Kako obnoviti akutno okluzijo ledvične arterije?

Akutna okluzija ledvične arterije v solitarni ledvici: nepričakovano okrevanje po pozni revaskularizaciji

za več informacij:ali.ma@wecistanche.com

Ključne besede:akutna okluzija ledvične arterije,revaskularizacija, akutna ledvična poškodba, ledvica

Povzetek

Akutnaledvičnaarterijaokluzijaje redek vzrok zaakutnaledvicapoškodba. V tem prikazu primera predstavljamo bolnika z anakutnaledvičnaarterijaokluzijaki so imeli nepričakovano okrevanje po pozni revaskularizaciji ledvične arterije. Bolnik, ki je imel periferno arterijsko bolezen in je bil samledvica, se je pojavila akutna odpoved ledvic kmalu po hospitalizaciji zaradi akutnega srčnega popuščanja.

Sprva so domnevali, da je vzrok akutna tubularna nekroza, vendar sta vztrajanje visokega krvnega tlaka in odsotnost okrevanja ledvične funkcije nakazovala na prisotnost stenoze ledvične arterije kot možnega vzroka.

Na CT angiogramu je bila desna ledvična arterija zamašena z distalno revaskularizacijo zaradi kolateralnih žil. Postopek revaskularizacije, opravljen 16 dni po sprejemu, je privedel do popolnega okrevanja izhodiščne vrednostiledvicafunkcijo.

Ozadje

Akutnaledvičnaarterijaokluzijaje občasna bolezen z različnimi kliničnimi manifestacijami, ki segajo od klasične akutne bolečine v boku s hematurijo in zvišanjem laktat dehidrogenaze (LDH) do številnih drugih nespecifičnih značilnosti, kot so zvišana telesna temperatura, levkocitoza, slabost, bolečine v trebuhu, hipertenzija, akutna odpoved ledvic .1, 2 Te netipične manifestacije, včasih povezane s simptomi, povezanimi z drugimi organi, lahko odložijo diagnozo. Poleg tega ima značilna predstavitev ledvičnega infarkta enake klinične znake ledvične kolike, ki je veliko pogostejša bolezen. Poleg tega je lahko pojav različen glede na to, ali okluzija prizadene glavno deblo ali vejo ledvične arterije in ali prizadene samoledvicaali aledvicas kontralateralno delujočo. Znani vzroki so različni in vključujejo tromboembolijoledvica(najpogostejši vzrok je atrijska fibrilacija), tromboza ledvične arterije, disekcija ledvične arterije, travmatični in iatrogeni vzroki. 3

Obstaja zelo malo dokazov, ki podpirajo specifično upravljanjeakutnaledvičnaarterijaokluzija, ki temelji predvsem na posameznih poročilih o primerih ali serijah primerov. Poleg tega se razpravlja o časovnem razporedu postopka revaskularizacije: čeprav obstaja splošno soglasje, da zgodnejše zdravljenje vodi do manjše ishemične poškodbe, so podatki o intervencijskem oknu omejeni. Številne študije so poročale o dobrih rezultatih z okrevanjem ledvične funkcije tudi po podaljšanem ishemičnem času (z opisanimi primeri popolnega okrevanja po 31 dneh anurije).

Kliknite za odmerjanje cistanche tubulosa in Cistanche za težave z ledvicami

Predstavitev primera

87-letni moški je prišel na naš urgentni oddelek z akutnim pljučnim edemom inakutnaledvicapoškodba. Bolnik je bil v zelo dobrem fizičnem in kognitivnem stanju, vendar je imel več sočasnih bolezni. Njegova anamneza je obsegala arterijsko hipertenzijo, periferno žilno bolezen s predhodno angioplastiko in stentiranjem žil spodnjih okončin, sladkorno bolezen, nadzorovano samo z dieto, in kronično nefroangiosklerozaledvicabolezen. Imel je tudi samicoledvicapo levi nefrektomiji zaradi ledvičnega karcinoma, zdravljenega pred 20 leti, z izhodiščno vrednostjo kreatinina 135 μmol/L, z ocenjeno hitrostjo glomerularne filtracije (eGFR) 40 ml/min/1,73 m2 po ChronicLedvicaFormula sodelovanja pri epidemiologiji bolezni (CKD EPI).

Pred kratkim je bil sprejet na splošni zdravstveni oddelek zaradi dekompenziranega srčnega popuščanja zaradi novonastale tahikardne atrijske fibrilacije. Zdravljen je bil z intravenskimi diuretiki, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta in neposrednim peroralnim antikoagulantom. Njegov kreatinin v plazmi tri dni pred odpustom je bil 153 μmol/L (eGFR 35 ml/min/1,73 m2).

Dan po odpustu se je bolnik vrnil z akutnim nastopom dispneje. Nasičenost s kisikom je bila 90 odstotkov z 2 L/min kisika. Krvni tlak (BP) in srčni utrip (HR) sta bila normalna (BP 135/85 mmHg in HR 75 bpm).

Rentgenska slika prsnega koša je pokazala znake pljučnega edema z dvostranskimi plevralnimi izlivi. Serumski kreatinin je bil povišan pri 470 μmol/L (eGFR

9 ml/min/1,73 m2), brez motenj elektrolitov ali presnovne acidoze. Hematurije ni bilo, ne mikro ne makroskopske. Ultrazvočni pregled desneledvicain mehurja izključili obstruktivni vzrok in opisali aledvicas starostjo primerno morfologijo in velikostjo (100 × 51 mm).

Bolnik je bil sprejet na splošni zdravstveni oddelek z intravensko diuretično terapijo, vendar je kljub temu zdravljenju ostal anuričen. Neposredno peroralno antikoagulacijo je nadomestila intravenska terapevtska antikoagulacija z nefrakcioniranim heparinom.

Zato je bil bolnik premeščen na enoto intenzivne nege (ICU), da se začne kontinuirana hemofiltracija. Po 5 dneh neprekinjenega nadomestnega ledvičnega zdravljenja je prešel na intermitentno hemodializo, anurija pa je vztrajala. Med bivanjem na oddelku za intenzivno nego je ponovna ultrazvočna ocena izključila strukturne nepravilnostiledvicain opisal prisotnost krvne perfuzije v ledvičnem hilumu, medtem ko je bilo periferno vaskularizacijo težko vzorčiti.

Domnevna diagnoza je bila akutna tubularna nekroza zaradi podaljšane hipoperfuzije ledvic zaradi nizkega minutnega volumna srca. Bolnika so nato premestili na nefrološki oddelek in nadaljevali z intermitentno hemodializo trikrat na teden, ne da bi se izboljšalo delovanje ledvic ali obnovila diureza.

Po nekaj dneh se je pri bolniku pojavila nenadzorovana arterijska hipertenzija (z vrednostmi sistoličnega krvnega tlaka do 190 mmHg), kljub ponovni uvedbi domačega antihipertenzivnega režima, sestavljenega iz antagonista kalcija in zaviralca alfa.

Refraktorna hipertenzija, povezana zakutnaledvicapoškodbain bliskovit pljučni edem, nakazuje prisotnost stenoze ledvične arterije. Dvostranski ultrazvok je pokazal domnevno resno stenozo desne ledvične arterije z ostialnim pospeškom in distalnim poststenotičnim pretokom, kar kaže na pomembno obstrukcijo pretoka. CT angiogram, pridobljen samo med arterijsko fazo, je pokazal okluzijo desne ledvične arterije na njenem začetku iz aorte (slika 1) in pokazal normalno velikostledvicabrez znakov edema, odsotnost perirenalne maščobne infiltracije, z distalnim prihodom radiokontrasta na veje hilarne arterije zaradi kolateralne vaskularizacije.

Odločitev za angioplastiko je bila izziv. Elementa, ki podpirata postopek, sta bila dokaz kolateralnega krvnega obtoka na CT angiogramu in odsotnost kliničnih ali posrednih radioloških dokazov ledvičnega infarkta. CT skeniranje je veljalo za obvezno za potrditev diagnoze in preučevanje žilne anatomije za natančno načrtovanje angioplastike. Pacient pred ali med hospitalizacijo nikoli ni imel bolečine v boku in LDH v serumu je bil vedno v mejah. Poleg tega je bilo zaradi dejanske okluzije arterije tveganje za nadaljnje poslabšanje delovanja ledvic majhno, medtem ko bi koristi celo delne obnovitve delovanja ledvic omogočile prekinitev hemodialize in bi drastično spremenile njegov Kakovost življenja. Po drugi strani pa je okluzija glavnega debla desne ledvične arterije za več kot 2 tedna pustila zelo malo upanja na tehnični uspeh posega in izboljšanje delovanja ledvic; obstajalo je tudi postopkovno tveganje za embolične dogodke.

Po interdisciplinarnih pogovorih med interventnimi radiologi, nefrologom, angiologom, bolnikom in njegovo družino smo se 16. dan anurije odločili za ledvično angioplastiko.

Zdravljenje

Preliminarna aortna arteriografija je potrdila okluzijo desne ledvične arterije z distalno revaskularizacijo zaradi kolateralne cirkulacije, z zakasnjenim in šibkim kontrastnim izboljšanjem v ledvičnem parenhimu (slika 2).

Po selektivni kateterizaciji desne ledvične arterije je injekcija kontrasta pokazala subtilen tok kontrasta v arteriji. Prisotnost subtilnega toka v stenozi nas je odvrnila od izvedbe tromboaspiracije, saj bi lahko destabilizirala aterosklerotični plak. Kljub temu, tudi če bi bila prisotna količina svežega tromba, bi bila ta zanemarljiva in ne bi upravičila poskusa tromboaspiracije. Glede na celotno klinično sliko smo menili, da je aterosklerotična stenoza glavni dejavnik v patogeneziakutnaledvičnaarterijaokluzijain da se mora naš poskus revaskularizacije osredotočiti na to.

Huda stenoza je bila zdravljena z neposrednim stentiranjem z balonsko razširljivim stentom 5 × 21 mm (Paramount Mini GPS Stent, Medtronic, Minneapolis, Minnesota, ZDA).

Postavili smo uvodnik 6F 45 cm (CORDIS, Brite-Tip uvodni tulec), z vodilnim katetrom 6F RDC (CORDIS, Vista-Brite Guiding Catheter). Uporabili smo Terumo, Radifocus® Guide Wire M Standard type 0035 ″ za dovajanje vodilnega katetra in 0014 ″ vodilno žico workhorse (Abbot, Hi-Torque Command ES) za premagovanje stenoze in dovajanje stenta. Hemostaza na mestu punkcije femoralne arterije je bila dosežena z uporabo zapiralne naprave (Terumo, Angio-Seal 6F).

Angiogram, opravljen po posegu, je pokazal pravilno pozicioniranje stenta z normalnim pretokom kontrastnega sredstva skozi ledvično arterijo in nekaj majhnih defektov polnjenja v eni od intraparenhimskih vej, verjetno zaradi distalnega embolusa (slika 3). Antiagregacijsko zdravljenje s klopidogrelom je bilo posledično dodano peroralni antikoagulaciji.

Rezultat in nadaljnje ukrepanje

Prvi dan po posegu se je pacientu povrnila ustrezna količina urina, serumski kreatinin se je začel zniževati in intermitentno dializo je bilo mogoče prekiniti.

V naslednjih dneh se je krvni tlak normaliziral, kar je omogočilo prekinitev antihipertenzivne terapije. Pacient je bil nato odpuščen iz bolnišnice 10 dni po posegu, s kreatininom 194 μmol/L (eGFR 26 ml/min/1,73 m2).

Ambulantni kontrolni obisk je bil načrtovan mesec dni po odpustu. Ob klinični kontroli je bil asimptomatičen, z normalnim krvnim tlakom brez antihipertenzivnega zdravljenja in serumskim kreatininom 170 μmol/L (eGFR 30 ml/min/1,73 m2).

Naknadno spremljanje skoraj šest mesecev po posegu je pokazalo kreatinin 149 μmol/L (eGFR 36 ml/min/1,73 m2) in bolnik še vedno ni potreboval nobenega antihipertenzivnega zdravljenja.

Diskusija

Čeprav je bila vloga stentiranja ledvične arterije pri aterosklerotični renovaskularni bolezni sčasoma ponovno ovrednotena, 9–11 postopek rezerviran za skrbno izbrane bolnike,revaskularizacijapostopke v akutnem okolju je še vedno treba upoštevati, ko je namenledvicareševanje se upošteva.

V akutnih okoliščinah je čas uspešenrevaskularizacijani jasno, vendar obstaja več primerov, ko je pozna intervencija vodila do popolnega okrevanja. 4–8 Lahko se domneva, da je vledvica, podobno kot v možganih ali srcu, obstaja območje "ishemične penumbra", katerega razširjenost in trajanje sta odvisna od različnih dejavnikov.

V tem primeru verjamemo, da je že obstoječa kronična aterosklerotična bolezen z verjetno osnovno hudo stenozo ledvične arterije povzročila stranski obtok, ki je uspel ohraniti sposobnost preživetja organa do zdravljenja.

Nekatere študije so pokazale, da pri bolnikih z nenadno ishemijo zdravegaledvica(npr. embolična ali travmatična okluzija) je izguba ledvične funkcije nepovratna, s hitrim napredovanjem ishemije, preden je mogoče izvesti kakršno koli zdravljenje. Po drugi strani pa je pri bolnikih s trombotično okluzijo stenoziranega žilja (v okviru aterosklerotične renovaskularne bolezni) večja verjetnost za ponovno vzpostavitev delovanja ledvic, ne glede na zamudo pri diagnozi in zdravljenju.13

Trombotična okluzija se najpogosteje pojavi v okviru že obstoječe stenoze ledvične arterije, kot se je verjetno zgodilo pri našem bolniku. Ti bolniki imajo kolateralno cirkulacijo skozi peripelvične, periureterične in kapsularne žile, ki se razvijejo med napredovanjem stenoze.14 Zato, ko pride do okluzije, te kolaterale vzdržujejo ledvični pretok krvi, ki lahko izboljša toleranco za ishemično poškodbo in ohranja sposobnost preživetja ledvic. Druga zanimiva ugotovitev je dejstvo, darevaskularizacijapoakutnaledvičnaarterija okluzijavledvicabolniki s presaditvijo imajo nižjo stopnjo uspeha kljub razmeroma kratkemu ishemičnemu času, kar krepi pomen kolateralne ali kapsularne vaskularizacije.5

Zaključek

Za zaključek intervencijska radiologija vakutnaledvičnaarterijaokluzijaje treba razpravljati za ciljledvicareševanje, tudi v primeru dolgotrajne ishemije. V izbranih okoliščinah, kot je prisotnost že obstoječe stenoze, seledvicalahko prenese daljši čas ishemije inrevaskularizacijalahko ponovno vzpostavi delovanje ledvic. Predlagamo, da se o vsakem primeru pogovorite na multidisciplinarnem srečanju, pri čemer uravnotežite tveganja in koristi arevaskularizacijaposkus, saj vemo, da obstajajo uspešna poročila po do 31 dneh anurije.

Reference

Vir so avtorji Ilaria Giordani et al na Annals of Vascular Surgery - Brief Reports and Innovations 1 (2021) 100021