [58], kar ima za posledico proizvodnjo večjih količin amoniaka in materialov na osnovi žvepla s proinflamatornim profilom, kar vodi do povečanja vnetnih citokinov in oksidativnega stresa [58]. 59,60]. Longitudinalno kontrolirano preskušanje pri bolnikih z diabetično nefropatijo je pokazalo, da je 4-letna zamenjava polovice vnosa živalskih beljakovin z uživanjem sojinih beljakovin zmanjšala stopnjo proteinurije in kreatinina v urinu [61] skupaj z izboljšanjem označevalcev presnovnega sindroma, kar je povezano s povečanim tveganjem. kronične ledvične bolezni [62].

Poleg tega so številne študije pokazale, da so rastlinske beljakovine bolj koristne za nadzor presnovne acidoze. Rastlinske beljakovine vsebujejo višje ravni glutamata, anionske aminokisline, ki pri presnovi porablja vodikove ione, kar ima za posledico vzdrževanje nevtralnega pH. Rastlinska živila vsebujejo tudi višje ravni anionskih kalijevih soli, kar prav tako povzroči zmanjšanje ravni vodikovih ionov [63]. Kohortna študija kronične ledvične insuficience je pokazala, da je uživanje večjega deleža rastlinskih beljakovin povezano z višjimi ravnmi bikarbonata [45]. Ker je peroralna biološka uporabnost fosforja večja v živalskih beljakovinah v primerjavi z rastlinskimi beljakovinami, katerih fosfor v obliki fitata je manj biološko uporabljiv v človeškem črevesju, je lahko večja poraba živalskih beljakovin tudi škodljiva za nadzor hiperfosfatemije pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo [64]. .

Na podlagi rezultatov številnih študij o ugodnem učinku vnosa rastlinskih beljakovin obstaja gibanje, ki priporoča rastlinsko prevladujočo dieto z nizko vsebnostjo beljakovin (PLADO) pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo [7,60,65] . Opredeljena je kot prehrana s prehranskim vnosom beljakovin od 0.6 do 0,8 g/kg/dan z vsaj 50 odstotki rastlinskih virov, ki naj bodo polnovredna, nerafinirana in nepredelana živila. Druge značilnosti PLADO vključujejo nizek vnos natrija, manjši od 3 do 4 g/dan, in veliko prehranskih vlaknin, vsaj 25 do 30 g/dan, ob zagotavljanju ustreznega vnosa energije (30 do 35 Cal/kg/dan) [60]. Čeprav naj bi uvedba režima PLADO pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo prinesla različne koristne učinke, kot je navedeno zgoraj, obstaja tudi več pomislekov. Večina živalskih beljakovin je popolnih beljakovin, ki zagotavljajo vse esencialne aminokisline, ki jih nujno dobimo iz hrane.

Pomembno je omeniti, da rastlinskim beljakovinam pogosto primanjkuje nekaterih esencialnih aminokislin in so zato običajno kategorizirane kot beljakovine z nizko biološko vrednostjo v primerjavi s tako imenovanimi beljakovinami z visoko biološko vrednostjo (HBV), ki so večinoma živalskega izvora, v katerem je več esencialnih aminokislin biološko razpoložljivih in absorbiranih preko človeškega črevesja. Vendar pa kljub tradicionalno nižji HBV razvrstitvi rastlinskih beljakovin nimajo bistveno nižje "aminokislinske ocene s korekcijo prebavljivosti beljakovin" (PDCAAS), ki je prednostna metoda za merjenje kakovosti beljakovin, v primerjavi z beljakovinami živalskega izvora. . Dejansko klinične študije, v katerih so uporabljali skoraj popolno rastlinsko prehrano ali izključno rastlinsko prehrano pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, niso pokazale nobenih prehranskih pomanjkljivosti [66-68]. Zato lahko skrbno spremljanje ustreznosti količine in kakovosti z uporabo različnih živil omogoči uporabo rastlinske prehrane pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo brez škodljivih učinkov. Nedavna nacionalna študija Združenih držav je pokazala, da je višja raven beljakovin HBV povezana s slabimi izidi pri tistih s kronično ledvično boleznijo [69].

Druga skrb pri rastlinski prehrani je tveganje za hiperkalemijo. Vendar pa je kalij v prehrani pojasnil le približno 2 odstotka variance v četrtletni povprečni vrednosti kalija v serumu pred dializo [70]. Poleg tega je bilo pet najboljših virov kalija govedina, piščanec, mehiška hrana, hamburgerji in stročnice [71]. Prehrana z veliko vlakninami lahko dejansko poveča gibljivost črevesja in verjetno prepreči večjo absorpcijo kalija iz hrane. Oskrba z alkalijami z rastlinskimi prehranskimi viri lahko tudi zmanjša tveganje za hiperkalemijo [72,73]. Nedavna študija je dejansko pokazala, da je znižanje kalija v prehrani povezano z nižjo umrljivostjo pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, ki so na dializi [74]. Prednosti in izzivi PLADO so povzeti v tabeli 2. Natančno spremljanje upoštevanja vnosa ustrezne količine kalorij, beljakovin, soli in vlaknin ter prilagodljiva uporaba virov beljakovin in vrst hrane glede na želje bolnikov je lahko koristno za prenos boljšega koristnega učinka režima PLADO nazdravje ledvic.

TVEGANJE POTRAGE BELJAKOVIN IN ENERGIJE IN NADZOR

Hiperkatabolično stanje, ki ga povzročajo uremija, anoreksija zaradi kopičenja anoreksikov, vnetja zaradi sistemskih stanj in osnovnih avtoimunskih stanj kot etiologije kronične ledvične bolezni, naj bi bilo povezano z visoko prevalenco beljakovinsko-energijske izgube (PEW) [75] pri kronični ledvični bolezni. bolnikov, povezanih z nizko mišično maso in povečano umrljivostjo [76]. Ker je podhranjenost glavni dejavnik tveganja za PEW, je omejitev vnosa beljakovin sprožila zaskrbljenost glede možnosti poslabšanja PEW pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, zmanjšan indeks telesne mase pa se je izkazal za povezano z večjo umrljivostjo bolnikov s končno odpovedjo ledvic, zdravljenih z dializo [77,78]. Analiza meritev telesne sestave, izvedenih v študiji MDRD, je pokazala zmanjšanje telesne teže, površine mišic rok in izločanja kreatinina v urinu v skupinah z nizkim in zelo nizkim vnosom beljakovin v primerjavi s kontrolno dieto. Vendar pa se je zmanjšal tudi vnos kalorij v skupini z omejitvijo beljakovin, povprečja večine antropometričnih in biokemičnih indeksov za prehransko stanje pa so ostala v normalnih mejah [79].

Druga študija, ki je preučevala učinke SVLPD na telesno sestavo pri bolnikih s CKD V, je pokazala rahlo zmanjšanje puste telesne mase v prvih 3 mesecih po dietnem posegu. Vendar se je nato postopoma povečeval in ostal stabilen pri 12 in 24 mesecih, kar kaže, da je SVLPD skupaj z ustreznim vnosom kalorij prehransko varen za dolga obdobja [80]. Metaanaliza 14 študij je ovrednotila učinke LPD na telesno sestavo pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in pokazala, da pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in LPD sčasoma ni prišlo do večjih sprememb v telesni sestavi [81]. Vendar, kotbeljakovinein energijske potrebe bi se morale spreminjati glede na klinična stanja in resnost bolezni, je bistveno redno spremljanje dejanskega vnosa s hrano in skrbno ocenjevanje prehranskega stanja pri izvajanju LPD [82, 83]. Prehranski vnos je mogoče ovrednotiti s prehranskimi odpoklici, intervjuji in vprašalniki o pogostosti uživanja hrane, količino dejanskega vnosa beljakovin pa je mogoče preveriti s pojavom dušika v urinu (UNA). Vendar pa je lahko vnos beljakovin precenjen z izračunom na podlagi UNA, če so bolniki v hiperkatabolnem stanju, vključno s podhranjenostjo, vnetnimi stanji, pooperativnim obdobjem in opeklinami. Zato je treba v teh razmerah uporabiti druga orodja za oceno prehrane. [84]. Poleg tega zdravljenje z dializo spodbuja katabolizem beljakovin [85]. Zdi se, da se metabolizem skeletnih mišic celega telesa poveča, kar lahko povzroči neto izgubo mišičnih beljakovin med zdravljenjem s hemodializo [86]. Smernice priporočajo večji vnos beljakovin s hrano pri bolnikih s končno odpovedjo bolezni, ki se zdravijodializno zdravljenje(1,2 do 1,4 g/kg/dan), v primerjavi z obdobjem pred dializo, da bi se izognili poslabšanju PEW [87]. Izobraževanje za natančno samonadzorovanje, da bi se izognili podhranjenosti, in dosledno svetovanje dietetika, specializiranega za CKD, ki zagotavlja pragmatična orodja ter razumljive prehranske informacije in veščine, so potrebni za izvajanje vloge LPD pri zdravju ledvic brez tveganja za PEW.

SKLEPI

Pri zdravljenju bolnikov s kronično ledvično boleznijo so koristni učinki LPD, ki prevladuje v rastlinah, za preprečevanje glomerulne hiperfiltracije in ublažitev kopičenja odpadnih beljakovinskih produktov koristni za boljši nadzor uremičnih simptomov in presnovnih zapletov, kar olajša odložitev začetka dialize. zdravljenje (tabela 3) [15,17-19,21,26-29,31,35,36,41,44,45,47,49,63,88-92]. Vendar so pomisleki glede PEW ovirali široko sprejetje teh strategij s strani klinikov. Priporočljivo je izvajanje LPD kot prehranskega režima skupaj s skrbnim spremljanjem in natančno redno oceno prehranskega stanja. Za zagotovitev najboljšega rezultata za bolnike s kronično ledvično boleznijo je treba razmisliti o večsmernih pristopih, vključno s prehranskimi pristopi.

Konflikt interesov

O morebitnem navzkrižju interesov v zvezi s tem člankom ni bilo poročano.

REFERENCE

1. Collins AJ, Foley RN, Chavers B, et al. Letno poročilo o podatkovnem sistemu ZDA o ledvičnih podatkih za leto 2013. Am J Kidney Dis 2014; 63 (1 Suppl): A7.

2. Kim SM, Jung JY. Prehransko vodenje pri bolnikih zkronična ledvična bolezen. Korean J Intern Med 2020;35:1279-1290.

3. Wolfe RR, Cifelli AM, Kostas G, Kim IY. Optimizacija vnosa beljakovin pri odraslih: interpretacija in uporaba priporočenega prehranskega dodatka v primerjavi s sprejemljivim razponom porazdelitve makrohranil. Adv Nutr 2017;8:266-275.

4. Kovesdy CP, Kopple JD, Kalantar-Zadeh K. Upravljanje beljakovinsko-energijske izgube pri bolnikih, ki niso odvisni od dializekronična ledvična bolezen: uskladitev nizkega vnosa beljakovin s prehransko terapijo. Am J Clin Nutr 2013; 97: 1163-1177.

5. Trumbo P, Schlicker S, Yates AA, Poos M; Odbor za hrano in prehrano Medicinskega inštituta Nacionalne akademije. Prehranski referenčni vnosi energije, ogljikovih hidratov, vlaknin, maščob, maščobnih kislin, holesterola, beljakovin in aminokislin. J Am Diet Assoc 2002; 102: 1621-1630.

6. Spremenite SO. Prehranski referenčni vnosi za beljakovine: potrebe po beljakovinah in metoda ocenjevanja, AMDR (količina razpona porazdelitve makrohranil), za beljakovine. Korejski J Nutr 2011; 44: 338-343.

7. Kistler BM, Moore LW, Benner D, et al. Komentar Mednarodnega združenja za ledvično prehrano in presnovo o smernicah klinične prakse Nacionalne fundacije za ledvice in Akademije za prehrano in dietetiko KDOQI za prehrano vkronična ledvična bolezen. J Ren Nutr 2021;31:116-120.

8. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. Smernice klinične prakse KDOQI za prehrano pri kronični ledvični bolezni: posodobitev za leto 2020. Am J Kidney Dis 2020; 76 (3 Suppl 1): S1-S107.

9. Moustgaard J. Sprememba delovanja ledvic pri normalnih in enostransko nefrektomiranih psih. Am J Vet Res 1947; 8: 301-306.

10. Juraschek SP, Appel LJ, Anderson CA, Miller ER 3rd. Učinek diete z visoko vsebnostjo beljakovin na delovanje ledvic pri zdravih odraslih: rezultati preskušanja OmniHeart. Am J Kidney Dis 2013; 61: 547-554.

11. Kitada M, Ogura Y, Monno I, Koya D. Dieta z nizko vsebnostjo beljakovin za diabetično ledvično bolezen: njen učinek in molekularni mehanizem, pristop iz študij na živalih. Hranila 2018; 10: 544.

12. Knight EL, Stampfer MJ, Hankinson SE, Spiegelman D, Curhan GC. Vpliv vnosa beljakovin na upad delovanja ledvic pri ženskah z normalnim delovanjem ledvic ali blago ledvično insuficienco. Ann Intern Med 2003; 138: 460- 467.

13. Goldberg T, Cai W, Peppa M, et al. Končni produkti napredne glikoksidacije v pogosto zaužitih živilih. J Am Diet Assoc 2004; 104: 1287-1291.

14. Yamagishi S, Matsui T. Napredni končni produkti glikacije, oksidativni stres in diabetična nefropatija. Oxid Med Cell Longev 2010; 3: 101-108.

15. Meek RL, LeBoeuf RC, Saha SA, et al. Glomerularna celična smrt in vnetje z visoko beljakovinsko dieto in sladkorno boleznijo. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 1711-1720.

16. Kramer H. Prehrana inkronična ledvična bolezen. Adv Nutr 2019;10(Suppl_4):S367-S379.

17. Koppe L, Fouque D. Vloga omejitve beljakovin poleg zaviralcev sistema renin-angiotenzin-aldosteron pri zdravljenju kronične ledvične bolezni. Am J Kidney Dis 2019; 73: 248-257.

18. Tovar-Palacio C, Tovar AR, Torres N, et al. Ekspresija provnetnega gena in ledvična lipogeneza sta modulirani z vsebnostjo beljakovin v prehrani pri debelih podganah Zucker fa/fa. Am J Physiol Renal Physiol 2011;300:F263-E271.

19. Kaysen GA, Gambertoglio J, Jimenez I, Jones H, Hutchison FN. Vpliv prehranskega vnosa beljakovin na homeostazo albumina pri nefrotičnih bolnikih. Kidney Int 1986; 29: 572- 577.

20. Son HE, Ryu JY, Go S, et al. Povezava ambulantnega spremljanja krvnega tlaka z ledvičnim izidom pri bolnikih zkronična ledvična bolezen. Kidney Res Clin Pract 2020;39:70-80.

21. Bellizzi V, Di Iorio BR, De Nicola L, et al. Dieta z zelo nizko vsebnostjo beljakovin, dopolnjena s keto analogi, izboljša nadzor krvnega tlakakronična ledvična bolezen. Kidney Int 2007; 71: 245-251.

22. Fioretto P, Zambon A, Rossato M, Busetto L, Vettor R. Zaviralci SGLT2 in diabetična ledvica. Diabetes Care 2016;39 Suppl 2:S165-S171.

23. Cherney DZ, Perkins BA, Soleymanlou N, et al. Ledvični hemodinamični učinek zaviranja kotransporterja 2 natrija in glukoze pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1. Circulation 2014; 129: 587-597.

24. Kalantar-Zadeh KJT, Nitsch D, Neuen B, Perkovic V. Ohranjanje delovanja ledvic pri ljudeh zkronična ledvična bolezen(Vabljeni seminar). Lanceta. 2021 V tisku.

25. Park JS, Choi HI, Bae EH, Ma SK, Kim SW. Parikalcitol oslabi apoptozo, ki jo povzroča indoksil sulfat, z zaviranjem aktivacije MAPK, Akt in NF-kB v celicah HK-2. Korean J Intern Med 2019;34:146-155.

26. Fouque D, Laville M. Lowbeljakovinske dietezakronična ledvična bolezenpri odraslih brez sladkorne bolezni. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD001892.

27. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. Učinki omejitve prehranskih beljakovin in nadzora krvnega tlaka na napredovanje kronične ledvične bolezni. Sprememba prehrane v študijski skupini za ledvično bolezen. N Engl J Med 1994;330:877- 884.

28. Levey AS, Greene T, Beck GJ, et al. Omejitev beljakovin v prehrani in napredovanjekronična ledvična bolezen: kaj vse so pokazali rezultati študije MDRD? Sprememba prehrane v skupini za študijo ledvične bolezni. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 2426-2439.

29. Jiang Z, Zhang X, Yang L, Li Z, Qin W. Učinek diete z omejenimi beljakovinami, dopolnjene s keto analogi pri kronični ledvični bolezni: sistematični pregled in meta-analiza. Int Urol Nephrol 2016; 48: 409-418.

30. Caria S, Cupisti A, Sau G, Bolasco P. Postopno zdravljenje ESRD: dieta z nizko vsebnostjo beljakovin v kombinaciji s tedensko hemodializo je lahko koristna za izbrane bolnike. BMC Nephrol 2014; 15: 172.

31. Garneata L, Stancu A, Dragomir D, Stefan G, Mircescu G. Ketoanalogno dopolnjena vegetarijanska dieta z zelo nizko vsebnostjo beljakovin in napredovanje CKD. J Am Soc Nephrol 2016; 27: 2164-2176.

32. Shah AP, Kalantar-Zadeh K, Kopple JD. Ali imajo dodatki ketokisline vlogo pri zdravljenju kronične ledvične bolezni? Am J Kidney Dis 2015; 65: 659-673.

33. Marzocco S, Dal Piaz F, Di Micco L, et al. Dieta z zelo nizko vsebnostjo beljakovin zmanjša raven indoksil sulfata vkronična ledvična bolezen. Blood Purif 2013; 35: 196-201.

34. Scalone L, Borghetti F, Brunori G, et al. Analiza stroškov in koristi dopolnjene diete z zelo nizko vsebnostjo beljakovin v primerjavi z dializo pri starejših bolnikih s CKD5. Nephrol Dial Transplant 2010;25:907-13.

35. Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Prehransko upravljanjekronična ledvična bolezen. N Engl J Med 2017; 377: 1765-1776.

36. Scialla JJ, Appel LJ, Astor BC, et al. Ocenjena neto endogena proizvodnja kisline in serumski bikarbonat pri Afroameričanih zkronična ledvična bolezen. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1526-1532.

37. Banerjee T, Crews DC, Wesson DE, et al. Visoka obremenitev s kislino v prehrani napoveduje ESRD pri odraslih s kronično ledvično boleznijo. J Am Soc Nephrol 2015; 26: 1693-1700.

38. Hirai K, Minato S, Kaneko S, et al. Približek koncentracije bikarbonata z uporabo koncentracije celotnega ogljikovega dioksida v serumu pri bolnikih, ki niso na dializikronična ledvična bolezen. Kidney Res Clin Pract 2019;38:326-335.

39. Di Iorio BR, Di Micco L, Marzocco S, et al. Dieta z zelo nizko vsebnostjo beljakovin (VLPD) zmanjša presnovno acidozo pri osebah zkronična ledvična bolezen: "prehranski svetlobni signal" obremenitve ledvične kisline. Hranila 2017; 9: 69.

40. Gaggl M, Silber C, Sunder-Plassmann G. Učinek peroralnih alkalijskih dodatkov na napredovanjekronična ledvična bolezen. Curr Hypertens Rev 2014; 10: 112-120.

41. Fouque D, Aparicio M. Enajst razlogov za nadzor vnosa beljakovin pri bolnikih zkronična ledvična bolezen. Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3: 383-392.

42. Cupisti A, Kalantar-Zadeh K. Upravljanje naravnega in dodanega prehranskega fosfornega bremena pri bolezni ledvic. Semin Nephrol 2013; 33: 180-190.

43. Mircescu G, Garneata L, Stancu SH, Capua C. Učinki dopolnjene hipoproteinske diete pri kronični ledvični bolezni. J Ren Nutr 2007; 17: 179-188.

44. Di Iorio B, Di Micco L, Torraca S, et al. Akutni učinki diete z zelo nizko vsebnostjo beljakovin na ravni FGF23: randomizirana študija. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 581-587.

45. Scialla JJ, Appel LJ, Wolf M, et al. Vnos rastlinskih beljakovin je povezan z rastnim faktorjem fibroblastov 23 in koncentracijo bikarbonata v serumu pri bolnikih zkronična ledvična bolezen: kohortna študija kronične ledvične insuficience. J Ren Nutr 2012; 22: 379-388.

46. ​​Fouque D, Horne R, Cozzolino M, Kalantar-Zadeh K. Uravnoteženje prehrane in serumskega fosforja pri vzdrževalni dializi. Am J Kidney Dis 2014; 64: 143-150.

47. Ferraro PM, Bargagli M, Trinchieri A, Gambaro G. Tveganje zaledvicakamni: vpliv prehranskih dejavnikov, prehranjevalnih vzorcev in vegetarijansko-veganske prehrane. Hranila 2020; 12: 779.

48. Park JH, Jo YI, Lee JH. Učinki sečne kisline na ledvice: hiperurikemija in hipourikemija. Korean J Intern Med 2020;35:1291-1304.

49. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Živila, bogata s purini, vnos mleka in beljakovin ter tveganje protina pri moških. N Engl J Med 2004;350:1093-1103.

50. Giannini S, Nobile M, Sartori L, et al. Akutni učinki zmerne omejitve prehranskih beljakovin pri bolnikih z idiopatsko hiperkalciurijo in kalcijevo nefrolitiazo. Am J Clin Nutr 1999; 69: 267-271.

51. Nguyen QV, Kalin A, Drouve U, Primeri JP, Jaeger P. Občutljivost na vnos mesnih beljakovin in hiperoksalurija pri idiopatskih oblikovalcih kalcijevih kamnov. Kidney Int 2001; 59: 2273- 2281.

52. Haring B, Selvin E, Liang M, et al. Prehranski viri beljakovin in tveganje za incidentkronična ledvična bolezen: rezultati študije tveganja za aterosklerozo v skupnostih (ARIC). J Ren Nutr 2017; 27: 233-242.

53. Kim H, Caulfield LE, Garcia-Larsen V, et al. Prehrana na rastlinski osnovi in ​​pojav CKD in delovanje ledvic. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14: 682-691.

54. Lew QJ, Jafar TH, Koh HW, et al. Uživanje rdečega mesa in tveganje za ESRD. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 304-312.

55. Chen X, Wei G, Jalili T, et al. Povezave vnosa rastlinskih beljakovin z umrljivostjo zaradi vseh vzrokov pri KLB. Am J Kidney Dis 2016; 67: 423-430.

56. Kontessis P, Jones S, Dodds R, et al. Ledvični, presnovni in hormonski odzivi na zaužitje živalskih in rastlinskih beljakovin. Kidney Int 1990; 38: 136-144.

57. Lin J, Hu FB, Curhan GC. Povezava prehrane z albuminurijo in upadom delovanja ledvic. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 836-843.

58. Kim SM, Pesem IH. Klinični vpliv črevesne mikrobiote nakronična ledvična bolezen. Korean J Intern Med 2020;35:1305-1316.

59. Ko GJ, Rhee CM, Kalantar-Zadeh K, Joshi S. Učinki diet z visoko vsebnostjo beljakovin na zdravje ledvic in dolgoživost. J Am Soc Nephrol 2020; 31: 1667-1679.

60. Kalantar-Zadeh K, Joshi S, Schlueter R, et al. Prevladujoča rastlinska dieta z nizko vsebnostjo beljakovin za konzervativno zdravljenjekronična ledvična bolezen. Hranila 2020; 12: 1931.

61. Azadbakht L, Atabak S, Esmaillzadeh A. Vnos sojinih beljakovin, kardiorenalni indeksi in C-reaktivni protein pri sladkorni bolezni tipa 2 z nefropatijo: longitudinalno randomizirano klinično preskušanje. Diabetes Care 2008;31:648-654.

62. Park S, Lee S, Kim Y, et al. Zmanjšano tveganje zakronična ledvična bolezenpo okrevanju po presnovnem sindromu: nacionalna populacijska študija. Kidney Res Clin Pract 2020;39:180-191.

63. Snelson M, Clarke RE, Coughlan MT. Mešanje lonca: ali lahko sprememba prehrane ublaži breme kronične ledvične bolezni? Hranila 2017; 9: 265.

64. Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Nazaj v prihodnost: omejen vnos beljakovin za konzervativno obvladovanje kronične ledvične bolezni, trojni cilji ponovne zaščite, ublažitev uremije in prehransko zdravje. Int Urol Nephrol 2016; 48: 725-729.

65. Joshi S, McMacken M, Kalantar-Zadeh K. Rastlinske diete za bolezni ledvic: vodnik za klinike. Am J Kidney Dis 2021; 77: 287-296.

66. Joshi S, Shah S, Kalantar-Zadeh K. Ustreznost rastlinskih beljakovin vkronična ledvična bolezen. J Ren Nutr 2019;29:112-117.

67. Barsotti G, Morelli E, Cupisti A, Meola M, Dani L, Giovan Netti S. Veganska dieta z nizko vsebnostjo dušika in nizko vsebnostjo fosforja za bolnike s kronično odpovedjo ledvic. Nephron 1996; 74: 390- 394.

68. Soroka N, Silverberg DS, Greenland M, et al. Primerjava diete z nizko vsebnostjo beljakovin na osnovi zelenjave (soja) in živalske prehrane pri bolnikih s kronično odpovedjo ledvic pred dializo. Nephron 1998; 79: 173-180.

69. Narasaki Y, Okuda Y, Moore LW, et al. Prehranski vnos beljakovin, delovanje ledvic in preživetje v nacionalno reprezentativni kohorti. Am J Clin Nutr 2021, 19. marec [Epub]. https://doi.org/10.1093/ajcn/nqab011.

70. Noori N, Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP, et al. Prehranski vnos kalija in umrljivost pri bolnikih na dolgotrajni hemodializi. Am J Kidney Dis 2010; 56: 338-347.

71. St-Jules DE, Goldfarb DS, Sevick MA. Neenakovrednost hranil: ali omejitev rastlinske hrane z visoko vsebnostjo kalija pomaga preprečiti hiperkalemijo pri bolnikih na hemodializi? J Ren Nutr 2016; 26: 282-287.

72. Xu H, Huang X, Riserus U, et al. Prehranske vlaknine, delovanje ledvic, vnetje in tveganje smrtnosti. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 2104-2110.

73. Kalantar-Zadeh K, Ikizler TA. Naj jedo med dializo: spregledana priložnost za izboljšanje rezultatov pri bolnikih na vzdrževalni hemodializi. J Ren Nutr 2013; 23: 157-163.

74. Narasaki Y, Okuda Y, Kalantar SS, et al. Prehranski vnos kalija in umrljivost v prospektivni hemodializni kohorti. J Ren Nutr 2021;31:411-420.

75. Hanna RM, Ghobry L, Wassef O, Rhee CM, Kalantar-Zadeh K. Praktični pristop k prehrani, izgubi beljakovin in energije, sarkopeniji in kaheksiji pri bolnikih s kronično boleznijo ledvic. Blood Purif 2020;49:202-211.

76. Kim JK, Kim SG, Oh JE, et al. Vpliv sarkopenije na dolgotrajno umrljivost in kardiovaskularne dogodke pri bolnikih na hemodializi. Korean J Intern Med 2019;34:599-607.

77. Hwang SD, Lee JH, Jhee JH, Song JH, Kim JK, Lee SW. Vpliv indeksa telesne mase na preživetje pri bolnikih na peritonealni dializi: analiza podatkov iz Korejskega registra končne ledvične bolezni Insan Memorial (1985-2014). Kidney Res Clin Pract 2019;38:239-249.

78. Kim S, Jeong JC, Ahn SY, Doh K, Jin DC, Na KY. Časovno različni učinki indeksa telesne mase na umrljivost med bolniki na hemodializi: rezultati korejskega registra po vsej državi. Kidney Res Clin Pract 2019;38:90-99.

79. Kopple JD, Levey AS, Greene T, et al. Učinek prehranske omejitve beljakovin na prehranski status v študiji spremembe prehrane pri ledvični bolezni. Kidney Int 1997; 52: 778-791.

80. Chauveau P, Vendrely B, El Haggan W, et al. Telesna sestava bolnikov na dieti z zelo nizko vsebnostjo beljakovin: dvoletna raziskava z DEXA. J Ren Nutr 2003; 13: 282-287.

81. Eyre S, Attman PO. Omejitev beljakovin in telesna sestava pri ledvični bolezni. J Ren Nutr 2008;18:167-186.

82. Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP, Bross R, et al. Oblikovanje in razvoj vprašalnika o pogostnosti hrane pri dializi. J Ren Nutr 2011; 21: 257-262.

83. Kalantar-Zadeh K, Tortorici AR, Chen JL, et al. Prehranske omejitve pri dializnih bolnikih: je še kaj za jesti? Semin Dial 2015;28:159-168.

84. Ko GJ, Obi Y, Tortorici AR, Kalantar-Zadeh K. Prehranski vnos beljakovin inkronična ledvična bolezen. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2017;20:77-85.

85. Kalantar-Zadeh K, Cano NJ, Budde K, et al. Diete in enteralni dodatki za izboljšanje rezultatov prikronična ledvična bolezen. Nat Rev Nephrol 2011; 7: 369-384.

86. Obi Y, Qader H, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Najnovejše soglasje in posodobitev o zapravljanju beljakovin in energije vkronična ledvična bolezen. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2015;18:254-262.

87. Levin A, Stevens PE. Povzetek smernic KDIGO 2012 CKD: v zakulisju potrebujete smernice in okvir za napredovanje. Kidney Int 2014; 85: 49-61.

88. Ticinesi A, Nouvenne A, Chiusi G, Castaldo G, Guerra A, Meschi T. Nefrolitiaza s kalcijevim oksalatom in črevesna mikrobiota: ne le črevesno-ledvična os: prehranska perspektiva. Hranila 2020; 12: 548.

89. Lai S, Molftno A, Testorio M, et al. Vpliv diete z nizko vsebnostjo beljakovin in inulina na mikrobioto in klinične parametre pri bolnikih zkronična ledvična bolezen. Hranila 2019; 11: 3006.

90. Kalantar-Zadeh K, Moore LW. Ali dolgoživost ledvic pomeni zdravo vegansko hrano in manj mesa ali je dovolj dobra katera koli dieta z nizko vsebnostjo beljakovin? J Ren Nutr 2019;29:79-81.

91. Pignanelli M, Bogiatzi C, Gloor G, et al. Zmerna ledvična okvara in toksični metaboliti, ki jih proizvaja črevesni mikrobiom: prehranske posledice. J Ren Nutr 2019;29:55-64.

92. Rigalleau V, Blanchetier V, Combe C, et al. Dieta z nizko vsebnostjo beljakovin izboljša inzulinsko občutljivost endogene proizvodnje glukoze pri preddializnih bolnikih z uremijo. Am J Clin Nutr 1997; 65: 1512-1516.