Presaditev ledvice: imunosupresija po presaditvi

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-pošta:audrey.hu@wecistanche.com

DEL Ⅱ: Posttransplantacijski diabetes mellitus in izbira imunosupresije pri starejših in debelih prejemnikih ledvic

David A & Axelrod, et al.

Utemeljitev in cilj: Po presaditvidiabetes mellitus (DM) popresaditev ledvicepovečuje obolevnost in umrljivost, zlasti pri starejših in debelih prejemnikih. Želeli smo preučiti vplivimunosupresijaizbira glede na tveganjepo presaditviDM med starejšimi in debelimipresaditev ledviceprejemniki.

Oblikovanje študija:Retrospektivna študija baze podatkov. Nastavitev in udeleženci: prejemniki samo presajene ledvice, stari več kot ali enako 18 let od leta 2005 do 2016 v Združenih državah iz evidenc Renal Data System v ZDA, ki združuje evidence Mreže za pridobivanje in presaditev organov/Združene mreže za izmenjavo organov z zahtevki za obračun Medicare . Osvetlitve: Različneimunosupresijav prvih 3 mesecih po presaditvi.

Rezultati: Development of DM >3 mesece do -1 leto po presaditvi.

Analitični pristop:Za primerjavo incidence smo uporabili multivariabilno Coxovo regresijopo presaditviDM odimunosupresijarežim z referenčnim režimom tiroglobulina (TMG) ali alemtuzumaba (ALEM) s takrolimusom plus mikofenolno kislino plus prednizonom z uporabo inverzne tehtanja nagnjenosti.

Rezultati:12,7 odstotkapresaditev ledviceprejemniki razvilipo presaditviDM z večjo incidenco pri starejših (255 let v primerjavi s<55 years:16.7%="" vs="" 10.1%)and="" obese="" (body="" mass="" index="" [bml]≥30="" kg/m²="" vs=""><30 kg/m∶17.1%="" vs="" 10.9%）pa-tients.="" the="" incidence="" of="">po presaditviDM je bil nižji pri izogibanju steroidom [TMG/ALEM plus brez prednizona (8,4 odstotka) in IL2rAb plus brez prednizona (9,7 odstotka)] kot TMG/ALEM s trojno terapijo (13,1 odstotka). Po prilagoditvi glede na značilnosti darovalca in prejemnika je TMG/ALEM z izogibanjem steroidom je bilo koristno za vse skupine [starost < 55="" let:="" prilagojeno="" hr="" (ahr),="" 0.63="" (95-odstotni="" interval="" zaupanja="" [cl],="" 0.54-0.72)="" ;="" starost="" večja="" ali="" enaka="" 55="" let:="" ahr,="" 0.69="" (95-odstotni="" cl="" 0.60-0.79;=""><30 kg/m²∶ahr,0.69="" (95%cl,="" 0.60-0.78）;="" bmi≥="" 30="" kg/m²∶="" ahr,0.67="" (95%cl,="" 0.57-0.79)].="" however,="" il2rab="" with="" steroid="" avoidance="" was="" beneficial="" only="" for="" older="" patients="" (ahr,="" 0.76;="" 95%="" cl,="" 0.58-0.99)="" and="" for="" those="" with=""><30 kg/m²（ahr,="" 0.63;95%="" cl,="">

Omejitve:Retrospektivna študija in pomanjkanje podatkov oimunosupresijastopnje.

Sklepi:Ugoden učinek izogibanja steroidom z uporabo takrolimusa napo presaditviZdi se, da se DM razlikuje glede na starost bolnika in indukcijski režim.

koristi cistanche: neguje ledvice in zdravi ledvicebolezen

KLIKNITE TUKAJ ZA DEL Ⅰ

REZULTATI

Klinične značilnosti

Med 193.984presaditev ledviceprejemnikov v študijskem obdobju je imelo 40108 zavarovanje Medicare ob presaditvi in ​​niso imeli sladkorne bolezni pred presaditvijo. V primerjavi s splošno populacijo presaditev se je vzorec študije dobrodelnosti Medicare brez sladkorne bolezni razlikoval glede na starost, raso, status zaposlitve, ITM in vzrok končne ledvične bolezni (tabela 1), kar je skladno s prejšnjimi poročili. V vzorcu je bilo 38,0 odstotka prejemnikov starih več kot ali enako 55 let, 58,8 odstotka je bilo moških, 30,2 odstotka Afroameričanov in 27,5 odstotka jih je imelo BMI večji ali enak 30 kg/m2. Najpogostejša je bila trojna terapija TMG/ALEM plusimunosupresijarežim (47,2 odstotka), sledijo TMG/ALEM plus brez prednizona (20.0 odstotka), IL2rAb in trojno zdravljenje (16,0 odstotka), režimi na osnovi CsA (5,6 odstotka) in mTORi (5,7 odstotka). IL2rAb plus brez prednizona (2,2 odstotka) in takrolimus ali takrolimus in prednizon s kakršno koli indukcijo (3,3 odstotka) se pogosto nista uporabljala. Porazdelitev kliničnih značilnostipresaditev ledviceprejemniki so bili različniimunosupresijarežimi (tabela 1).

Incidenca in tveganje za potransplantacijsko sladkorno bolezen

Med različnimiImunosupresijaRegimens: Older Versus Younger The incidence of DM >3 mesece do -1 leto po presaditvi je bil znatno večji pri starejših odraslih v vzorcu (starost več kot ali enaka 55 let, 16,7 odstotka v primerjavi z<55 years,="" 10.1%;="" p="" <="" 0.001).="" among="" older="" patients,="" the="" incidence="" of="">po presaditviDM v 12 mesecih se je več kot 2{2}}različno razlikovalo med režimi, od 11,6 odstotka med bolniki na TMG/ALEM in brez prednizona do 26,3 odstotka med bolniki na režimih, ki temeljijo na mTORi (slika 1A). Pri mlajših bolnikih je pojavnostpo presaditviDM se je gibal od 6,1 odstotka (IL2rAb brez prednizona) do 20,2 odstotka (mTORi).

Po prilagoditvi za morebitne moteče razlike zaradi kliničnih značilnosti so tveganja zapo presaditviDM se je bistveno razlikoval med režimi (slika 2A). Med starejšimi prejemniki je tveganje zapo presaditviDM se je zmanjšal pri tistih, zdravljenih s TMG/ALEM in brez prednizona [prilagojeno razmerje ogroženosti (aHR), {{0}}.69; 95-odstotni IZ, 0.{60-0.79] ali z IL2rAb in brez prednizona (aHR, 0.76; 95-odstotni IZ, 0.58-0.99), medtem ko so bila tveganja večja pri terapiji na osnovi mTORi in režimih na osnovi CsA kot pri TMG/ALEM in trojni terapiji. Vpliv mTORiimunosupresijana tveganje zapo presaditviDM se je razlikoval glede na starost [starost večja ali enaka 55 let: aHR, 1,69 (95-odstotni IZ, 1.46- 1,96); starost < 55="" let:="" ahr,="" 1,24="" (95-odstotni="" iz,="" 1.03-1,49);="" interakcija="" po="" starosti="" p="0.002]." med="" mlajšimi="" bolniki="" je="" bil="" samo="" tmg/alem="" in="" brez="" prednizona="" povezan="" z="" manjšim="" tveganjem="">po presaditviDM (aHR, {{0}}.63; 95-odstotni IZ, 0.54- 0.72). Pri mlajših bolnikih ni bilo statistično značilne koristi za IL2rAb in brez prednizona.

Slika 1.Differential incidences of DM >3 mesece do -1 leto po presaditvi medpresaditev ledvicebolniki glede naimunosupresijarežim, ki temelji na (A) starosti ob presaditvi in ​​(B) ITM ob presaditvi. Trojna terapija je bila sestavljena iz Tac plus MPA/AZA plus Pred. Okrajšave: ALEM, alemtuzumab; AZA, azatioprin; BMI, indeks telesne mase; CsA, ciklosporin A; DM, diabetes mellitus; IL2rAb, protitelo proti receptorju interlevkina-2; ISx,imunosupresija; MPA, mikofenolna kislina; mTORi, tarča inhibitorja rapamicina pri sesalcih; Pred, prednizon; Tac, takrolimus; TMG, tiroglobulin.

Vpliv debelosti na tveganja za potransplantacijsko sladkorno bolezen med različnimi režimi imunosupresije

Pri debelih bolnikih je tveganje zapo presaditviDM, ne glede naimunosupresija regimen (BMI < 30 kg/m2: 10.9%, BMI ≥ 30 kg/m2: 17.1%; P < 0.0001). Obese patients treated with mTORi-based regimens had the highest incidence of DM >3 mesece do - 1-leto po presaditvi (32,4 odstotka), medtem ko je bilo pri bolnikih brez debelosti, ki so jemali takrolimus ali takrolimus in prednizon, najmanj (7,1 odstotka; slika 1B). Uporaba TMG/ALEM in brez prednizona je zmanjšala tveganje zapo presaditviDM pri bolnikih z ITM večjim ali enakim 30 kg/m2 do 11,5 odstotka, medtem ko se je razvila 16,0 odstotka bolnikov na IL2rAb in brez prednizonapo presaditviDM.

Po prilagoditvi za zmedo je izogibanje steroidom z indukcijo TMG/ALEM zmanjšalo tveganje zapo presaditviDM pri debelih bolnikih (aHR, {{0}}.67; 95-odstotni IZ, 0.57-0.76; slika 2B). Nasprotno pa je izogibanje steroidom z indukcijo IL2rAb povzročilo tveganje za pojav sladkorne bolezni po presaditvi, ki je enakovredno tveganju pri debelih bolnikih, zdravljenih s trojno terapijo (aHR, 0.99; 95-odstotni IZ, 0.66-1.49). Tveganje zapo presaditviDM pri terapiji na osnovi mTORi je bila bistveno večja kot pri trojni terapiji (aHR, 1,40; 95-odstotni IZ, 1.12-1.75). Med bolniki brez debelosti sta bila oba režima izogibanja steroidom povezana z nižjimi stopnjamipo presaditviDM [TMG/ALEM plus brez prednizona: aHR, {{0}},69 (95-odstotni IZ, 0.60-0,78); IL2rAb: aHR, 0.63 (95-odstotni IZ, 0.46-0.87)], medtem ko je uporaba mTORi povečala tveganje (aHR, 1,22; 95-odstotni IZ, 1.04-1 .44).

Slika 2. Adjusted risks of DM >3 mesece do -1 let po presaditvi pri bolnikih, zdravljenih z različnimiimunosupresijarežimi, ki temeljijo na (A) starosti ob presaditvi in ​​(B) ITM ob presaditvi. Trojna terapija je bila sestavljena iz Tac plus mikofenolne kisline/azatioprina plus Pred. Okrajšave: AHR, prilagojeno razmerje nevarnosti; ALEM, alemtuzumab; BMI, indeks telesne mase; CsA, ciklosporin A; CI, interval zaupanja; DM, diabetes mellitus; IL2rAb, protitelo proti receptorju interlevkina-2; ISx,imunosupresija; mTORi, tarča inhibitorja rapamicina pri sesalcih; Pred, prednizon; Tac, takrolimus; TMG, tiroglobulin.

DISKUSIJA

Ta študija velikega, sodobnega vzorcapresaditev ledvicebolnikov potrjuje splošno korist režimov, ki varčujejo s kortikosteroidi, pri bolnikih s tveganjem zapo presaditviDM, vključno s starejšimi bolniki ali bolniki z višjim indeksom telesne mase, po prilagoditvi za sočasna obolenja (npr. hepatitis C) in značilnosti bolnika (npr. rasa/etnična pripadnost). Čeprav trenutna objavljena priporočila to kažejoimunosupresijarežime je treba izbrati tako, da zagotavljajo "najboljše imunološke rezultate" za bolnike, ne glede napo presaditviTveganje DM, to priporočilo ne upošteva razlik vpresaditev ledvicetveganja in koristi prejemnikov.5,44 Prejšnje študije, ki so ocenjevale tveganja zapo presaditviDM medpresaditev ledviceprejemniki z različnimiimunosupresijarežimi niso bili posodobljeni s trenutnim vzdrževalnim zdravljenjem na osnovi takrolimusa in učinkovito indukcijo.

Starejši bolniki (starost 55 let ali več) imajo povečano tveganje zapo presaditviDM in se zdijo optimalno obvladovani z režimom brez steroidov, če ga spremlja ustrezna indukcija (bodisi TMG/ALEM bodisi IL-2rAb). Starejše populacije bolnikov s presaditvijo so izpostavljene večjemu tveganju za neinfekcijske zaplete in je manj verjetno, da bodo po presaditvi doživeli zavrnitev zaradi imunosescence.22-26,37,39-43,50 Novejši podatki iz analize registra presaditev so predlagal možne koristi nižje intenzivnosti za preživetje bolnika in presadkaimunosupresijarežimi (npr. režimi varčevanja s steroidi) za starejšepresaditev ledvice50 Nasprotno pa imajo mlajši in debeli bolniki koristi od režimov izogibanja steroidom, vendar le, če je izravnalno tveganje zavrnitve zmanjšano s terapijo za zmanjšanje števila T-celic (TMG/ALEM).

Obstajajo nasprotujoči si podatki o dolgoročnih koristih odtegnitve steroidov v primerjavi z dolgoročnim zdravljenjem z nizkimi odmerki kortikosteroidov glede tveganjapo presaditviDM.41,42 Čeprav je bil odvzem 10 mg prednizona na dan povezan z manjšo insulinsko rezistenco, je manj gotovosti o koristih njegove izločitve pripresaditev ledviceprejemniki, ki so prejemali nižje odmerke prednizona, kot je 5 mg na dan.58,59 Predhodno poročilo je pokazalo, da se je občutljivost za inzulin izboljšala z zmanjševanjem odmerka prednizona z 10 mg/dan na 5 mg/dan, vendar ob prekinitvi ni bilo dodatnega izboljšanja. od odmerka 5- mg.59 Klinični podatki o koristih protokolov za izogibanje steroidom so se razvili, ko so vzdrževalni režimi prešli s CsA na takrolimus. V preskušanju HARMONY, v katerem so primerjali indukcijske režime pri bolnikih, ki so vsi prejemali takrolimus in mikofenolno kislino, je bila hitra ukinitev kortikosteroidov povezana z manjšo incidencopo presaditviDM brez povečanja tveganja zavrnitve.60 V prejšnjih študijah je na voljo malo podatkov o učinkih izogibanja/opustitvi steroidov pri starejših in debelih prejemnikih.41,42,61-64 Nedavna študija Znanstvenega registra prejemnikov presadkov (SRTR). od 44.635 najprejpresaditev ledvicet prejemniki z BMI večjim ali enakim 30 kg/m2 so tudi pokazali, da so prejemniki z vzdrževanjem brez prednizonaimunosupresijaje imela bistveno boljše rezultate, vključno s preživetjem pacientov in presadka, v primerjavi s prejemniki na vzdrževanjuimunosupresijas prednizonom.65 V tej študiji je bilo nadaljevanje katerega koli režima prednizona povezano z višjimi stopnjamipo presaditviDM pri bolnikih z nizkim in visokim tveganjem.

Znano je, da CNI povečujejo tveganje za hiperglikemijo, saj oslabijo občutljivost za inzulin, zmanjšajo sproščanje insulina in neposredno poškodujejo celice otočkov trebušne slinavke.22-26,66 Zato je zmanjševanje ali izogibanje CNI kot strategija za zmanjšanje tveganja odpo presaditviDM so ovrednotili.67 Randomizirano kontrolirano preskušanje DIRECT je potrdilo večjo diabetogenost takrolimusa v primerjavi s CsA pri prejemnikihpresaditev ledvice.68,69 Vendar so v tem preskušanju uporabili najnižje ravni takrolimusa, ki so bile veliko višje od tistih, ki se uporabljajo v trenutni praksi. Ozdravitev sladkorne bolezni po zamenjavi takrolimusa s CsA vpresaditev ledvicebolniki zpo presaditviPoročali so o sladkorni bolezni.70 Tako je bila predlagana pretvorba s takrolimusa na CsA za izboljšanje presnove glukoze pri prejemnikih presadka.71 Vendar je takrolimus boljši pri preprečevanju akutne zavrnitve in poročali so o povečanih zavrnitvenih epizodah po pretvorbi s takrolimusa na CsA. , kar verjetno vodi do ponovne uvedbe kroničnega zdravljenja s steroidi.40,72 Trenutna študija ni potrdila zmanjšanja tveganja zapo presaditviDM v de novo režimih na osnovi CsA v primerjavi s režimi na osnovi takrolimusa z izogibanjem steroidom. Možno je, da je diabetogeni učinek takrolimusa odvisen od odmerka in najnižje ravni takrolimusa, ki so bile uporabljene v klinični praksi pri starejših prejemnikih, niso bile tako visoke kot pri mlajših prejemnikih, kar pojasnjuje, zakaj primerljivo tveganje zapo presaditviV tej populaciji so opazili DM v primerjavi z režimi, ki temeljijo na CsA.73 Druga možnost je, da lahko redka uporaba CsA omeji statistično moč v tej analizi podskupin. Poleg tega se diabetogeni učinki takrolimusa verjetno poslabšajo s sočasno uporabo steroidov. Tako v primerjavi s takrolimusom in CsA v režimih trojne terapije ni bilo pomembne koristi za nobeno od CNI. V odsotnosti steroidov lahko vrhunska zaščita takrolimusa pred zavrnitvijo zmanjša pojavnostpo presaditviDM z omejevanjem uporabe visokih odmerkov steroidov za zavrnitev. Pomembno je omeniti, da je glede na relativno neobičajno uporabo CsA na nacionalni ravni režim CsA v naši študiji vključeval tako bolnike, ki so varčevali s steroidi, kot tudi bolnike s trojno terapijo. Vendar glede na visoko stopnjo zavrnitve pri bolnikih s CsA brez prednizona rutinsko varčevanje s prednizonom verjetno ne bo pogosto uporabljeno; zato je vključitev združenih bolnikov s CsA primerna.

Uporaba režimov, ki temeljijo na de novo mTORi, se je na splošno izkazala za slabšo od vzdrževalne terapije s takrolimusom, glede na povečano tveganje zavrnitve. Predhodne preiskave podatkov US Renal Data System so tudi pokazale, da je uporaba sirolimusa povezana s povečanim tveganjem zapo presaditviDM, verjetno zaradi vpliva dolgotrajne uporabe prednizona pri tej populaciji.39 Incidencapo presaditviDM je bil višji pri sirolimusu (bodisi v kombinaciji z mikofenolat mofetilom ali CNI) kot pri samo CNI in mikofenolat mofetilu.39 Nasprotno pa so v študiji Symphony, ki je uporabila nižje ciljne ravni sirolimusa (3 in 7 ng/ml), prejemniki mTORi razvilipo presaditviDM s stopnjo incidence med tistimi pri bolnikih, ki jemljejo CsA in takrolimus.40 Poleg tega ostaneta zmanjšanje občutljivosti na inzulin in oslabljen kompenzacijski insulinski odziv, ko prejemniki preidejo s CsA ali takrolimusa na sirolimus, kar nakazuje, da je uporaba mTORi režimi sami po sebi ne zadoščajo za obrnitev hipometabolizma prejemnikov presadka.74 Medpresaditev ledvicebolnikov, je naša študija tudi ugotovila, da režim, ki temelji na mTORi, ni zagotovil koristi proti tveganju za sladkorno bolezen po presaditvi. Glede na to, da retrospektivne študije odkrivajo povezave režimov, ki temeljijo na mTORi, s povečanim tveganjem umrljivosti, zlasti pri starejšihpresaditev ledviceprejemnikov se zdi, da uporaba teh režimov za izogibanje takrolimusu ni koristna.50,75

Ta študija, ki temelji na registru, ima omejitve. Prvič, glede na naravo baze podatkov, podatki oimunosupresijaravni, vključno z najnižjimi vrednostmi CNI in/ali mTORi, in drugi laboratorijski podatki niso bili na voljo. Podatki kažejo, da učinki takrolimusa na tveganje zapo presaditviDM so odvisne od odmerka in so izrazite pri prejemnikih z anamnezo hipertrigliceridemije in insulinske rezistence.73,76 Drugič, izbiraimunosupresijana režim so morda vplivali nezajeti dejavniki tveganja v zbirki podatkov, kot so predhodne zavrnitvene epizode; značilnosti darovalca; nestrpnost standardnih zdravil, vključno s hematološkimi nepravilnostmi; zgodovina malignosti; ali nezmožnosti, da bi si privoščili ta zdravila. Prejemniki z visokim tveganjem za sladkorno bolezen po presaditvi so morda preventivno prešli na CsA, kar je umetno povečalo tveganje za sladkorno bolezen po presaditvi v tej skupini. Nazadnje, pojavnostpo presaditviDM v naši študiji je bil v prvem letu 12,7 odstotka, kar je nekoliko nižje kot v prejšnjih poročilih, ki temeljijo na pregledih kliničnih zapisov.7-9 Peroralni test tolerance za glukozo je najprimernejši test za diagnosticiranje.po presaditviDM, vendar rezultati tega testa niso na voljo v zahtevkih Medicare ali podatkih OPTN.44 Možno je, dapo presaditviDM je bilo premalo prijavljeno, ko je bilo ugotovljeno iz diagnoznih kod Medicare, vendar ni razloga za domnevo, da se premajhno poročanje razlikuje zaimunosupresijarežim. Posledično bi morali biti sklepi, predstavljeni v tem članku, veljavni in temeljiti na študiji enega največjih vzorcev starejših prejemnikov presadkov, pregledanih za ta izid do danes.

Če povzamemo, med zavarovanci Medicarepresaditev ledviceprejemniki, brez steroidovimunosupresijaje povezana z manjšim tveganjem zapo presaditviDM. Ta korist je bila potrjena pri bolnikih z visokim tveganjem (starejši odrasli; BMI večji ali enak 30 kg/m2); vendar je pomembnost sočasnega izčrpavanja celic drugačna. Ti podatki podpirajo upoštevanje tveganja neimunskih zapletov skupaj s tveganjem zavrnitve pri izbiriimunosupresijarežimi vpresaditev ledviceprejemnikov, da bi čim bolj zmanjšali obolevnost bolnikovimunosupresija-povezani neželeni učinki.

REFERENCE

1. Jenssen T, Hartmann A. Diabetes mellitus po presaditvi pri bolnikih s presaditvijo trdnih organov. Nat Rev Endocrinol. 2019;15(3):172-188.

2. Hecking M, Sharif A, Eller K, Jenssen T. Obvladovanje sladkorne bolezni po presaditvi:imunosupresija, zgodnja preventiva in novi antidiabetiki. Transpl Int. 2021;34(1):27-48.

3. Shivaswamy V, Boerner B, Larsen J. Diabetes mellitus po presaditvi: vzroki, zdravljenje in vpliv na rezultate. Endocr Rev. 2016;37(1):37-61

4. Sharif A, Cohney S. Diabetes po presaditvi - stanje tehnike. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4(4):337-349.

5. Sharif A, Hecking M, de Vries AP, et al. Zbornik mednarodnega konsenznega srečanja opo presaditvidiabetes mellitus: priporočila in prihodnje usmeritve. Am J Transplant. 2014;14(9):1992-2000.

6. Porrini EL, Díaz JM, Moreso F, et al. Klinični razvojpo presaditvisladkorna bolezen. Presaditev Nephrol Dial. 2016;31(3):495-505.

7. Valderhaug TG, Hjelmesæth J, Hartmann A, et al. Povezava zgodnjih ravni glukoze po presaditvi z dolgoročno umrljivostjo. Diabetologija. 2011;54(6):1341-1349.

8. Cosio FG, Kudva Y, van der Velde M, et al. Novonastala hiperglikemija in sladkorna bolezen sta povezana s povečanim srčno-žilnim tveganjem popresaditev ledvice. Kidney Int. 2005;67(6):2415-2421.

9. Eide IA, Halden TA, Hartmann A, et al. Tveganje smrtnosti pri diabetes mellitusu po presaditvi na podlagi diagnostičnih meril glukoze in HbA1c. Transpl Int. 2016;29(5): 568-578.

10. Seoane-Pillado MT, Pita-Fernandez S, Valdes-Canedo F, et al. ~ Incidenca srčno-žilnih dogodkov in z njimi povezani dejavniki tveganja pripresaditev ledvicebolniki: konkurenčna analiza preživetja tveganj. BMC kardiovaskularna motnja. 2017; 17 (1): 72.

11. Porrini E, Díaz JM, Moreso F, et al. Prediabetes je dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni po presaditvi ledvice. Kidney Int. 2019;96(6):1374-1380.

12. Cosio FG, Pesavento TE, Kim S, Osei K, Henry M, Ferguson RM. Preživetje bolnikov po presaditvi ledvice: IV. Vpliv diabetesa po presaditvi. Kidney Int. 2002;62(4): 1440-1446.

13. Dienemann T, Fujii N, Li Y, et al. Dolgoročno preživetje bolnikov in preživetje ledvičnega alogenskega presadka pri sladkorni bolezni po presaditvi: enocentrična retrospektivna študija. Transpl Int. 2016;29(9): 1017-1028.

14. Kasiske BL, Snyder JJ, Gilbertson D, Matas AJ. Diabetes mellitus popresaditev ledvicev Združenih državah. Am J Transplant. 2003;3(2):178-185.

15. Wauters RP, Cosio FG, Suarez Fernandez ML, Kudva Y, Shah P, Torres VE. Kardiovaskularne posledice novonastale hiperglikemije popresaditev ledvice. Presaditev. 2012;94(4):377-382.