Vodenje sladkorne bolezni s kronično ledvično boleznijo

Na 60. Evropskem kongresu o ledvičnih boleznih (ERA 2023), ki ga organizira Evropsko združenje za ledvične bolezni (ERA), je imel profesor Peter Rossing iz Copenhagen Diabetes Center na Univerzi v Kopenhagnu na Danskem osrednji govor z naslovom "ADA/KIDGO in ADA/EASD Poročilo o soglasju" Govor, delite in interpretirajte ustrezna priporočila in raziskovalni napredek mednarodnih avtoritativnih smernic o obvladovanju diabetične nefropatije. Zdravljenje brez zdravil in zdravljenje z zdravili sta dvojni in tudi zdravljenje brez zdravil je bolj pomembno za sladkorne bolnike s kronično ledvično boleznijo. Profesor Rossing je podrobno predstavil tudi, kako izboljšati dolgoročno prognozo sladkorne bolezni, zapletene s kronično ledvično boleznijo (CKD), s poudarkom na celovitem obvladovanju sladkorne bolezni, zapletene s CKD.

Kliknite za cistanche herba za ledvice

Priporočila mednarodnih smernic za obravnavo KLB pri bolnikih s sladkorno boleznijo

1. Presejanje in diagnostika KLB pri sladkornih bolnikih

V 24 zdravstvenih ustanovah v ZDA so bolnike s prvo diagnozo sladkorne bolezni tipa 2 (T2DM) testirali na kronično ledvično bolezen, diabetično nefropatijo pa so spremljali z eGFR in UACR (urinski albumin/kreatinin). Študija je ugotovila albuminurijo pri vseh bolnikih v ustanovi. Povišana prevalenca (mediana) je bila 15 odstotkov, medtem ko je bila razširjenost (mediana) povišane albuminurije odkrita tudi pri 16 odstotkih vseh bolnikov na mestu klinične prakse [1].

Kot je rekel Peter: "Našel boš le tisto, kar iščeš, in tega, česar nisi našel, ne boš obravnaval." Presejanje in diagnosticiranje kronične ledvične bolezni pri bolnikih s sladkorno boleznijo je predpostavka vseh zdravljenj.

Tako ADA kot KDIGO priporočata letno presejanje kronične ledvične bolezni pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Vendar ima vsaka vrsta nekaj odtenkov. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 (T1DM) je treba vsako leto opraviti presejalni pregled za kronično ledvično boleznijo, začenši pet let po diagnozi; pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 (T2DM) je treba presejanje KLB začeti po diagnozi. Smernice priporočajo uporabo naključnega urina ACR in eGFR za presejanje KLB. Ko so rezultati presejanja pozitivni, je treba rezultate ponoviti in potrditi ter začeti z dokazi podprto zdravljenje.

Kakšna so merila za diagnosticiranje KLB?

① Trajni UACR Večji ali enak 30 mg/g;

② Vzdržen eGFR<60 ml/(min·1.73m2);

③ Obstajajo druge poškodbe ledvic, kot je hematurija; CKD je mogoče diagnosticirati, če je eden od njih zadovoljen. Upoštevati je treba, da je pozitiven rezultat lahko lažno pozitiven ali začasen in ne more postaviti diagnoze KLB.

2. Celovita obravnava bolnikov s sladkorno boleznijo in kronično ledvično boleznijo

Vsi bolniki z ugotovljeno sladkorno boleznijo in kronično ledvično boleznijo morajo prejeti celovito zdravljenje. Strategija celostne obravnave je obravnava bolnika kot »celote«, namesto da bi se osredotočali le na določene/nenormalne kazalce. Splošni pristop k izboljšanju prognoze diabetičnih bolnikov s kronično ledvično boleznijo vključuje negovanje dobrega življenjskega sloga, uporabo prve izbire zdravil, ki ščitijo tkiva, in simptomatsko zdravljenje drugih tveganj. Indikatorji dejavnikov tveganja, kot so krvni tlak, krvni lipidi in bolezni srca in ožilja. Metoda zdravljenja ne podaja samo splošnih ukrepov za obvladovanje bolnikov s sladkorno boleznijo, ampak navaja tudi posebne ukrepe za obvladovanje bolnikov s T2DM.

Soglasje daje večji poudarek osredotočenosti na bolnika in krepitvi razvoja dobrih življenjskih navad. Če si obvladovanje diabetične nefropatije predstavljamo kot gradnjo gradu, potem je zdrav življenjski slog temelj gradu, ne glede na to, ali gre za uravnavanje ravni krvnega sladkorja, krvnega tlaka, telesne teže ali uživanje različnih terapevtskih zdravil. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, zapleteno s kronično ledvično boleznijo, je treba posvetiti pozornost spremembam življenjskega sloga in priporočiti individualno prehrano, povečano telesno vadbo, opustitev kajenja in uravnavanje telesne teže. (kot so zaviralci RAS, zaviralci SGLT2, nesteroidni antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev (nsMRA), GLP1-RA itd.), da preprečite ali odložite zaplete in ohranite kakovost življenja.

Uravnavanje krvnega sladkorja in izogibanje pojavu simptomatske hiperglikemije lahko učinkovito zmanjša mikrovaskularne zaplete in zniža visoke ravni glikoziliranega hemoglobina. Smernice ADA in KIDGO poudarjajo pomembno vlogo tehnologije kontinuiranega spremljanja glukoze (CGM) pri izboljšanju obvladovanja sladkorne bolezni in ocenjevanju nadzora glikemije. Poleg tega smernice tudi priporočajo, da imajo bolniki s sladkorno boleznijo in kronično ledvično boleznijo, ki ni odvisna od dialize, individualizirano ciljno območje HbA1c<6.5% to <8.0%.

Napredek v raziskavah sorodnih terapevtskih zdravil

1. Zaviralci SGLT2

Preskušanje CREDENCE je potrdilo, da zaviralci SGLT2 zagotavljajo bolnikom pomembno zaščito srca in ledvic ter učinkovito upočasnjujejo napredovanje KLB. Zaviralci SGLT2 imajo očitno kardiorenalno zaščito za bolnike s T2DM, kronično ledvično boleznijo in eGFR Večji ali enak 20 ml/(min·1,73 m2); za pozno napredovanje bolezni se lahko zaviralci SGLT2 uporabljajo tudi pri nizkih ravneh eGFR. Študija je pokazala, da je imel empagliflozin relativno zmanjšanje tveganja (RRR) za primarni sestavljeni izid napredovanja bolezni ledvic ali srčno-žilne (KV) smrti za 28 odstotkov (HR{{10}}).72, 95-odstotni IZ. 0,64, 0,82, str<0.001) [2].

2. Glukagonu podobni peptid-1 receptorski agonist (GLP1-RA)

GLP1-RA je neke vrste inkretin, ki lahko zavira izločanje glukagona, upočasni praznjenje želodca in zmanjša vnos hrane s centralnim zaviranjem apetita, s čimer zmanjša krvni sladkor in nadzoruje telesno težo. Pri bolnikih s T2DM in kronično ledvično boleznijo, ki ne morejo doseči individualiziranih glikemičnih ciljev z metforminom in/ali zaviralci SGLT2 ali ne morejo uporabljati teh zdravil, se priporoča GLP1-RA, ki ima dokazane koristi za srce in ožilje. Študije so pokazale, da GLP1-RA pomembno zmanjša tveganje za večje neželene srčno-žilne dogodke (kot sta ateroskleroza in srčna smrt), prav tako pa lahko zmanjša mikroalbuminurijo, upad eGFR in upočasni napredovanje kronične ledvične bolezni [3]. Peter nam je predstavil tudi svojo trenutno raziskavo FLOW, ki bo ocenila učinek semaglutida na ledvične rezultate pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in T2D. Pričakuje se, da bo dokončan do konca leta 2024. Veselimo se novega napredka GLP1-RA.

3. Nesteroidni antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev (nsMRA)

Posebna priporočila so podana za nsMRA, ki ga predstavlja finerenon: Za eGFR Večji ali enak 25 ml/(min · 1,73 m2), normalen kalij in albuminurija po uporabi največjega dopustnega odmerka zaviralca RAS (ACR Večji ali enak 3{{ 8}} mg/g) bolnikov s T2DM, je priporočljiva uporaba nsMRA z jasnim kardiorenalnim zaščitnim učinkom. Preliminarna analiza preskušanja FIDELITY (n=13 026) je pokazala, da ima finerenon klinično pomembne kardiorenalne zaščitne učinke, saj zmanjša tveganje za srčno-žilne zaplete za 14 odstotkov (HR 0.86, 95-odstotni IZ : 0.78~0.95) in zapleti z ledvicami. Tveganje za izid je bilo zmanjšano za 23 odstotkov (HR 0.77, 95-odstotni IZ: 0.67-0.88) [4], kar je znatno zmanjšalo tveganje za srčno-žilne dogodke in ledvično prognozo.

4. Zaviralci RAS

Za bolnike s hipertenzijo so zaviralci RAS prva izbira, ACEI in ARB pa se pogosto uporabljata v klinični praksi. Trenutne klinične raziskave kažejo, da lahko ACEI/ARB znatno zmanjša pojavnost smrti zaradi srčno-žilnih bolezni. Dihidropiridinski zaviralci kalcijevih kanalčkov (CCB) in/ali diuretiki se lahko uporabljajo, če so potrebni individualizirani cilji krvnega tlaka. Pri bolnikih z neodzivno hipertenzijo, ki so uporabili največji odmerek zaviralcev RAS, ki ga še prenašajo, in za eGFR, večji ali enak 45 ml/(min·1,73 m2), se lahko uporabi steroidni MRA.

5. Statini

Pri bolnikih s hiperlipidemijo se lahko statini uporabljajo za znižanje lipidov v krvi in ​​preprečevanje aterosklerotičnih bolezni srca in ožilja.

Na splošno smernice priporočajo izvajanje strukturiranega izobraževalnega programa o samoupravljanju za bolnike s sladkorno boleznijo in kronično ledvično boleznijo.

sklep

Profesor Rossing je na koncu povzel ključne točke poročila:

Za odkrivanje kronične ledvične bolezni je priporočljivo uporabiti UACR in eGFR;

Zdravstvena vzgoja, da bo več ljudi imelo zdrav življenjski slog;

Zdravila prve izbire za zdravljenje sladkornih bolnikov s CDK vključujejo zaviralce SGLT2, zaviralce RAS, metformin in statine;

GLP1-RA ima zaščitni učinek na srce in ožilje, zaviralec SGLT2i in nsMRA imata dvojni zaščitni učinek na srce in ledvice;

Ohranjanje tkiv je ključno za premagovanje ovir pri izvajanju in terapevtske vztrajnosti.