Nesteroidna protivnetna zdravila in tveganje za akutno poškodbo ledvic in hiperkaliemijo pri starejših odraslih: retrospektivna kohortna študija in zunanja validacija modela kliničnega tveganja

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cynthia Ciwei Lim1 · Ngiap Chuan Tan2 · Edmund Pek Siang Teo3 · Hanis Bte Abdul Kadir3 · Jia Liang Kwek1 · Yong Mong Bee4 · Andrew Teck Wee Ang2 · Su Hooi Teo1 · Manish Kaushik1 · Chieh Suai Tan1 · Jason Chon Jun Choo1

Dodatek antocianina Cistanchelahkoizboljšati delovanje ledvic

Povzetek

Cilj Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) so pogosto uporabljani analgetiki pri starejših odraslih. Neželenim učinkom se je mogoče izogniti s skrbno izbiro bolnikov. Želeli smo oceniti incidenco akutnegapoškodba ledvic (AKI)in/ali hiperkalemija, dejavniki tveganja in natančnost modela napovedovanja tveganja NSAID v kohorti starejših azijskih odraslih.

Metode Izvedli smo retrospektivno kohortno študijo starejših odraslih, starih 65 let in več, ki so med marcem 2015 in decembrom 2017 prejeli recepte od največjega singapurskega grozda javnih zdravstvenih ustanov. Dejavnike, povezane z 30-dnevno akutno ledvično poškodbo in/ali hiperkalemijo, so ovrednotili z multivariabilno regresijsko analizo. Kalibracija in diskriminacija Nashevega napovednega modela sta bili ocenjeni s Hosmer-Lemeshowovim testom primernosti oziroma C-statistiko.

Rezultati Primarni izid se je pojavil pri 16,7 odstotka od 12.798 starejših odraslih. Lokalni NSAID (prilagojeni OR 1,29, 95-odstotni IZ 1,15–1,45), sistemski NSAID s trajanjem 1–14 dni (prilagojeni OR 1,43, 95-odstotni IZ 1,27–1,62) in sistemski NSAID > 14 dni (prilagojeni OR 1,84, 95-odstotni IZ). 1,37–2,49) so bili neodvisno povezani s primarnim izidom v primerjavi z brez NSAID. Diabetes mellitus, kardiovaskularne bolezni, nižja ocenjena hitrost glomerularne filtracije (eGFR) in diuretiki so bili prav tako neodvisno povezani s povečanim pojavom AKI in/ali hiperkalemijo. Pri uporabi pri starejših odraslih s sistemskimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili > 14 dni (n=305) je imel Nashov model tveganja slabo kalibracijo (p < 0.001)="" in="" slabo="" razlikovanje="" s="">

0.527 (0.438, 0.616).

Zaključki Daljše trajanje NSAID in sistemska uporaba v primerjavi z lokalno uporabo sta bila povezana z večjimi verjetnostmi za akutne ledvične dogodke. Potrebne so nadaljnje študije za izboljšanje razpoložljivega modela tveganja za usmerjanje predpisovanja NSAID pri starejših odraslih.

Uvod

Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) so pogosto uporabljeni analgetiki, vendar so lahko povezana z neželenimi srčno-žilnimi, ledvičnimi in prebavnimi dogodki [1, 2]. Akutnapoškodba ledvic (AKI)se lahko pojavi, ko NSAID zavira dilatacijo aferentne ledvične arteriole, ki jo posreduje prostaglandin, v pogojih, kjer je ledvična glomerulna perfuzija zmanjšana. Starejši odrasli so še posebej dovzetni za AKI, ki jo povzroči NSAID [3]. Kljub na dokazih temelječih kliničnih smernicah, ki so večkrat svarile pred potencialno neustreznim predpisovanjem NSAID pri starejših odraslih s srčnim popuščanjem, hudo hipertenzijo in kroničnoledvicadisease (CKD) [1, 2, 4], NSAID prescription remains frequent. The Chronic Renal Insufficiency Cohort reported baseline NSAID to use in 13% of 1140 participants aged 65 years and older, while a recent large population-based study in Canada found that individuals 66 years or older formed the majority of those who had received one or more NSAID for >14 dni [5]. Zato je treba storiti več, da preprečimo morebitno neustrezno predpisovanje NSAID. Nashov klinični model tveganja

Ključne točke

Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) so pogosto uporabljeni analgetiki pri starejših odraslih in skrbna izbira bolnikov lahko zmanjša neželene učinke. Nashev model napovedovanja tveganja je bil razvit pri pretežno starejši odrasli populaciji belcev, vendar zunanja validacija v drugih kohortah manjka.

Ta študija je ovrednotila 12.798 azijskih starejših odraslih, starih 65 let in več, ki so prejeli recepte iz največjega singapurskega grozda javnih zdravstvenih ustanov, in potrdila, da sistemski NSAID > 14 dni, sistemski NSAID, predpisani 1–14 dni, in lokalni NSAID povečajo tveganje za akutne neželene učinke.ledvicadogodkov.

Nashev model tveganja je imel slabo kalibracijo in diskriminacijo med azijskimi starejšimi odraslimi, ki so predpisovali sistemska nesteroidna protivnetna zdravila za > 14 dni. Potrebne so nadaljnje raziskave za usmerjanje predpisovanja NSAID pri starejših odraslih.

za 30-dnevno tveganje za AKI in/ali hiperkalemijo [5], ki se je razvilo pri kanadskih starejših odraslih v splošni populaciji in je dostopno kot spletni kalkulator (https://qxmd.com/calculate-by- quad), morda uporabno orodje za podporo pri odločanju za zdravnike, da se izognejo predpisovanju NSAID starejšim odraslim, pri katerih obstaja tveganje za AKI [6]. Vendar pa to orodje še ni bilo obsežno potrjeno pri drugih populacijah. Ker je večina dokazov o AKI, ki jo povzročajo nesteroidna protivnetna zdravila, v skupnosti pridobljena pri pretežno belcih [3, 7], ni jasno, ali bodo tveganja za AKI drugačna pri Azijcih. Tako smo želeli oceniti dejavnike, povezane s tveganjem za akutne neželene ledvične dogodke, in natančnost modela tveganja Nash v kohorti večetničnih starejših odraslih iz jugovzhodne Azije.

2 Metode

To je bila retrospektivna kohortna študija vseh starejših odraslih, starih več kot ali enako 65 let, ki so med 1. marcem 2015 in 30. decembrom 2017 prejeli recepte za nevarne bolezni v splošni bolnišnici v Singapurju in sedmih poliklinikah SingHealth (Bukit Merah, Outram, Marine Parade, Bedok, Tampines). , Pasir Ris in Sengkang). Grozd singapurskih zdravstvenih storitev (Sin-health) je skupaj največji grozd javnih zdravstvenih ustanov v Singapurju, ki zagotavlja integrirane klinične storitve, ki zajemajo primarno oskrbo in terciarne referenčne centre.

2.1 Kohorta in dejavniki tveganja

Podatki so bili pridobljeni iz študije INSIDER (Neprimerno nefrotoksično nesteroidno protivnetno zdravilo pri sladkorni bolezni, starejših in ledvični okvari), ki je ovrednotila morebitno neustrezno predpisovanje nesteroidnih protivnetnih zdravil pri ogroženih posameznikih, ki so med letoma 2015 in 2017 prejeli kakršne koli recepte v splošni bolnišnici v Singapurju in Poliklinike SingHealth [8]. Recepti za nesteroidna protivnetna zdravila (vključno s selektivnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, kot so zaviralci ciklooksigenaze II [COX II], dodatna tabela S1, glejte elektronsko dodatno gradivo [ESM]) so bili identificirani iz ambulantnih in odpustnih elektronskih lekarniških kartotek. Pridobljeni so bili datumi predpisovanja, vrsta, pot, odmerek in trajanje vsakega NSAID. Sistemsko predpisovanje nesteroidnih protivnetnih zdravil smo kategorizirali glede na (a) nesteroidna protivnetna zdravila (peroralno ali parenteralno) za > 14 dni v skladu z definicijo Nasheve študije za uporabnike nesteroidnih protivnetnih zdravil [5] in (b) kratek tečaj za 1–14 dni. Po Nashevi študiji [5] je bil datum prvega predpisovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil za > 14 dni opredeljen kot vstopni datum v kohorto za tiste z več predpisanimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Poleg tega, če ni bilo nobenega recepta za nesteroidna protivnetna zdravila > 14 dni, je bil kot datum vstopa v kohorto opredeljen datum prvega sistemskega predpisovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil za 1–14 dni. Če ni bilo predpisanega sistemskega nesteroidnega protivnetnega zdravila, so bili posamezniki nadalje kategorizirani v (c) lokalno nesteroidno protivnetno zdravilo in (d) brez nesteroidnega protivnetnega zdravila (tj. niso imeli predpisanega nobenega sistemskega ali lokalnega nesteroidnega protivnetnega zdravila). Datum vstopa v kohorto za skupino 'brez NSAID' je bil datum prvega recepta v študijskem obdobju. Med posamezniki, ki so jim predpisali sistemska nesteroidna protivnetna zdravila, je bilo vsako lokalno nesteroidno protivnetno zdravilo v istem receptu dokumentirano kot predpisano lokalno nesteroidno protivnetno zdravilo. Izključili smo posameznike z naslednjim: (i) recepti za nesteroidna protivnetna zdravila v 60 dneh pred vstopom v kohorto, tako da so skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil naključni uporabniki nesteroidnih protivnetnih zdravil, tisti v skupini, ki ne prejemajo nesteroidnih protivnetnih zdravil, pa ne bodo nedavno prejeli nobenega recepta nesteroidnih protivnetnih zdravil; (ii) manjkajoče vrednosti serumskega kreatinina in/ali kalija v 6 mesecih pred in 30 dneh po vstopu v kohorto; in (iii) napredovala ali hudaledvicadisfunkcija, opredeljena kot izhodiščna ocenjena hitrost glomerularne filtracije (eGFR) < 15 ml/min/1,73 m2.

Zbrane spremenljivke so vključevale demografske podatke, komorbidna stanja in biokemijo (zadnje vrednosti serumskega kreatinina in kalija v 6 mesecih pred vstopom v kohorto in najvišje vrednosti v 30 dneh po vstopu v kohorto). Izhodiščni eGFR je bil izračunan z uporabo ChronicLedvicaEnačba EPI za epidemiologijo bolezni (CKD EPI) z uporabo najnovejše vrednosti kreatinina v serumu v 6 mesecih pred vstopom v kohorto. CKD je bila prisotna, če je bila eGFR < 60="" ml/min/1,73="" m2.="" diabetes="" mellitus="" je="" bil="" identificiran="" iz="" singhealth="" diabetes="" registry,="" registra="" na="" podlagi="" elektronskih="" zdravstvenih="" kartotek="" (emr),="" ki="" je="" opredeljeval="" sladkorno="" bolezen="" na="" podlagi="" diagnoznih="" kod,="" predpisanih="" zdravil="" za="" zniževanje="" glukoze="" in="" laboratorijskih="" rezultatov="" (npr.="" glukoza="" v="" plazmi="" in="" hba1c).="" izhodiščna="" srčno-žilna="" bolezen="" (kvb)="" je="" bila="" prisotna,="" če="" je="" bila="" v="" preteklih="" 6="" mesecih="" kakršna="" koli="" hospitalizacija="" zaradi="" kvb="" zaradi="" ishemične="" bolezni="" srca="" ali="" kongestivnega="" srčnega="" popuščanja.="" zabeleženi="" so="" bili="" tudi="" zaviralci="" sistema="" renin-angiotenzin-aldosteron="" (raas)="" (kot="" so="" zaviralci="" angiotenzinske="" konvertaze,="" zaviralci="" angiotenzinskih="" receptorjev="" in="" zaviralci="" mineralokortikoidnih="" receptorjev)="" ali="" tiazidni="" diuretiki="" ali="" diuretiki="" henlejeve="" zanke,="" predpisani="" v="" 6="" mesecih="" pred="" in="" do="" 30="" dni="" po="" vstopu="" v="" kohorto="" kot="" zdravila="" z="" visokim="" tveganjem,="" ki="" lahko="" povzročijo="" neželene="" ledvične="" izide,="" če="" jih="" dajemo="" sočasno="" z="" nsaid="" [5,="" 9,="">

2.2 Ledvični dogodki

Primarni izid v tej študiji je bila incidenca AKI in/ali hiperkaliemije v 30 dneh. AKI je bil opredeljen, če se je kreatinin v serumu zvišal za več kot ali enako 26,5 µmol/L ali za več kot ali enako 50 odstotkov od izhodiščne vrednosti, glede naLedvicaMerila Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012, ki jih je uporabila Nasheva študija [5, 11]. Slučajna hiperkalemija je bila prisotna, če je bila izhodiščna vrednost serumskega kalija < 5,5="" mmol/l="" in="" se="" je="" nato="" povečala="" na="" več="" kot="" ali="" enako="" 5,5="" mmol/l.="" prejšnje="" študije="" so="" pokazale,="" da="" je="" bilo="" tveganje="" za="" aki,="" povezano="" z="" nsaid,="" največje="" v="" 30="" dneh="" po="" začetku="" zdravljenja="" [12],="" zato="" je="" bilo="" za="" to="" študijo="" izbrano="" 30--dnevno="" spremljanje.="" podatki="" so="" bili="" cenzurirani="" ob="" zadnjem="" spremljanju="" ali="" po="" 30="" dneh,="" kar="" je="" bilo="">

Ta študija je bila izvedena v skladu s Helsinško deklaracijo. Opustitev informiranega soglasja za uporabo deidentificiranih podatkov EMR je odobril SingHealth Centralized

Institucionalni revizijski odbor (2018/2567).

3 Statistična analiza

Statistična analiza dejavnikov tveganja je bila izvedena z uporabo

IBM SPSS Statistics 25 (IBM Corp., Armonk, NY, ZDA).

Kategorične spremenljivke so bile predstavljene kot deleži, zvezne spremenljivke pa povzete kot srednje vrednosti s standardnimi odkloni. Pearsonov hi-kvadrat test je bil uporabljen za primerjavo kategoričnih spremenljivk in Studentov t-test ali enosmerni test ANOVA za zvezne spremenljivke, kot je bilo primerno. Analiza binarne logistične regresije (metoda vnosa) je bila uporabljena za pridobitev razmerij obetov (OR) in 95-odstotnih intervalov zaupanja (CI) za vnaprej izbrane dejavnike, povezane z izidom na podlagi dostopne literature [3, 5, 9, 13], kot tudi kot faktorji s p < 0.20="" v="" univariatni="" analizi.="" zato="" so="" bile="" spremenljivke,="" vključene="" v="" multivariabilni="" regresijski="" model,="" starost,="" sladkorna="" bolezen="" (da="" proti="" ne),="" kvb="" (da="" proti="" ne),="" egfr,="" kalij="" v="" serumu,="" vrsta="" in="" trajanje="" nsaid="" (v="" primerjavi="" z="" ne-nsaid),="" zaviralec="" raas="" (da="" proti="" ne).="" )="" in="" diuretik="" (da="" proti="" ne).="" multikolinearnost="" smo="" preverili="" s="" preučevanjem="" korelacijske="" matrike="" za="" vrednosti="" koeficienta,="" večje="" ali="" enake="" 0.80.="" izvedena="" je="" bila="" tudi="" coxova="" regresijska="" analiza="" za="" ustvarjanje="" krivulj="" preživetja="" za="" čas="" do="" primarnega="" izida="" glede="" na="" vrsto="" in="" trajanje="" nsaid.="" analiza="" občutljivosti="" je="" bila="" opravljena="" za="" starejše="" odrasle="" z="" vrednostmi="" kreatinina="" v="" serumu="" na="" začetku="" in="" spremljanju,="" da="" bi="" ocenili="" izid="" incidentne="" aki.="" vsi="" testi="" so="" bili="" dvostranski="" in="" statistična="" značilnost="" je="" bila="" opredeljena="" kot="" p="">< 0,05,="" razen="" če="" ni="" navedeno="">

Zunanja validacijska analiza Nashevega kliničnega modela tveganja je bila izvedena z uporabo R (R Core Team, Dunaj, Avstrija) [14] s paketoma ResourceSelection [15] in pROC [16] za teste dobrega počutja Hosmer-Lemeshow in C-statistični izračuni oz. Statistika C, ekvivalent površine pod krivuljo (AUC) obratovalne karakteristike sprejemnika (ROC), je bila izračunana kot merilo diskriminacije za binarni izid, kjer vrednost 0.5 kaže na slabo napovedno zmogljivost (podobno kot pri metu kovanca), medtem ko vrednost 1.0 nakazuje popolno sposobnost razlikovanja med posamezniki z in brez izida. Kalibracija modela je bila ovrednotena s Hosmer-Lemeshowovim testom primernosti in grafično z modeli logistične regresije z gladilniki lesa [17], kjer p < 0.05="" kaže="" na="" slabo="" ujemanje="" med="" napovedanimi="" in="" opaženimi="" tveganji.="" občutljivost,="" specifičnost,="" pozitivna="" napovedna="" vrednost="" in="" negativna="" napovedna="" vrednost="" so="" bile="" izračunane="" pri="" 1-odstotnem,="" 5-odstotnem="" in="" 10-odstotnem="" tveganju.="" ker="" je="" bil="" nashov="" rezultat="" tveganja="" razvit="" v="" kohorti="" z="" relativno="" nizkim="" tveganjem="" [5],="" smo="" izvedli="" analizo="" občutljivosti="" za="" starejše="" odrasle="" brez="" kvb.="" dodatna="" analiza="" občutljivosti="" je="" vključevala="" tiste,="" ki="" niso="" spremljali="" rezultatov="" serumskega="" kreatinina="" in="" kalija,="" ob="" predpostavki,="" da="" niso="" imeli="" incidentne="" aki="" ali="">

4 Rezultati

4.1 Populacijski in ledvični dogodki

Slika 1 opisuje identifikacijo kohorte in izključitve. Identificirali smo 12.798 starejših odraslih z recepti za incidente med 2. 015. marcem in decembrom 2017. Polovica je bila žensk (50,9 odstotka). Večetnična kohorta je bila večinoma Kitajcev (n=10,369, 81,0 odstotka), sledili so Malajci (7,5 odstotka), Indijci (6,3 odstotka) in druge etnične skupine (5,2 odstotka). Pogoste so bile komorbidne bolezni, kot sta sladkorna bolezen (36,2 odstotka) in kronična ledvična bolezen (36,4 odstotka), prav tako uporaba zaviralcev RAAS (36,5 odstotka) in diuretikov (25,1 odstotka). NSAID so predpisali 7210 osebam (56,3 odstotka).

Sistemska nesteroidna protivnetna zdravila so bila predpisana pri 3640 posameznikih (28,4 odstotka), od katerih jih je 305 (2,4 odstotka) imelo sistemske nesteroidne protivnetne zdravila na recept za > 14 dni, 3335 (26,1 odstotka) pa jih je prejemalo kratkotrajne sistemske nesteroidne protivnetne zdravila na recept za 1–14 dni. . Večina sistemskih NSAID je bila zaviralcev COX-II (61,0 odstotka). Sočasno predpisovanje lokalnih nesteroidnih protivnetnih zdravil je bilo prisotno pri 19,7 odstotka in 13,1 odstotka tistih s sistemskimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, predpisanimi za > 14 dni oziroma 1–14 dni. Drugih 3570 (27,9 odstotka) je prejemalo le topikalna nesteroidna protivnetna zdravila.

Tabela 1 primerja osnovne značilnosti in akutne ledvične izide glede na način in trajanje predpisovanja NSAID. Skupina s sistemskimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, predpisanimi > 14 dni, je bila znatno mlajša, verjetneje so bile ženske, vendar manj verjetno, da bodo imele kardiovaskularne bolezni, kronično ledvično bolezen, zaviralce RAAS in diuretike, ter je imela višji eGFR kot druge skupine. V nasprotju s tem so bili tisti z lokalnimi predpisanimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili bistveno starejši, bolj verjetno so imeli sladkorno bolezen, srčno-žilne bolezni in kronično ledvično bolezen ter imeli nižjo eGFR in višjo izhodiščno vrednost kalija v serumu kot druge skupine.

Primarni izid {{0}}dnevne AKI in/ali hiperkaliemije se je pojavil pri 2137 posameznikih (16,7 odstotka). Tabela 1 kaže, da je bil najpogostejši v skupini, ki je prejemala sistemska nesteroidna protivnetna zdravila za > 14 dni (20,0 odstotka), v primerjavi s kratkotrajnimi sistemskimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (17,1 odstotka), lokalnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (19,0 odstotka) in brez nesteroidnih protivnetnih zdravil (14,8 odstotka).

4.2 Dejavniki, povezani z akutno poškodbo ledvic in hiperkalemijo

V univariatni analizi v primerjavi s primarnim izidom (dodatna tabela S2, glejte ESM) so bili tisti z AKI in/ali hiperkalemijo bistveno starejši z nižjo eGFR in večja verjetnost, da bodo imeli sladkorno bolezen, KVB, zaviralce RAAS in diuretike kot tisti brez. Sočasno predpisovanje sistemskih in lokalnih nesteroidnih protivnetnih zdravil se ni bistveno razlikovalo med skupino s primarnim izidom in skupino brez (12,1 odstotka proti 13,9 odstotka; p=0.23).

Multivariate analysis by logistic regression for the occurrence of the primary outcome within 30 days in Table 2 shows that NSAIDs, compared with no NSAIDs, were independently associated with increased odds of the primary outcome. The odds ratios were incrementally higher for topical NSAIDs (adjusted OR 1.29, 95% CI 1.15–1.45), systemic NSAIDs 1–14 days (adjusted OR 1.43, 95% CI 1.27–1.62), and systemic NSAIDs >14 dni (prilagojeno OR 1,84, 95-odstotni IZ 1,37–2,49). Sladkorna bolezen, KVB, nižja eGFR in diuretiki so bili prav tako neodvisno povezani s povečanim 30--dnevnim pojavom AKI in/ali hiperkalemijo. Nobena od kospremenljivk ni bila pomembno povezana. Coxova regresija prilagoditev za

starost, sladkorna bolezen, KVB, izhodiščna eGFR in serumski kalij ter uporaba zaviralcev RAAS in diuretikov so podobno pokazali, da sistemska pot in daljše trajanje povečata tveganje za primarni izid (slika 2). KVB, nižja eGFR in diuretiki so bili še naprej neodvisno povezani s primarnim izidom (dodatna tabela S3, glejte ESM).

Dodatna tabela S4 (glej ESM) je pokazala analizo občutljivosti, opravljeno za izid AKI med 13.221 posamezniki s serumskim kreatininom na začetku in pri spremljanju. Predpisovanje nesteroidnih protivnetnih zdravil za > 14 dni (prilagojeno OR 2,13, 95-odstotni IZ 1,54–2,95), sistemskih nesteroidnih protivnetnih zdravil za 1–14 dni (prilagojeno OR 1,72, 95-odstotni IZ 1,50–1,98) in topikalnih NSAID (prilagojeno OR 1,41, 95-odstotni IZ 1,24–1,61) so bili pomembno povezani z 30-dnevnim incidentom AKI v primerjavi z ne

NSAID.

cistanche tubulosa in koristi salse

4.3 Zunanja validacija

Ko smo ga uporabili za našo skupino 305 starejših odraslih s sistemskimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, predpisanimi > 14 dni, je imel Nashov model tveganja slabo kalibracijo (p < 0.0{{1{{15="" }}}}1,="" dopolnilna="" slika="" s2,="" glej="" esm)="" in="" slaba="" diskriminacija="" s="" c-statistiko="" 0.527="" ({{20}}.438,="" 0,616)="" (dodatna="" slika="" s3="" ,="" glejte="" esm).="" umerjanje="" (primernost,="" p="">< 0,001)="" in="" diskriminacija="" (c-statistika="" 0,518="" [0,424,="" 0,611])="" sta="" ostali="" slabi="" v="" podskupini="" brez="" kvb="" (n="294)." dodatna="" tabela="" s5="" prikazuje="" klinično="" uporabnost="" nashevega="" modela="" za="" identifikacijo="" posameznikov="" z="" visokim="" tveganjem="" v="" naši="" kohorti="" na="" podlagi="" različnih="" predvidenih="" pragov="" tveganja.="" vrednosti="" občutljivosti="" so="" bile="" 77="" odstotkov="" in="" 28="" odstotkov,="" vrednosti="" specifičnosti="" pa="" 22="" odstotkov="" in="" 82="" odstotkov="" za="" predvidene="" pragove="" tveganja=""> 5 odstotkov oziroma > 10 odstotkov.

V analizi občutljivosti, pri kateri se za osebe brez spremljanja serumskega kreatinina in kalija domneva, da nimajo AKI ali hiperkaliemije, je bil Nashev model tveganja uporabljen za 2786 starejših odraslih s sistemskimi predpisi NSAID > 14 dni. Incident AKI in/ali hiperkalemija se je pojavil pri 62 (2,2 odstotka). Kalibracija (primernost p < 0.001)="" in="" diskriminacija="" (c-statistika="" 0.529="" [0,441,="" 0,613])="" sta="" ostali="" slabi="" v="" ta="" kohorta.="" vrednosti="" občutljivosti="" so="" bile="" 4,8="" odstotka="" in="" 1,6="" odstotka,="" vrednosti="" specifičnosti="" pa="" 98,8="" odstotka="" oziroma="" 99,7="" odstotka="" za="" predvidene="" pragove="" tveganja=""> 5 odstotkov oziroma > 10 odstotkov.

5 Razprava

This study comprising 12,798 older adults found that topical NSAIDs (adjusted OR 1.29), systemic NSAIDs for 1–14 days (adjusted OR 1.43), and systemic NSAIDs for >14 dni (prilagojen OR 1,84) je bilo neodvisno povezanih z 30--dnevnim pojavom AKI in/ali hiperkalemijo. Medtem ko je dolgotrajna sistemska uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil povezana z AKI [5], je bilo malo podatkov o nefrotoksičnosti kratkotrajnih nesteroidnih protivnetnih zdravil ali lokalnih nesteroidnih protivnetnih zdravil. Pred kratkim smo pokazali

Kategorični podatki so bili predstavljeni kot število (odstotek), zvezni podatki pa kot povprečje ± standardni odklon

AKI akutna okvara ledvic, CKD EPIEpidemiološko sodelovanje pri kronični ledvični bolezni, ocenjena hitrost glomerularne filtracije eGFR, izračunana z enačbo ocenjevanja EPI kronične ledvične bolezni, nesteroidna protivnetna zdravila, nesteroidna protivnetna zdravila, sistem renin-angiotenzin-aldosteron RAAS

aDiuretik se nanaša na tiazidne diuretike in diuretike zanke

Pearsonov hi-kvadrat test je bil uporabljen za primerjavo kategoričnih spremenljivk in enosmernega ANOVA testa za zvezne spremenljivke. Statistična pomembnost je bila opredeljena kot p < 0,008="" po="" bonferronijevem="" popravku="" za="" več="">

Tabela 2 Univariatna in multivariatna analiza dejavnikov, povezanih z akutnoledvicapoškodbe in/ali hiperkalemije

Interval zaupanja CI, ocenjena hitrost glomerulne filtracije eGFR, NSAID nesteroidna protivnetna zdravila, razmerje verjetnosti OR, RAAS renin-angiotenzin-aldosteronski sistem

aMultivariabilni logistični regresijski model je vključeval naslednje spremenljivke: starost, diabetes mellitus, srčno-žilne bolezni, eGFR, serumski kalij, vrsto in trajanje NSAID, zaviralec RAAS in diuretik

v primerjavi s tistimi brez dejavnika tveganja (sklic z ALI 1.0)

cV primerjavi s skupino brez NSAID (sklic z ALI 1.0)

Slika 2 Primerjava časa z akutnimledvicapoškodba ali hiperkalemija v skladu s predpisano potjo in trajanjem NSAID, po prilagoditvi glede na starost, sladkorno bolezen, kardiovaskularno bolezen, izhodiščno ocenjeno hitrost glomerulne filtracije in serumski kalij ter uporabo zaviralcev sistema renin-angiotenzin-aldosteron in diuretikov s Coxovo regresijo. Nesteroidna protivnetna zdravila > 14 dni (prilagojeno HR 1,50, 95-odstotni IZ 1,15–1,96), sistemska, kratkotrajna sistemska nesteroidna protivnetna zdravila in lokalna nesteroidna protivnetna zdravila so bila povezana s povečano AKI in/ali hiperkalemijo [8]. Ugotovitve iz te študije so nadalje pokazale, da so obstajale povečane možnosti akutnega neželenega ledvičnega izida z daljšim trajanjem NSAID in sistemsko uporabo v primerjavi z lokalno uporabo. To je skladno z večjo nefrotoksičnostjo, pričakovano pri večji kumulativni izpostavljenosti, saj imajo lokalna nesteroidna protivnetna zdravila nižjo biološko uporabnost in koncentracije v plazmi v primerjavi s peroralnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Medtem ko nedavne študije o AKI, povezani z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, pri starejših odraslih niso preučevale vpliva trajanja ali poti uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil [18–20], so bila nesteroidna protivnetna zdravila povezana s povečanim tveganjem za akutni miokardni infarkt v odvisnosti od odmerka v metaanalizi, ki je vključevala 446.763 posameznikov [21]. Tako naše ugotovitve v zvezi s trajanjem predpisovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil in akutnimi neželenimi ledvičnimi izidi dopolnjujejo tiste pri akutnih srčno-žilnih dogodkih.

Drugi dejavniki tveganja za sladkorno bolezen [7, 12], nižja eGFR in diuretiki, ki jih je ugotovila ta študija, so skladni z znano literaturo o AKI, povezani z NSAID [5, 9, 10]. Poleg tega smo ugotovili, da so bile nedavne hospitalizacije, povezane s KVB zaradi ishemične bolezni srca ali kongestivnega srčnega popuščanja, močno povezane z AKI in/ali hiperkalemijo, tudi po upoštevanju uporabe zaviralcev RAAS in diuretikov. KVB lahko negativno vplivajo na ledvično hemodinamiko in zmanjšajo glomerulni pretok, s čimer okrepijo AKI, ki jo povzročajo nesteroidna protivnetna zdravila, ki jo povzročajo znižani ledvični prostaglandini, nesteroidna protivnetna zdravila za 1–14 dni (prilagojeno HR 1,26, 95-odstotni IZ 1,13–1,41) in topikalna nesteroidna protivnetna zdravila (prilagojeno HR 1,12, 95 odstotki IZ 1,01–1,24) so ​​bili v primerjavi z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili pomembno povezani z akutnim vnetjem akne in/ali hiperkalemijo. AKI akutnaledvicapoškodba, interval zaupanja CI, razmerje ogroženosti srčnega utripa, nesteroidna protivnetna zdravila nesteroidna protivnetna zdravila

sintezo in zmanjšan ledvični pretok krvi [22]. Vendar KVB ni bila vključena kot dejavnik tveganja v Nashevem modelu tveganja [5]. Medtem ko so bili starost, sladkorna bolezen in uporaba diuretikov podobni med skupinama, je bila naša kohorta starejših odraslih, ki so prejemali sistemska nesteroidna protivnetna zdravila > 14 dni, večja verjetnost, da so bili v 6 mesecih pred vstopom v kohorto hospitalizirani zaradi KVB, kot uporabniki Nashovih nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki so imeli povprečje 0.2 ± 0.5 hospitalizacij v preteklem letu [5]. Tako sta lahko slaba kalibracija in diskriminacija Nashevega modela posledica razlik v mešanici primerov v obeh študijah. Vendar se učinkovitost Nashovega modela ni izboljšala v podskupini brez KVB, niti v analizi občutljivosti.

Pri predvidenem pragu tveganja > 5 odstotkov je imel Nashev model visoko občutljivost, a nizko specifičnost, medtem ko je imel Nashev model pri predvidenem pragu tveganja > 10 odstotkov nizko občutljivost, a visoko specifičnost. Pozitivne napovedne vrednosti so bile nizke, negativne napovedne vrednosti pa visoke za obe ravni predvidenega praga tveganja. Pri uporabi v klinični praksi lahko Nashev model potencialno pomaga zdravnikom pri stratificiranju tveganja starejših odraslih, preden predpišejo potencialno nefrotoksične sistemske NSAID. Vendar sprejemljivi prag tveganja ostaja sporen in ga bo morda treba individualizirati glede na posameznikova komorbidna stanja in toleranco za AKI ali hiperkalemijo. Lahko trdimo, da lahko neželeni ledvični izidi, opredeljeni z definicijami študije, vključujejo blage primere AKI ali hiperkalemijo. To so lahko kompromisi za ustrezno lajšanje bolečin in izboljšano kakovost življenja, zlasti kadar so možnosti alternativnih učinkovitih analgetikov, kot so opioidi, antiepileptiki in antidepresivi, omejene zaradi komorbidnih stanj, ki zmanjšujejo očistek zdravil ali povzročajo nagnjenost k interakcijam z zdravili [ 23, 24]. Zato mora izbira praga tveganja odražati škodljivost lažno pozitivnih rezultatov (npr. nepredpisovanje NSAID, ki povzroči neustrezno lajšanje bolečin ali uporaba drugega neustreznega analgetika) in lažno negativnih rezultatov (npr. predpisovanje dolgotrajnih sistemskih NSAID posameznikom z visokim tveganjem in povzročanje AKI in /ali hiperkalemija); in koristi prepoznavanja resnično pozitivnih učinkov (npr. uvedba natančnega spremljanja po predpisovanju nesteroidnih protivnetnih zdravil za zgodnje odkrivanje neželenih dogodkov ali celo izogibanje predpisovanju dolgotrajnih sistemskih nesteroidnih protivnetnih zdravil). Ti se bodo verjetno spremenili glede na klinični kontekst [25], zato je potrebno skupno odločanje za prilagajanje terapije potrebam posameznika. Rezultati te študije podpirajo priporočila Ameriškega geriatričnega združenja iz leta 2019 posodobljenih kriterijev AGS Beers®, da se sistemska nesteroidna protivnetna zdravila predpisujejo v najnižjem učinkovitem odmerku za najkrajši možni čas [24]. Lokalna nesteroidna protivnetna zdravila so bila pogosto priporočena za boljšo gastrointestinalno in srčno-žilno prenašanje [26, 27]. Glede na omejitve Nashevega modela pri uporabi v kohorti z večjim tveganjem in da so bila lokalna nesteroidna protivnetna zdravila povezana tudi z akutnimi ledvičnimi dogodki [8], čeprav z nižjo stopnjo tveganja kot dolgotrajna sistemska nesteroidna protivnetna zdravila, bodo prihodnje študije morda želele razmisliti o oceni kratkih - tečaj sistemskih nesteroidnih protivnetnih zdravil in lokalnih nesteroidnih protivnetnih zdravil v napovednih modelih tveganja za usmerjanje predpisovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil starejšim odraslim. Te novejše modele bo treba zunanje validirati v kohortah z različnimi tveganji, preden jih bo mogoče široko izvajati pri starejših odraslih, neustrezno stratificiranih glede na tveganje [8].

antocianin cistanche prehransko dopolnilo

Ta študija ima več omejitev. Ker smo poskušali oceniti Nashov model tveganja, smo podobno opredelili izpostavljenost NSAID s podatki o predpisovanju. Vendar pa avtorji priznavajo, da predpisovanje nesteroidnih protivnetnih zdravil morda ni enakovredno uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil, podatki o uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil brez recepta pa niso bili na voljo. Z nujno vključitvijo samo tistih z izhodiščnimi in kontrolnimi ravnmi serumskega kreatinina in kalija za natančno razvrstitev izida smo morda izbrali tiste, pri katerih je bila opravljena biokemija, ker so njihovi zdravniki menili, da so v nevarnosti za ledvično disfunkcijo. To je prispevalo k večji incidenci opaženih akutnih ledvičnih dogodkov v primerjavi s kohorto Nash [5]. Po drugi strani pa je možno, da smo izključili zelo bolne bolnike, ki so umrli, preden so prispeli na urgentni oddelek, kjerledvicadelovanje bi rutinsko ocenjevali, medtem ko bi njihova vključitev povzročila še višjo stopnjo akutnih neželenih dogodkov. Izvedena je bila analiza občutljivosti za izid AKI, ki je vključila tiste, ki so bili prvotno izključeni zaradi manjkajoče ravni kalija v serumu, in ugotovili, da so ugotovljeni dejavniki ostali skladni z glavno analizo. Medtem ko smo poskušali obravnavati nesmrtno časovno pristranskost z opredelitvijo vstopa v kohorto v skladu s prvim predpisom in kasnejšim osebnim časom, kot je bil izpostavljen, izključitev tistih z NSAID pred vstopom v kohorto in uporabo Coxovega regresijskega modela za oceno časa do dogodka [28] , za nadaljnje spremljanje nismo cenzurirali smrti ali izgube, saj se za kratko spremljanje domneva, da je število prizadetih bolnikov nižje. Prav tako nismo mogli pojasniti zmede glede na indikacijo, kjer so lahko posamezniki z določenimi stanji, zaradi katerih so nagnjeni k uporabi sistemskih in lokalnih NSAID, izpostavljeni povečanemu tveganju za akutne neželene dogodke, kot sta hiperurikemija, protin in revmatoidni artritis. Avtorji priznavajo, da komorbidnosti in sočasna predpisovanja niso bila izčrpna, in povezave, pridobljene v tej opazovalni študiji, ne kažejo nujno na vzročnost. Zunanja validacija je bila izvedena v relativno majhni kohorti starejših odraslih s sistemskimi NSAID > 14 dni. Medtem ko se je ta študija osredotočala na akutne neželene ledvične dogodke, je vedno več podatkov, da so nesteroidna protivnetna zdravila lahko povezana s progresivno kronično ledvično boleznijo [23, 29]. Takšne informacije bodo dodatno prispevale k razpravi o tveganju in koristih, ko bodo zdravniki razmišljali o predpisovanju NSAID starejšim odraslim. To si zasluži podrobnejšo študijo, vendar presega obseg tega dela. Vendar pa je ta študija poskušala odpraviti trenutno vrzel v znanju s kvantificiranjem tveganja akutne nefrotoksičnosti, povezane z NSAID, glede na pot in trajanje NSAID pri večetničnih Azijcih, po upoštevanju dobro uveljavljenih dejavnikov tveganja. Ugotovili smo, da sistemska nesteroidna protivnetna zdravila > 14 dni, sistemska nesteroidna protivnetna zdravila, predpisana 1–14 dni, in lokalna nesteroidna protivnetna zdravila povečajo tveganje za akutne neželeneledvicadogodkovmed starejšimi odraslimi. Ta študija je zagotovila tudi vpogled v morebitne omejitve Nashevega modela tveganja, ko se uporablja pri tej populaciji za oceno akutnih neželenih ledvičnih dogodkov po sistemskih NSAID; zato so potrebne nadaljnje študije za izboljšanje razpoložljivega modela tveganja za usmerjanje predpisovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil pri starejših odraslih.

Dodatne informacije Spletna različica vsebuje dodatno gradivo, ki je na voljo na https://doi.org/10.1007/s40266-021-00907-w.

Izjave

Financiranje To raziskavo je podprla raziskava fundacije SHF

Dotacija (SHF/HSRHO014/2017).

Nasprotje interesov Vsi avtorji izjavljajo, da ni relevantnega navzkrižja interesov.

Etična odobritev Ta študija je bila izvedena v skladu s Helsinško deklaracijo.

Soglasje Odpoved informirane privolitve za uporabo deidentificiranih podatkov elektronskega zdravstvenega zapisa je odobril SingHealth Centralized

Institucionalni odbor (2018/2567).

Soglasje za objavo Ne velja.

Izjava o razpoložljivosti podatkov Podatki, ki podpirajo ugotovitve te študije, so na voljo na zahtevo ustreznega avtorja. Podatki niso javno dostopni, ker bo delitev podatkov potrebna institucionalna odobritev.

Razpoložljivost kode ni na voljo.

Avtorski prispevki CCL, TNC in JC so konceptualizirali in oblikovali študijo; CL, TNC, HAK in AA pridobili podatke; CL in ET sta analizirala in interpretirala podatke; CL je napisal prvi osnutek; vsi avtorji so prispevali in odobrili končno različico tega rokopisa za oddajo.