Debelost in ledvična bolezen: skrite posledice epidemije

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Csaba P. Kovesdy^1,2et al

Uvod

Leta 2014 je bilo po vsem svetu več kot 600 milijonov odraslih, starih 18 let in več, debelih. Debelost je močan dejavnik tveganja za razvojledvicabolezen. Poveča tveganje za razvoj glavnih dejavnikov tveganja za kronično ledvično bolezen (CKD), kot sta sladkorna bolezen in hipertenzija, in ima neposreden vpliv na razvoj kronične ledvične bolezni in končne ledvične odpovedi (ESRD). Pri posameznikih, ki jih prizadene debelost, se (verjetno) pojavi kompenzacijski mehanizem hiperfiltracije, da bi zadovoljili povečane presnovne zahteve povečane telesne teže. Povečanje intraglomerularnega tlaka lahko poškoduje strukturo ledvic in dolgoročno poveča tveganje za nastanek kronične ledvične bolezni.

Dobra novica je, da je debelost in s tem povezano KLB mogoče v veliki meri preprečiti. Izobraževanje in ozaveščanje o tveganjih debelosti ter zdrav življenjski slog, vključno s pravilno prehrano in telesno vadbo, lahko močno pripomoreta k preprečevanju debelosti inledvicabolezen. Ta članek obravnava povezavo debelosti zledvicabolezenob Svetovnem 2017LedvicaDan.

Cistanche deserticola preprečuje bolezni ledvic, kliknite tukaj za vzorec

Epidemiologija debelosti pri odraslih in otrocih

V zadnjih 3 desetletjih se je razširjenost odraslih s prekomerno telesno težo in debelostjo (BMI večji ali enak 25 kg/m2) po vsem svetu znatno povečala [1]. V ZDA je bila starostno prilagojena razširjenost debelosti v 2013-2014 35 odstotkov med moškimi in 40,4 odstotka med ženskami [2]. Problem debelosti prizadene tudi otroke. V ZDA leta 2011-2014 je bila razširjenost debelosti 17 odstotkov, ekstremna debelost pa 5,8 odstotka med mladimi, starimi 2-19 let. Naraščanje razširjenosti debelosti je tudi svetovno zaskrbljujoče [3, 4], saj naj bi v naslednjem desetletju po vsem svetu naraslo za 40 odstotkov. Države z nizkim in srednjim dohodkom zdaj kažejo dokaze o prehodu z normalne teže na prekomerno telesno težo in debelost, kot so to storili deli Evrope in Združenih držav pred desetletji [5]. Ta naraščajoča razširjenost debelosti ima posledice za bolezni srca in ožilja (KVB) ter tudi zaCKD. Visok indeks telesne mase (ITM) je eden najmočnejših dejavnikov tveganja za nastanek kronične ledvične bolezni [6, 7].

Definitions of obesity are most often based on BMI (i.e. weight [kilograms] divided by the square of his or her height [meters]). A BMI between 18.5 and 25 kg/m2 is considered by the World Health Organization (WHO) to be normal weight, a BMI between 25 and 30 kg/m2 as overweight, and a BMI of >30 kg/m2 kot debel. Čeprav je BMI enostavno izračunati, je to slaba ocena porazdelitve maščobne mase, saj imajo lahko mišičasti posamezniki ali tisti z več podkožne maščobe ITM tako visok kot posamezniki z večjo intraabdominalno (visceralno) maščobo. Ta članek hkrati objavlja več revij v podporo WorldLedvicaDay 2017. The members of the World Kidney Day Steering Committee are Philip Kam Tao Li, Guillermo Garcia-Garcia, Mohammed Benghanem-Gharbi, Rik Bollaert, Sophie Dupuis, Timur Erk, Kamyar Kalantar-Zadeh, Csaba Kovesdy, Charlotte Osafo, Miguel C. Riella, and Elena Zakharova. * World Kidney Day Steering Committee myriam@worldkidneyday.org; 1 Division of Nephrology, Department of Medicine, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, TN, USA 2 Nephrology Section, Memphis VA Medical Center, Memphis, TN, USA 3 Department of Pediatrics, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA 4 CNR - IFC Clinical Epidemiology and Pathophysiology of Renal Diseases and Hypertension, Reggio, Calabria, Italy 5 World Kidney Day International Society of Nephrology, in collaboration with International Federation of Kidney Foundation, Rue de Fabriques 1B, 1000 Brussels, Belgium Pediatr Nephrol (2017) 32:537–545 DOI 10.1007/s00467-017-3595-6latter type of high BMI is associated with a substantially higher risk of metabolic and cardiovascular disease. Alternative parameters to more accurately capture visceral fat include waist circumference (WC) and a waist-hip ratio (WHR) of >102 cm and 0.9, respectively, for men and >88 cm and >0.8 za ženske. Pokazalo se je, da je WHR boljši od BMI za pravilno razvrstitev debelosti vCKD.

Povezava debelosti s kronično ledvično boleznijo in drugimi ledvičnimi zapleti

Številne populacijske študije so pokazale povezavo med merili debelosti ter razvojem in napredovanjem KLB (tabela 1). Višji ITM je povezan s prisotnostjo [8] in razvojem [9–11] proteinurije pri posameznikih brezledvicabolezen. Poleg tega se v številnih velikih populacijskih študijah zdi, da je višji BMI povezan s prisotnostjo [8, 12] in razvojem nizke ocenjene GFR [9–13], s hitrejšo izgubo ocenjene GFR skozi čas [14] in z incidenco ESRD [15–18]. Povišane ravni ITM, debelost razreda II in višje so bile povezane s hitrejšim napredovanjem kronične ledvične bolezni pri bolnikih z že obstoječo kronično ledvično boleznijo [19]. Nekaj ​​študij, ki preučujejo povezavo trebušne debelosti z uporabo WHR ali WC s kronično ledvično boleznijo, opisujejo povezavo med večjim obsegom in albuminurijo [20], zmanjšano GFR [8] ali incidentno ESRD [21], neodvisno od ravni BMI.

Višje visceralno maščobno tkivo, izmerjeno z računalniško tomografijo, je bilo povezano z večjo razširjenostjo albuminurije pri moških [22]. Opazovanje od BMI neodvisne povezave med abdominalno debelostjo in slabšimi ledvičnimi rezultati je opisano tudi v povezavi s smrtnostjo pri bolnikih s končno odpovedjo ledvic [23] inledvicapresaditev[24] in nakazuje neposredno vlogo visceralne maščobe. Na splošno povezave med debelostjo in slabšim ledvičnim izidom ostajajo tudi po prilagoditvah možnih mediatorjev srčno-žilnih in presnovnih učinkov debelosti, kot sta visok krvni tlak in sladkorna bolezen, kar kaže, da lahko debelost vpliva naledvicafunkcijoprek mehanizmov, ki deloma niso povezani s temi zapleti (glej spodaj).

Škodljiv učinek debelosti naledvicerazširi na druge zaplete, kot sta nefrolitiaza inledvicamaligne bolezni. Višji BMI je povezan s povečano razširjenostjo [25] in incidenco [26, 27] nefrolitiaze. Poleg tega je bilo povečanje telesne mase skozi čas in višja izhodiščna vrednost WC povezana tudi z večjo incidenco nefrolitiaze [27]. Debelost je povezana z različnimi vrstami malignih obolenj, zlasti z rakom ledvic. V populacijski študiji, ki je vključevala 5,24 milijona posameznikov iz Združenega kraljestva, je bil za 5 kg/m2 višji BMI povezan s 25-odstotnim večjim tveganjem za raka ledvic, pri čemer je bilo 10 odstotkov vseh rakov ledvic mogoče pripisati prekomerni teži [ 28]. Druga velika analiza, ki je preučevala globalno breme debelosti za maligne bolezni, je ocenila, da je bilo 17 odstotkov oziroma 26 odstotkov vseh rakov ledvic pri moških in ženskah mogoče pripisati prekomerni teži [29]. Povezava med debelostjo in rakom ledvic je bila v metaanalizi, ki je vključevala podatke iz 221 študij (od tega jih je 17 preučevalo raka ledvic), dosledna tako pri moških kot ženskah ter med populacijami iz različnih delov sveta [30]. Med vrstami raka, preučenimi v tej meta-analizi, je imel rak ledvic tretje največje tveganje, povezano z debelostjo (relativno tveganje na 5 kg/m2 višji BMI: 1,24, 95-odstotni IZ 1.20-1.28, p < 0,0001="" )="">

Mehanizmi delovanja, na katerih temeljijo učinki debelosti na ledvice

Posledica debelosti so kompleksne presnovne motnje, ki imajo obsežne učinke na bolezni, ki prizadenejo ledvice. Natančni mehanizmi, zaradi katerih lahko debelost poslabša ali povzroči KLB, ostajajo nejasni. Dejstvo, da večina debelih posameznikov nikoli ne razvije kronične ledvične bolezni, in razlikovanje do 25 odstotkov debelih posameznikov kot "presnovno zdravih", nakazuje, da samo povečana telesna teža ne zadostuje za povzročitev poškodbe ledvic [31]. Nekatere škodljive ledvične posledice debelosti so lahko posledica spremljajočih bolezni, kot sta diabetes mellitus ali hipertenzija, vendar obstajajo tudi učinki debelosti, ki bi lahko neposredno vplivali na ledvice, inducirana z endokrino aktivnostjo maščobnega tkiva prek proizvodnje (med drugim drugi) adiponektin [32], leptin [33] in rezistin [34] (slika 1). Ti vključujejo razvoj vnetja [35], oksidativni stres [36], nenormalno presnovo lipidov [37], aktivacijo sistema renin-angiotenzin-aldosteron [38] ter povečano proizvodnjo insulina in insulinsko rezistenco [39, 40].

Posledica teh različnih učinkov so specifične patološke spremembe v ledvicah [41], ki bi lahko bile podlaga za večje tveganje za kronično ledvično boleznijo, opaženo v opazovalnih študijah. Ti vključujejo zunajmaternično kopičenje lipidov [42] in povečano odlaganje maščobe v ledvičnih sinusih [43, 44], razvoj glomerularne hipertenzije in povečano glomerulno prepustnost, ki jo povzroča s hiperfiltracijo povezana poškodba glomerulne filtracijske pregrade [45], in končno razvoj glomerulomegalije [ 46] in žariščna ali segmentna glomeruloskleroza [41] (slika 2). Incidenca tako imenovane z debelostjo povezane glomerulopatije (ORG) se je med letoma 1986 in 2000 povečala za desetkrat [41]. Pomembno je, da se ORG pogosto pojavlja skupaj s patofiziološkimi procesi, povezanimi z drugimi stanji ali višjo starostjo, kar povzroči bolj poudarjeno okvaro ledvic pri bolnikih z visokim krvnim tlakom [47] ali pri starejših [14, 39].

Debelost je povezana s številnimi dejavniki tveganja, ki prispevajo k večji incidenci in razširjenosti nefrolitiaze. Večja telesna teža je povezana z nižjim pH urina [48] in povečanim izločanjem oksalata [49] v urinu, sečne kisline, natrija in fosfata [50]. Prehrana, bogata z beljakovinami in natrijem, lahko vodi do bolj kislega urina in zmanjšanja citrata v urinu, kar prav tako prispeva k tveganju za nastanek ledvičnih kamnov. Inzulinska rezistenca, ki je značilna za debelost, lahko povzroči tudi nagnjenost k nefrolitiazi [51] zaradi vpliva na tubularni Na-H izmenjevalec [52] in amoniagenezo [53] ter spodbujanje kislega okolja [54]. Sliko otežuje dejstvo, da nekatere terapije za hujšanje povzročijo poslabšanje, namesto izboljšanje tveganja za nastanek ledvičnih kamnov; npr. operacija želodca lahko privede do znatnega povečanja enteralne absorpcije oksalata in povečanega tveganja za nefrolitiazo [55].

Mehanizmi, ki stojijo za povečanim tveganjem za nastanek raka ledvic pri debelih posameznikih, so manj dobro opisani.

Inzulinska rezistenca in posledična kronična hiperinzulinemija ter povečana proizvodnja inzulinu podobnega rastnega faktorja 1 in številni kompleksni sekundarni humoralni učinki imajo lahko stimulativne učinke na rast različnih vrst tumorskih celic [56]. V zadnjem času so se kot dodatne razlage pojavile endokrine funkcije maščobnega tkiva [57], njegovi učinki na imunost [58] in ustvarjanje vnetnega okolja s kompleksnimi učinki na raka [59, 60].

Debelost pri bolnikih z napredovalo boleznijo ledvic: potreba po niansiranem pristopu

Glede na zgornje dokaze o izjemno škodljivih učinkih debelosti na različne bolezenske procese je videti kontraintuitivno, da je bila debelost dosledno povezana z nižjo stopnjo umrljivosti pri bolnikih z napredovalo KLB [19, 61] in ESRD [62, 63]. Podobne "paradoksalne" povezave so bile opisane tudi pri drugih populacijah, na primer pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem [64], kronično obstruktivno pljučno boleznijo [65], revmatoidnim artritisom [66] in celo pri starejših posameznikih [67]. Možno je, da je navidezni zaščitni učinek visokega BMI posledica nepopolnosti ITM kot merila debelosti, saj ne razlikuje med učinki debelosti in učinki višjega nemaščobnega tkiva. Dejansko so študije, ki so ločevale učinke večjega obsega pasu od učinkov višjega BMI, pokazale obratno povezavo s smrtnostjo [23, 24]. Izkazalo se je tudi, da večja mišična masa pojasnjuje vsaj nekatere pozitivne učinke, ki jih pripisujejo povišanemu ITM [64, 68]. Vendar pa obstajajo tudi dokazi, ki kažejo, da je višja debelost, zlasti podkožna (nevisceralna) maščoba, lahko povezana tudi z boljšimi rezultati pri bolnikih s končno odpovedjo bolezni [62]. Takšne koristi so lahko dejansko prisotne pri bolnikih z zelo nizko kratkoročno pričakovano življenjsko dobo, kot je večina bolnikov s končno odpovedjo bolezni [69]. Nekatere študije, ki so proučevale povezavo ITM s časovno odvisnim preživetjem pri ESRD, so dejansko pokazale izrazito nasprotje med zaščitnimi kratkoročnimi učinki v primerjavi s škodljivimi dolgoročnimi učinki višjega ITM [70]. Obstaja več domnevnih kratkoročnih koristi, ki bi jih lahko prinesla večja telesna masa, zlasti za bolj bolne posameznike. Ti vključujejo koristi zaradi boljšega prehranskega statusa, ki ga običajno opazimo pri debelih posameznikih in ki zagotavlja boljše beljakovinske in energijske rezerve ob akutni bolezni, ter večjo mišično maso z izboljšano antioksidativno zmogljivostjo [63] ter nižjo količino aktina v obtoku in večjo plazmo. ravni gelsolina [71], ki so povezane z boljšimi rezultati. Druge hipotetično ugodne značilnosti debelosti vključujejo stabilnejši hemodinamski status z ublažitvijo stresnih odzivov ter povečano simpatično in renin-angiotenzinsko aktivnost [72]; povečana proizvodnja adiponektina [73] in topnih receptorjev faktorja tumorske nekroze alfa [74] z maščobnim tkivom, ki nevtralizira škodljive učinke faktorja tumorske nekroze alfa; povečana vezava krožečih endotoksinov [75] zaradi značilno višjih ravni holesterola, opaženih pri debelosti; in sekvestracijo uremičnih toksinov v maščobnem tkivu [76].

Potencialne intervencije za obvladovanje debelosti

Debelost povzroča okvaro ledvic preko neposrednih mehanizmov z moteno sintezo različnih citokinov maščobnega tkiva z nefrotoksičnim potencialom, posredno pa tudi s sprožitvijo sladkorne bolezni in hipertenzije, torej dveh stanj, ki se uvrščata med najmočnejše dejavnike tveganja za kronično ledvično bolezen. Morda zaradi prednosti debelosti v preživetju pri kronični ledvični bolezni je razširjenost končne ledvične bolezni v porastu tako v ZDA [77] kot v Evropi [78]. Strategije za obvladovanje z debelostjo povezane epidemije kronične ledvične bolezni na populacijski ravni in za boj proti razvoju kronične ledvične bolezni v smeri odpovedi ledvic pri debelih bolnikih predstavljajo najbolj mučno nalogo, s katero se soočajo današnji zdravstveni načrtovalci, zdravstveni menedžerji in nefrologi.

Boj proti kronični bolezni ledvic na populacijski ravni Poziva k javnozdravstvenim intervencijam v skupnosti za preprečevanje in zdravljenje kronične bolezni ledvic v zgodnji fazi so poslala glavna ledvična združenja, vključno z Mednarodnim združenjem za nefrologijo (ISN), Mednarodno zvezo fundacije za ledvice (IFKF), Evropsko renalno združenje (ERA EDTA) in različna nacionalna združenja. V ZDA se program Healthy People 2020, ki določa 10--letne zdravstvene cilje za cilje promocije zdravja in preventive, osredotoča tako na KLB kot debelost. Ankete za odkrivanje debelih bolnikov, zlasti tistih z visokim tveganjem za kronično ledvično boleznijo (npr. debeli ljudje s hipertenzijo in/ali sladkorno boleznijo) in tistih, ki prejemajo neoptimalno oskrbo, da bi te bolnike obvestili o možnem tveganju za kronično ledvično bolezen, ki so ji izpostavljeni, so prvi korak k razvoju javne zdravstvene intervencije. Pridobivanje dokazov, da so trenutne intervencije za zmanjšanje tveganja kronične ledvične bolezni pri debelih učinkovite in uporabne, je nujna prednostna naloga za določitev ciljev in sredstev za spremembo tveganja. Potrebna je ustrezna dokumentacija obstoječega znanja, ki pojasnjuje tveganje in koristi primarnih in sekundarnih preventivnih posegov pri debelih ljudeh, ter novi poskusi pri tej populaciji za zapolnitev vrzeli v znanju (glejte spodaj). Nazadnje, programi nadzora, ki spremljajo napredek pri odkrivanju ogroženih posameznikov in učinkovitost preventivnih programov, ki se izvajajo [79], predstavljajo tretji, temeljni element za vzpostavitev učinkovitih načrtov za preprečevanje KLB na populacijski ravni.

Ponekod, kot je Združeno kraljestvo (Združeno kraljestvo) [80], so že uvedli uspešen sistem nadzora KLB. Začela se je kampanja za razširjanje in uporabo smernic K-DOQI o kronični ledvični bolezni v primarni negi znotraj Nacionalne zdravstvene službe Združenega kraljestva. To je postopno povečalo sprejemanje smernic K-DOQI in tudi zahvaljujoč posebnim spodbudam za splošne zdravnike v Združenem kraljestvu za odkrivanje kronične ledvične bolezni privedlo do izjemnega izboljšanja odkrivanja in oskrbe kronične ledvične bolezni, tj. boljšega nadzora nad hipertenzijo in povečane uporabe angiotenzinske pretvorbe. zaviralci encimov in angiotenzinskih receptorjev [80]. Ta sistem lahko služi kot platforma za izboljšanje preprečevanja KLB, povezane z debelostjo. Kampanje, katerih cilj je zmanjšanje bremena debelosti, so zdaj v središču pozornosti po vsem svetu in jih Svetovna zdravstvena organizacija močno priporoča, pričakuje pa se, da bodo te kampanje zmanjšale pojavnost zapletov, povezanih z debelostjo, vključno s kronično ledvično boleznijo. Vendar pa cilji, povezani z debelostjo pri debelih bolnikih s kronično ledvično boleznijo, ostajajo nejasno oblikovani, predvsem zaradi pomanjkanja visokokakovostnih intervencijskih študij z dokazi za spreminjanje debelosti pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo [81].

Preprečevanje napredovanja kronične ledvične bolezni pri debelih ljudeh s kronično ledvično boleznijo Opazovalne študije pri presnovno zdravih debelih preiskovancih kažejo, da fenotip debelosti, ki ni povezan s presnovnimi nepravilnostmi sam po sebi, napoveduje večje tveganje za pojav kronične ledvične bolezni [82], kar nakazuje, da lahko debelost sama po sebi povzroči ledvično disfunkcijo in celo okvaro ledvic. brez sladkorne bolezni ali hipertenzije (glej zgoraj). Pri bolnikih s prekomerno telesno težo ali debelostjo s sladkorno boleznijo je sprememba življenjskega sloga, vključno z omejevanjem kalorij in povečano telesno dejavnostjo, v primerjavi s standardnim spremljanjem, ki temelji na izobraževanju in podpori za vzdrževanje zdravljenja sladkorne bolezni, zmanjšala tveganje za pojav kronične ledvične bolezni za 30 odstotkov, čeprav ni vplivala na pojavnost srčno-žilnih dogodkov [83]. Tak zaščitni učinek je bil delno posledica zmanjšanja telesne teže, HbA1c in sistoličnega krvnega tlaka. Niso opazili nobenih varnostnih pomislekov glede neželenih učinkov, povezanih z ledvicami [83]. V nedavni metaanalizi, ki je primerjala eksperimentalne študije pri debelih bolnikih s kronično ledvično boleznijo, so intervencije, namenjene zmanjšanju telesne teže, pokazale skladno znižanje krvnega tlaka, glomerularne hiperfiltracije in proteinurije [81]. Temeljita posthoc analiza študije REIN je pokazala, da je bil zaščitni učinek zaviranja ACE na nefron pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo s proteinurijo največji pri debelih bolnikih s kronično ledvično boleznijo, minimalen pa pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo z normalnim ali nizkim ITM [84]. Opozoriti je treba, da je bil bariatrični kirurški poseg predlagan za izbrane bolnike s kronično ledvično boleznijo in končno odpovedjo ledvic, vključno z bolniki na dializi, ki so na čakalni listi za presaditev ledvice [85–87].

Na splošno so te eksperimentalne ugotovitve dokaz koncepta za uporabo zmanjšanja telesne teže in zaviranja ACE pri zdravljenju kronične ledvične bolezni pri debelih. Študije, ki kažejo na korist povečanega BMI za preživetje pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, pa je treba še razložiti [88]. Te ugotovitve omejujejo našo sposobnost dajanja močnih priporočil o uporabnosti in varnosti zmanjšanja telesne teže pri posameznikih z naprednejšimi stopnjami KLB. Priporočila glede življenjskega sloga za zmanjšanje telesne teže pri debelih ljudeh s tveganjem za kronično ledvično boleznijo in pri tistih z zgodnjo kronično ledvično boleznijo se zdijo upravičena, zlasti priporočila za nadzor sladkorne bolezni in hipertenzije. Ker je neodvisni učinek nadzora debelosti na pojavnost in napredovanje kronične ledvične bolezni težko ločiti od učinkov hipertenzije in sladkorne bolezni tipa 2, ostaja priporočilo o izgubi teže pri manjšini presnovno zdravih debelih bolnikov brez hipertenzije neupravičeno. Ti premisleki kažejo, da je treba terapevtski pristop k prekomerni telesni teži in debelosti pri bolnikih z napredovalo kronično ledvično boleznijo ali drugimi pomembnimi komorbidnimi stanji skrbno izvajati, pri čemer je treba ustrezno upoštevati pričakovane koristi in morebitne zaplete izgube teže v življenjski dobi posameznega bolnika.

Sklepi

Svetovna epidemija debelosti vpliva na prebivalstvo Zemlje na več načinov. Bolezni ledvic, vključno s kronično ledvično boleznijo, nefrolitiazo in ledvičnim rakom, so med bolj zahrbtnimi posledicami debelosti, ki pa imajo kljub temu obsežne škodljive posledice, ki na koncu vodijo do znatne prekomerne obolevnosti in umrljivosti ter presežnih stroškov za posameznike in celotno družbo. Populacijski posegi za nadzor debelosti bi lahko imeli ugodne učinke pri preprečevanju razvoja ali odložitvi napredovanja kronične ledvične bolezni. Dolžnost celotne zdravstvene skupnosti je, da oblikuje dolgoročne strategije za izboljšanje razumevanja povezav med debelostjo in boleznimi ledvic ter določi optimalne strategije za zajezitev plime. Svetovni dan ledvic 2017 je pomembna priložnost za povečanje izobraževanja in ozaveščenosti v ta namen.

Prejeto: 5. januar 2017 / Sprejeto: 9. januar 2017 / Objavljeno na spletu: 1. februar 2017 # Avtor(ji) 2017

Reference

1. GBD 2013 Risk Factors Collaborators (2015) Globalna, regionalna in nacionalna primerjalna ocena tveganja 79 vedenjskih, okoljskih, poklicnih in presnovnih tveganj ali skupin tveganj v 188 državah, 1990-2013: sistematična analiza za globalno Študija o bremenu bolezni 2013. Lancet 386: 2287–2323

2. Flegal KM, Kruszon-Moran D, Carroll MD, Fryar CD, Ogden CL (2016) Trendi debelosti med odraslimi v Združenih državah, 2005 do 2014. JAMA 315:2284–2291

3. Cattaneo A, Monasta L, Stamatakis E, Lioret S, Castetbon K, Frenken F, Manios Y, Moschonis G, Savva S, Zaborskis A, Rito AI, Nanu M, Vignerova J, Caroli M, Ludvigsson J, Koch FS, Serra-Majem L, Szponar L, van Lenthe F, Brug J (2010) Prekomerna teža in debelost pri dojenčkih in predšolskih otrocih v Evropski uniji: pregled obstoječih podatkov. Obes Rev 11:389–398

4. Olaya B, Moneta MV, Pez O, Bitfoi A, Carta MG, Eke C, Goelitz D, Keyes KM, Kuijpers R, Lesinskiene S, Mihova Z, Otten R, Fermanian C, Haro JM, Kovess V (2015) Država -stopenjski in individualni korelati prekomerne telesne teže in debelosti pri osnovnošolskih otrocih: presečna študija v sedmih evropskih državah. BMC javno zdravje 15:475

5. Subramanian SV, Perkins JM, Ozaltin E, Davey SG (2011) Teža narodov: socialno-ekonomska analiza žensk v državah z nizkim do srednjim dohodkom. Am J Clin Nutr 93:413–421

6. Tsujimoto T, Sairenchi T, Iso H, Irie F, Yamagishi K, Watanabe H, Tanaka K, Muto T, Ota H (2014) The dose-response relationship between body mass index and the risk of incident stage >/=3 kronična ledvična bolezen pri splošni japonski populaciji: zdravstvena študija prefekture Ibaraki (IPHS). J Epidemiol 24:444–451

7. Elsayed EF, Sarnak MJ, Tighiouart H, Griffith JL, Kurth T, Salem DN, Levey AS, Weiner DE (2008) Razmerje med pasom in boki, indeks telesne mase ter posledična bolezen ledvic in smrt. Am J Kidney Dis 52:29–38

8. Pinto-Sietsma SJ, Navis G, Janssen WM, deZeeuwD, Gans RO, de Jong PE (2003) Centralna porazdelitev telesne maščobe je povezana z okvaro ledvične funkcije, tudi pri vitkih osebah. Am J Kidney Dis 41: 733–741

9. Foster MC, Hwang SJ, Larson MG, Lichtman JH, Parikh NI, Vasan RS, Levy D, Fox CS (2008) Prekomerna telesna teža, debelost in razvoj kronične ledvične bolezni 3. stopnje: Framinghamska študija srca. Am J Kidney Dis 52:39–48

10. Kramer H, Luke A, Bidani A, Cao G, Cooper R, McGee D (2005) Debelost ter razširjena in incidentna kronična ledvična bolezen: program za odkrivanje in spremljanje hipertenzije. Am J Kidney Dis 46: 587–594

11. Chang A, Van HL, Jacobs DR Jr, Liu K, Muntner P, Newsome B, Shoham DA, Durazo-Arvizu R, Bibbins-Domingo K, Reis J, Kramer H (2013) Dejavniki, povezani z življenjskim slogom, debelost in incidentna mikroalbuminurija: študija CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults). Am J Kidney Dis 62: 267–275

12. Ejerblad E, Fored CM, Lindblad P, Fryzek J, McLaughlin JK, Nyren O (2006) Debelost in tveganje za kronično odpoved ledvic. J Am Soc Nephrol 17:1695–1702

13. Gelber RP, Kurth T, Kausz AT, Manson JE, Buring JE, Levey AS, Gaziano JM (2005) Povezava med indeksom telesne mase in CKD pri navidez zdravih moških. Am J Kidney Dis 46: 871–880

14. Lu JL, Molnar MZ, Naseer A, Mikkelsen MK, Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP (2015) Povezava starosti in BMI z delovanjem ledvic in smrtnostjo: kohortna študija. Lancet Diabetes Endocrinol 3: 704–714

15. Munkhaugen J, Lydersen S, Wideroe TE, Hallan S (2009) Predhipertenzija, debelost in tveganje za ledvično bolezen: 20-letno spremljanje študije HUNT I na Norveškem. Am J Kidney Dis 54:638–646

16. Iseki K, Ikemiya Y, Kinjo K, Inoue T, Iseki C, Takishita S (2004) Indeks telesne mase in tveganje za razvoj končne ledvične odpovedi v pregledani kohorti. Kidney Int 65: 1870– 1876

17. Vivante A, Golan E, Tzur D, Leiba A, Tirosh A, Skorecki K, Calderon-Margalit R (2012) Indeks telesne mase pri 1,2 milijona mladostnikov in tveganje za končno odpoved ledvic. Arch Intern Med 172: 1644– 1650

18. Hsu C, McCulloch C, Iribarren C, Darbinian J, Go A (2006) Indeks telesne mase in tveganje za končno odpoved ledvic. Ann Intern Med 144: 21–28

19. Lu JL, Kalantar-Zadeh K, Ma JZ, Quarles LD, Kovesdy CP (2014) Povezava indeksa telesne mase z rezultati pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. J Am Soc Nephrol 25: 2088–2096

20. Thoenes M, Reil JC, Khan BV, Bramlage P, Volpe M, Kirch W, Bohm M (2009) Abdominalna debelost je povezana z mikroalbuminurijo in povišanim profilom kardiovaskularnega tveganja pri bolnikih s hipertenzijo. Vasc Health Risk Manag 5: 577–585

21. Kramer H, Gutierrez OM, Judd SE, Muntner P, Warnock DG, Tanner RM, Panwar B, Shoham DA, McClellan W (2016) Obseg pasu, indeks telesne mase in ESRD v REGARDS (Razlogi za geografske in rasne razlike) pri možganski kapi) Študija. Am J Kidney Dis 67: 62–69

22. Foster MC, Hwang SJ, Massaro JM, Hoffmann U, DeBoer IH, Robins SJ, Vasan RS, Fox CS (2011) Povezava subkutane in visceralne maščobe z albuminurijo: Framingham Heart Study. Debelost (Silver Spring) 19: 1284– 1289

23. Postorino M, Marino C, Tripepi G, Zoccali C (2009) Abdominalna debelost ter umrljivost zaradi vseh vzrokov in kardiovaskularna umrljivost v končni fazi ledvične odpovedi. J Am Coll Cardiol 53:1265–1272

24. Kovesdy CP, Czira ME, Rudas A, Ujszaszi A, Rosivall L, Novak M, Kalantar-Zadeh K, Molnar MZ, Mucsi I (2010) Indeks telesne mase, obseg pasu in umrljivost pri prejemnikih presajene ledvice. Am J Transplant 10: 2644–2651

25. Scales CD Jr, Smith AC, Hanley JM, Saigal CS (2012) Razširjenost ledvičnih kamnov v Združenih državah. Eur Urol 62:160–165

26. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Speizer FE, Stampfer MJ (1998) Velikost telesa in tveganje za ledvične kamne. J Am Soc Nephrol 9: 1645–1652

27. Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC (2005) Debelost, povečanje telesne mase in tveganje za ledvične kamne. JAMA 293: 455–462

28. Bhaskaran K, Douglas I, Forbes H, dos-Santos-Silva I, Leon DA, Smeeth L (2014) Indeks telesne mase in tveganje za 22specifična rakava obolenja: populacijska kohortna študija 5,24 milijona odraslih v Združenem kraljestvu. Lancet 384:755–765

29. Arnold M, Pandeya N, Byrnes G, Renehan AG, Stevens GA, Ezzati M, Ferlay J, Miranda JJ, Romieu I, Dikshit R, Forman D, Soerjomataram I (2015) Globalno breme raka, ki ga je mogoče pripisati visoki telesni masi indeks v letu 2012: populacijska študija. Lancet Oncol 16:36–46

30. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M (2008) Indeks telesne mase in incidenca raka: sistematični pregled in meta-analiza prospektivnih opazovalnih študij. Lancet 371: 569–578

31. Bluher M (2010) Razlikovanje presnovno "zdravih" od "nezdravih" debelih posameznikov. Curr Opin Lipidol 21: 38–43

32. Sharma K (2009) Povezava med debelostjo in albuminurijo: adiponektin in disfunkcija podocitov. Kidney Int 76:145–148

33. Wolf G, Ziyadeh FN (2006) Leptin in ledvična fibroza. Prispevek Nephrol 151:175–183

34. Ellington AA, Malik AR, Klee GG, Turner ST, Rule AD, Mosley TH Jr, Kullo IJ (2007) Povezava plazemskega rezistina s hitrostjo glomerularne filtracije in albuminurijo pri hipertenzivnih odraslih. Hipertenzija 50: 708–714

35. Bastard JP, Maachi M, Lagathu C, Kim MJ, Caron M, Vidal H, Capeau J, Feve B (2006) Nedavni napredek v razmerju med debelostjo, vnetjem in insulinsko rezistenco. Eur Cytokine Netw 17:4–12

36. Furukawa S, Fujita T, Shimabukuro M, Iwaki M, Yamada Y, Nakajima Y, Nakayama O, Makishima M, Matsuda M, Shimomura I (2004) Povečan oksidativni stres pri debelosti in njegov vpliv na presnovni sindrom. J Clin Invest 114:1752–1761

37. Ruan XZ, Varghese Z, Moorhead JF (2009) Posodobitev hipoteze o nefrotoksičnosti lipidov. Nat Rev Nephrol 5:713–721

38. Ruster C, Wolf G (2013) Vloga sistema renin-angiotenzin-aldosteron pri boleznih ledvic, povezanih z debelostjo. Semin Nephrol 33:44–53

39. Oterdoom LH, de Vries AP, Gansevoort RT, de Jong PE, Gans RO, Bakker SJ (2007) Insulin na tešče spremeni razmerje med starostjo in delovanjem ledvic. Nephrol Dial Transplant 22:1587–1592

40. Reaven GM (1988) Bantingovo predavanje 1988. Vloga insulinske rezistence pri človeških boleznih. Diabetes 37:1595–1607

41. Kambham N, MarkowitzGS, ValeriAM, Lin J, D'AgatiVD (2001) Glomerulopatija, povezana z debelostjo: nastajajoča epidemija. Kidney Int 59: 1498–1509

42. de Vries AP, Ruggenenti P, Ruan XZ, Praga M, Cruzado JM, Bajema IM, D'Agati VD, Lamb HJ, Pongrac BD, Hojs R, Abbate M, Rodriquez R, Mogensen CE, Porrini E (2014) Fatty ledvica:

nastajajoča vloga ektopičnega lipida pri ledvični bolezni, povezani z debelostjo. Lancet Diabetes Endocrinol 2: 417–426

43. Foster MC, Hwang SJ, Porter SA, Massaro JM, Hoffmann U, Fox CS (2011) Zamaščene ledvice, hipertenzija in kronična ledvična bolezen: študija Framingham Heart. Hipertenzija 58: 784–790