Optimalne strategije za izboljšanje kakovosti priprave črevesja pri bolnikih s kroničnim zaprtjem
Aug 22, 2023
Kolonoskopija je pomemben način presejanja, diagnosticiranja in zdravljenja lezij debelega črevesa [1]. Zadostna in kakovostna priprava črevesja določa natančnost diagnoze in varnost zdravljenja. Kronično zaprtje je eden od dejavnikov tveganja za neustrezno pripravo črevesja, kar vpliva na učinkovitost kolonoskopije. Glede na to, da je skupna razširjenost kroničnega zaprtja med odraslimi Kitajci kar 10,9 % in se iz leta v leto povečuje [2], je vedno bolj nujna potreba po izboljšanju kakovosti priprave črevesja za bolnike s kroničnim zaprtjem. V zadnjih letih je nova shema priprave črevesja prišla v klinično pozornost in je hitro pritegnila veliko pozornosti, to je polikarbofilni kalcij v kombinaciji s polietilen glikolno elektrolitno shemo, ki lahko pomaga rešiti ta problem.
Čistost črevesja je zmagovalec ali poraženec uspeha kolonoskopije
Škodljivi učinki nezadostne priprave črevesja na kolonoskopijo so vsestranski, zlasti motnja diagnostične natančnosti je najbolj izrazita [3]. Nezadostna čistoča debelega črevesa je povezana z bistveno nižjimi stopnjami odkrivanja adenomov in napredovalih adenomov [4, 5], stopnja neodkritih adenomov, večjih od ali enakih 5 mm, pa se trikrat poveča z neustrezno čistočo črevesja [6].
Poleg tega je nezadostna priprava črevesja povezana tudi s podaljšanim časom endoskopije, neuspehom intubacije cekuma, povečanimi zapleti in zmanjšanim zadovoljstvom pacientov, kar lahko povzroči krajše intervale med kolonoskopijami, daljše bivanje v bolnišnici in povečane zdravstvene stroške [1,3].
Kljub večkratnemu poudarjanju pomena čistoče črevesja za kolonoskopijo ima kar 18 do 35 odstotkov bolnikov, ki so podvrženi kolonoskopiji, neustrezno pripravo debelega črevesa [7,8]. Pri kitajskem prebivalstvu je kronično zaprtje pomemben dejavnik tveganja za nezadostno pripravo črevesja. Drugi dejavniki tveganja vključujejo neupoštevanje strogih zahtev za pripravo črevesja (kot je predoperativna dieta z veliko vlakninami, nezadosten vnos PEG), debelost (indeks telesne teže > 25 kg/m2), višjo starost (starost > 70 let), anamnezo operacije debelega črevesa, druge bolezni (kot so diabetes, Parkinsonova bolezen, zgodovina možganske kapi ali poškodbe hrbtenjače itd.), uporaba tricikličnih antidepresivov ali anestetikov počakajte.
Dilema priprave črevesja pri bolnikih z zaprtjem je v nasprotju z objektivno potrebo po kolonoskopiji
Kronično zaprtje je pomemben dejavnik tveganja za neustrezno pripravo črevesja
PEG je trenutno najbolj razširjeno čistilo črevesja doma in v tujini. Kitajske smernice priporočajo režim 3 L deljenega odmerka in režim enkratnega odmerka 2 L (omejeno na skupine z nizkim tveganjem z nezadostno pripravo črevesja). Pri bolnikih z visokim tveganjem, kot je zaprtje, lahko poskusite s 4 L raztopino. Vendar klinično uporaba enega samega običajnega sredstva za čiščenje črevesja pri bolnikih z zaprtjem ni idealna iz naslednjih razlogov:
① Z rutinsko pripravo črevesja pri bolnikih s kroničnim zaprtjem morda ne bo mogoče doseči zadostne čistoče črevesja. Zaradi zmanjšane črevesne peristaltike in slabše sposobnosti praznjenja je pri bolnikih s kroničnim zaprtjem v črevesnem traktu več nakopičene vsebine, zato je po zaužitju PEG čas prve defekacije pogosto daljši, skupna frekvenca defekacije pa zmanjšana, kar povzroči prisotnost črevesnega lumna med kolonoskopijo. Velika količina pene, sluzi, blata itd. oteži vstop v ogledalo, zlahka spregleda polipe in poveča čas kolonoskopije in bolečino bolnika.
②Bolniki s kroničnim zaprtjem so imeli povečane neželene učinke in slabo toleranco med rutinsko pripravo črevesja. Kadar bolniki s kroničnim zaprtjem uporabljajo samo PEG za pripravo črevesja, lahko zaradi velike količine zaužitega zdravila pitje velike količine vode v kratkem času povzroči povečane neželene učinke, kot so napihnjenost trebuha, slabost in bruhanje, slaba toleranca, in celo nezmožnost dokončanja kolonoskopije. V literaturi so tudi poročali, da se pri bolnikih z zaprtjem, ki vzamejo velike odmerke odvajal za pripravo črevesja v kratkem času, vsebina črevesnega lumna ne more pravočasno izprazniti, kar povzroči močno povečanje tlaka v črevesnem lumnu, kar povzroči črevesna obstrukcija [9].
③ Bolniki s kroničnim zaprtjem imajo večje zahteve po čistosti črevesja. Nekateri bolniki z zaprtjem dolgo časa jemljejo odvajala, ki vsebujejo antrakinon, kar povzroči pigmentacijo sluznice debelega črevesa, kar moti odkrivanje zgodnjih lezij in otežuje kolonoskopijo [10,11]. Zato so postavljene višje zahteve za čistost črevesja.
Bolniki s kroničnim zaprtjem objektivno potrebujejo kolonoskopijo
Kronično zaprtje ni samo tesno povezano z anorektalnimi boleznimi, kot so hemoroidi, analne razpoke in rektalni prolaps, ampak ima lahko tudi pomembno vlogo pri pojavu različnih bolezni, vključno z rakom debelega črevesa in danke. Glede na poročila lahko stopnja odkritja adenoma debelega črevesa med kolonoskopijo pri bolnikih s kroničnim zaprtjem v moji državi doseže 13,6% [12]. Čeprav je razmerje med kroničnim zaprtjem in rakom debelega črevesa še vedno sporno, v kombinaciji z značilnostmi bolezni in trenutnim stanjem diagnoze in zdravljenja raka debelega črevesa in danke na Kitajskem, kitajsko strokovno soglasje o obvladovanju zaprtja [13] priporoča kolonoskopijo za na novo diagnosticirane bolnike, starejše od 40 let ali več, zlasti bolniki s kroničnim zaprtjem, ki imajo opozorilne znake, naj izberejo dodatne preiskave (vključno s kolonoskopijo), da izključijo organske bolezni.
Bolniki s kroničnim zaprtjem morajo biti bolj pozorni na kolonoskopije. Hkrati je ta skupina nagnjena k nezadostni pripravi črevesja, kar zmanjšuje natančnost in učinkovitost kolonoskopije. Tega ostrega protislovja kliniki ne morejo prezreti. Kako omiliti to protislovje in izboljšati kakovost priprave črevesja za bolnike z zaprtjem, je postal težaven problem, ki ga morajo rešiti kliniki.
Način raziskovanja izboljšanja kakovosti priprave črevesja pri bolnikih z zaprtjem
Kitajske smernice kažejo, da [1] je mogoče pri bolnikih z dejavniki tveganja za neustrezno pripravo črevesja izvesti dodatne ukrepe za pripravo črevesja ob uporabi standardnega programa priprave črevesja. V preteklosti so preizkušali različne sheme priprave črevesja, kot je uporaba sheme 4L PEG, dieta z nizko vsebnostjo ostankov 3 dni pred endoskopsko diagnozo in zdravljenjem ter kombinirana uporaba različnih vrst odvajal (kot so laktuloza, prokinetična zdravila, olivno olje, žveplova kislina itd.), magnezij, kitajska zeliščna zdravila itd.) ali druga sredstva za čiščenje črevesja [13-20]. Te metode lahko v različni meri odpravijo pomanjkljivosti konvencionalnih metod in izboljšajo čistočo črevesja bolnikov z zaprtjem, vendar je večina dokazov nezadostnih in jih ni mogoče priporočiti kot prednostno metodo.
Polikarbofilni kalcij je volumetrično odvajalo, ki se pogosto uporablja pri zdravljenju funkcionalnega zaprtja v številnih državah po svetu zaradi njegovega izrazitega zdravilnega učinka in dobre varnosti v dolgotrajnih kliničnih testih toksičnosti [21,22]. Načelo je, da je polikarbofilni kalcij inerten polimer, ki absorbira vodo in se v telesu ne absorbira. Po peroralnem zaužitju se bo v kislem okolju v želodcu hitro razkapil, da bo nastal polikarbofil. V nevtralnem ali šibko alkalnem okolju tankega in debelega črevesa lahko absorpcija vode doseže 60-100-krat večjo težo. Nastali hidrofilni gel lahko zmehča blato, skrajša čas prehoda črevesne vsebine, spodbuja normalno črevesno peristaltiko in tako izboljša simptome zaprtja.
Uporaba polikarbofilnega kalcija v kombinaciji s PEG za optimizacijo kakovosti priprave črevesja pred kolonoskopijo
Raziskava 1. Naključna, enojno slepa, prospektivna študija [23], ki jo je vodil profesor Fei Sujuan z gastroenterološkega oddelka pridružene bolnišnice medicinske univerze Xuzhou, je vključevala 317 bolnikov. Ugotovljeno je bilo, da je bil polikarbofilni kalcij v kombinaciji s PEG (študijska skupina) bistveno boljši kot sam PEG (kontrolna skupina) v smislu čistosti priprave črevesja in zmanjšanja preostale pene. Bostonska ocena priprave črevesja (BBPS) študijske skupine in kontrolne skupine je bila 6,57±1,44 proti 5,53±1,47 (P=0.000), kot je prikazano na sliki, in delež tistih, ki so dosegli 6 točk in več, je bilo 83,23 % proti 52,65 %. Jasnost vidnega polja študijske skupine se je znatno izboljšala in delež jasnosti vidnega polja priprave črevesja, ki je dosegel stopnjo I in II, je bil 71,43 % v primerjavi s 56,41 % v obeh skupinah (U=2.781, P{{ 25}}.005). Kombinirana uporaba polikarbofilnega kalcija je prav tako pomembno zmanjšala incidenco neželenih učinkov (χ2=8.640, P=0.003), prav tako pa je pokazala koristi v smislu varnosti.
Raziskovanje študije Er Ding Xianglin et al. [24] so vključili 110 bolnikov s kroničnim zaprtjem, ki so bili podvrženi kolonoskopiji, in ugotovili, da lahko kombinirana uporaba polikarbofilnega kalcija in PEG za pripravo črevesja pred kolonoskopijo pri bolnikih s kroničnim zaprtjem bistveno izboljša delovanje črevesja. Pri učinku čiščenja črevesja ima več kot 90 % bolnikov ustrezno pripravljeno črevesje. Skupni rezultat BBPS v opazovani skupini in kontrolni skupini je bil 8,64±2,38 v primerjavi s 7.00±1,14 (P<0.01); the proportion of patients with adequate intestinal preparation was 90.91% vs. 72.73% (χ2=3.925, P=0.044). There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups (P>0.05). In resnih neželenih učinkov ni bilo.
Raziskava 3 Tako starost kot zaprtje sta dejavnika tveganja za neustrezno pripravo črevesja. Zheng Huanghong et al. izvedli študijo na 358 starejših bolnikih [25] (približno 20% jih je bilo bolnikov z zaprtjem). Rezultati so pokazali, da sta se po kombinirani uporabi polikarbofila čas do prve defekacije in čas do odvajanja vzorcev čiste vode znatno skrajšala pri starejših bolnikih z zaprtjem in brez zaprtja, rezultat BBPS pa je bil bistveno višji kot pri kontrolni skupini. (vse vrednosti P < 0,05); Čas vstavitve cekuma se je znatno skrajšal (P<0.05). Colonic lesions (colon cancer + colonic polyps) and colorectal adenomas were 52.87% and 33.3% in the combined group, which were significantly higher than those in the control group (43.68% and 22.4%), P <0.05.
Poleg tega je študija Liu Xin et al. [26] so tudi ugotovili, da ima uporaba polikarbofilnega kalcija v kombinaciji s PEG za pripravo črevesja pri bolnikih s kroničnim zaprtjem višjo oceno BBPS kot uporaba samega PEG. Če se na tej osnovi kombinira s sredstvi proti penjenju, lahko dodatno poveča učinek odstranjevanja pene, izboljša stopnjo zaznavanja lezij in skrajša čas vstopa in izstopa iz ogledala.
Zaključek:
Kronično zaprtje je dejavnik tveganja, ki vodi v neustrezno pripravo črevesja, zato je s konvencionalnimi režimi težko doseči zadovoljive učinke čiščenja črevesja. Polikarbofilni kalcij je učinkovito in varno volumetrično odvajalo, njegova kombinacija s PEG za pripravo črevesja pa lahko bistveno izboljša učinek čiščenja črevesja, izboljša jasnost vidnega polja in izboljša odkrivanje lezij pri splošni populaciji, bolnikih z zaprtjem in starejši populaciji. zmanjšati incidenco neželenih učinkov. To nakazuje, da poleg tega, da je polikarbofilni kalcij učinkovito zdravilo za zdravljenje zaprtja, lahko zagotovi tudi novo možnost adjuvantnega zdravila za pripravo črevesja, zlasti za bolnike z dejavniki tveganja, kot sta zaprtje in nezadostna priprava črevesja. Shema za optimizacijo kalcija ima zelo obetavno možnost uporabe in je vredna nadaljnjega raziskovanja, izboljšave sheme zdravil ter klinične promocije in uporabe.
Naravno zeliščno zdravilo za lajšanje zaprtja - Cistanche
Cistanche je rod parazitskih rastlin, ki spada v družino Orobanchaceae. Te rastline so znane po svojih zdravilnih lastnostih in se že stoletja uporabljajo v tradicionalni kitajski medicini (TCM). Vrste Cistanche najdemo predvsem v sušnih in puščavskih regijah Kitajske, Mongolije in drugih delov Srednje Azije. Za rastline Cistanche so značilna mesnata, rumenkasta stebla in so zelo cenjene zaradi potencialnih koristi za zdravje. V TKM se verjame, da ima Cistanche tonične lastnosti in se običajno uporablja za hranjenje ledvic, povečanje vitalnosti in podporo spolne funkcije. Uporablja se tudi za reševanje težav, povezanih s staranjem, utrujenostjo in splošnim dobrim počutjem. Čeprav ima Cistanche dolgo zgodovino uporabe v tradicionalni medicini, znanstvene raziskave o njeni učinkovitosti in varnosti še potekajo in so omejene. Znano pa je, da vsebuje različne bioaktivne spojine, kot so feniletanoidni glikozidi, iridoidi, lignani in polisaharidi, ki lahko prispevajo k njegovim zdravilnim učinkom.
Wecistanchejev prašek cistanche, tablete cistanche, kapsule cistanche in drugi izdelki so razviti z uporabo puščavske cistanche kot surovine, vsi pa dobro vplivajo na lajšanje zaprtja. Specifični mehanizem je naslednji: Cistanche naj bi imel potencialne koristi za lajšanje zaprtja na podlagi tradicionalne uporabe in nekaterih spojin, ki jih vsebuje. Medtem ko so znanstvene raziskave o učinku Cistanche na zaprtje omejene, se domneva, da ima več mehanizmov, ki lahko prispevajo k njegovemu potencialu za lajšanje zaprtja. Odvajalni učinek: Cistanche se že dolgo uporablja v tradicionalni kitajski medicini kot zdravilo za zaprtje. Domneva se, da ima blag odvajalni učinek, ki lahko pomaga spodbujati gibanje črevesja in povzroči zaprtje. Ta učinek je mogoče pripisati različnim spojinam v Cistancheju, kot so feniletanoidni glikozidi in polisaharidi. Vlaženje črevesja: Na podlagi tradicionalne uporabe velja, da ima Cistanche vlažilne lastnosti, posebej usmerjene na črevesje. S spodbujanjem hidracije in mazanja črevesja lahko pomaga zmehčati orodja in olajšati lažji prehod, s čimer lajša zaprtje. Protivnetni učinek: zaprtje je lahko včasih povezano z vnetjem v prebavnem traktu. Cistanche vsebuje določene spojine, vključno s feniletanoidnimi glikozidi in lignani, za katere se verjame, da imajo protivnetne lastnosti. Z zmanjšanjem vnetja v črevesju lahko pomaga izboljšati rednost odvajanja blata in lajša zaprtje.
reference:
1. Strokovni odbor za endoskopijo prebavil podružnice endoskopistov kitajskega združenja zdravnikov in strokovni odbor za endoskopijo onkologije kitajskega združenja za boj proti raku. Smernice za pripravo črevesja v zvezi z diagnozo in zdravljenjem prebavne endoskopije na Kitajskem (2019, Šanghaj). Kitajski časopis za prebavno endoskopijo, 2019, 36(7):457-469.
2. Yang Zhi, Wu Chenxi, Gao Jing, et al. Meta-analiza razširjenosti kroničnega zaprtja pri odraslih Kitajcih. Kitajska splošna medicina, 2021, 24(16):2092-2097.
3. Hassan C, East J, Radaelli F, et al. Priprava črevesja za kolonoskopijo: Smernice Evropskega združenja za endoskopijo prebavil (ESGE) – posodobitev 2019. Endoskopija. 2019;51(8):775-794.
4. Sulz MC, Kroger A, Prakash M et al. Metaanaliza učinka priprave črevesja na odkrivanje adenoma: zgodnji adenomi so prizadeti močneje kot napredovali adenomi. PLoS One 2016; 11: e0154149
5. Clark Bt, Rustagi T, Laine L. Kakšna raven kakovosti priprave črevesja zahteva zgodnjo ponovitev kolonoskopije: sistematični pregled in meta-analiza VPLIVA Q QUALITY priprave na stopnjo odkrivanja adenoma. AM J Gastroenterol 2014; 109: 1714-1723
6. Clark BT, Protiva P, Nagar A, et al. Kvantifikacija ustrezne priprave črevesja za presejalno ali nadzorno kolonoskopijo pri moških. Gastroenterologija 2016; 150: 396-405 kviz e14-15
7. Gandhi K, Tofani C, Sokach C et al. Značilnosti bolnikov, povezane s kakovostjo priprave na kolonoskopijo: sistematični pregled in metaanaliza. Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16: 357 – 369.e10
8. Mahmood S, Farooqui SM, Tajammal R et al. Napovedovalci neustrezne priprave črevesja za kolonoskopijo: sistematični pregled in meta-analiza. Gastroenterologija 2017; 152: S731
9. Liu Yun, Liang Zhonghui. Poročilo o primeru črevesne obstrukcije, ki jo povzroči sestavljeni polietilen glikolni elektrolit v prahu. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2017, 26(1): 81-82.
10. Hu Jinpeng, Yang Zhen, Niu Min, et al. Analiza kliničnih podatkov 620 primerov melanoze debelega črevesa. Kitajski elektronski časopis za gastrointestinalno endoskopijo, 2019, 6(2): 66-69.
11. Du Chun, Chen Chunhua, Chen Ping, et al. Klinična in kolonoskopska analiza 114 primerov melanoze debelega črevesa. Sodobna prebavna in interventna diagnostika in zdravljenje, 2015, 20(4): 423-424.
12. Xu X, Zhu H, Chen D, et al. Izolacija ogljikovega dioksida ali infuzija tople vode za nesedirano kolonoskopijo: randomizirano kontrolirano preskušanje pri bolnikih s kroničnim zaprtjem na Kitajskem. Saudi J Gastroenterol, 2016, 22(1): 18- štiriindvajset.
13. Lu J, Cao Q, Wang X, et al. Uporaba peroralne laktuloze v kombinaciji s polietilen glikolnim elektrolitnim praškom za pripravo črevesja za kolonoskopijo pri bolnikih z zaprtjem. Am J Ther, 2016, 23(4): e1020-e1024.
14. Guo Xueyan, Niu Jianping, Lian Xiaoyan, et al. Opazovanje uporabe sestavljenega polietilen glikolnega elektrolitnega praška v kombinaciji z mosapridom pri pripravi črevesja pred kolonoskopijo pri bolnikih z zaprtjem. Shaanxi Medical Journal, 2013, 42(3): 370-371.
15. Wang Junpu. Uporabna vrednost sestavljenega polietilen glikolnega elektrolitnega praška v kombinaciji s cisapridom v predoperativni pripravi črevesja za bolnike s kolorektalnim rakom z običajnim zaprtjem. Kitajski časopis za anorektalne bolezni, 2021, 41(11):45-47.
16. Xi Xiaohou, Zhang Mingxin, Cui Li, et al. Učinek oralnega oljčnega olja v kombinaciji s polietilen glikolnim elektrolitnim praškom na črevesno pripravo pri bolnikih s kroničnim zaprtjem. Kitajski časopis za prebavno endoskopijo, 2019, 36(3):193-197.
17. Meng Xiaofen, Zhang Di, Yang Yi, et al. Študija o pripravi črevesja pri bolnikih z zaprtjem s sestavljenim polietilen glikolnim elektrolitnim praškom v kombinaciji z dajanjem magnezijevega sulfata [J]. Chinese Journal of Endoscopy, 2018, 24(4):38 -41.
18. Shi Xuewen, Li Xia. Opazovanje učinka mešanice Linggu v kombinaciji s sestavljenim polietilen glikolnim elektrolitnim praškom za pripravo črevesja pri kroničnem zaprtju. Kitajski časopis za anorektalne bolezni, 2019, 39(09): 40-42.
19. Pereyra L, Cimmino D, González MallaC et al. Priprava debelega črevesa pred kolonoskopijo pri bolnikih z zaprtjem in brez zaprtja: randomizirana študija. Svetovni J Gastroenterol 2013; 19: 5103 – 5110
20. Yıldar M, Yaman İ, Başbuğ M, et al. Nov pristop pri pripravi sklede pred kolonoskopijo pri bolnikih z zaprtjem: prospektivno, randomizirano preskušanje, ki ga je zaslepil raziskovalec. Turk J Surg 2017; 33: 29 – 32
21. Toskes PP, Connery KL, Ritchey TW, et al. Kalcijev polikarbofil v primerjavi s placebom pri sindromu razdražljivega črevesa. Aliment Pharmacol Ther, 1993, 7 (1): 87-92.
22. Polycarbophil Calcium Cooperative Group. Randomizirano, dvojno slepo, s placebom nadzorovano multicentrično klinično preskušanje polikarbofilnega kalcija pri zdravljenju sindroma razdražljivega črevesa, ki prevladuje zaradi zaprtja. Kitajski časopis za prebavo, 2007, 27(10): 685- 688.
23. Li Li, Liu Ling, Wang Ying, et al. Učinek tablet kalcijevega polikarbofila v kombinaciji s sestavljenim polietilen glikolnim elektrolitnim praškom na pripravo črevesja. Acta Medica Mediterranea. 2021, 37(3): 1857-1861.
24. Ding Xianglin, Ruan Zhaocheng. Učinek in varnost polikarbofilnega kalcija v kombinaciji s sestavljenim polietilen glikolnim elektrolitnim praškom pri čiščenju črevesja pred kolonoskopijo pri bolnikih s kroničnim zaprtjem. Kitajska sodobna medicina, 2019, 26(33): 111- 113.
25. Zheng Huanghong, Wu Jianping, Wang Kun, Liu Su. Vrednotenje učinka polikarbofilnega kalcija v kombinaciji s sestavljenim polietilen glikolnim elektrolitnim praškom na čiščenje črevesja pred kolonoskopijo pri bolnikih srednjih let in starejših. Svetovna klinična zdravila, 2021, 42(10): 887-891.
26. Liu Xin, Yuan Mufa, Fei Sujuan. Uporaba polikarbofilnega kalcija v kombinaciji s simetikonom in polietilen glikolnim elektrolitnim praškom pri pripravi črevesja za kolonoskopijo pri bolnikih s kroničnim zaprtjem. Kitajski časopis za integrirano prebavo tradicionalne kitajske in zahodne medicine, 2021, 29(07):491-496.
