Del Ⅰ: Polemike pri akutni ledvični poškodbi: Zaključki s konference o bolezni ledvic: izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO)

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Marlies Ostemann, et al

Leta 2012,Bolezni ledvic: Izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO) je objavila smernico o razvrščanju in upravljanjuakutnapoškodba ledvic(AKI).' Od takrat so se pojavili novi dokazi, ki imajo pomembne posledice za klinično prakso. Na voljo so velike epidemiološke študije in profili tveganja za AKI pri odraslih in otrocih, kot je študija AKI-Epidemiologic Prospective Investigation (AKI-EPI), '0by25 Initiative, Southeast Asia-AKI (SEA AKI) študijo in oceno po vsem svetuAkutna poškodba ledvic,Ledvična angina in epidemiologija (AWARE)5 in ocena po vsem svetuAkutna Poškodba ledvicEpidemiology in Neonates (AWAKEN)". Učinkovitost priporočil KDIGO pri preprečevanju akutne Poškodba ledvic je bila potrjena v majhnih enocentričnih randomiziranih kontroliranih preskušanjih (RCT), kot sta Preprečevanje AKI (PrevAKI) in Biomarkersko vodena intervencija za preprečevanjeAkutna Poškodba ledvic(BigpAK)". Poleg tega so rezultati RCT zagotovili nove podatke, pomembne za več vidikov preprečevanja in obvladovanja AKI, vključno z zgodnjim oživljanjem, tekočinsko terapijo, preprečevanjem AKI, povezanega s kontrastom, in časovnim razporedom akutne nadomestne ledvične terapije (RRT). ."-13 Končno, zdaj obstajajo dokazi iz obsežnih študij v različnih državah, da uporaba meril KDIGO zaAkutna Poškodba ledvic, kot del računalniških sistemov za podporo odločanju, lahko izboljša klinične rezultate. Vendar pa je bil tudi pomemben napredek pri razvoju novih orodij za diagnosticiranje in obvladovanjeAkutna Poškodba ledvic, vključno z biomarkerji, programi za podporo odločanju in elektronskimi opozorili, ki presegajo trenutna merila definicije/uprizarjanja KDIGO, in ti upravičujejo vključitev vAkutna Poškodba ledvic guidelines.

Cistanche proti poškodbi ledvic

Ta napredek ni brez polemik. Sprejetje novih biomarkerjev je bilo heterogeno in obstajajo pozivi k reviziji KDIGOAkutna Poškodba ledvicstopnjevanje na podlagi kreatinina in izločenega urina ter celo poziva k popolni opustitvi stopnjevanja KDIGO.7 Tako je KDIGO aprila 2019 organiziral kontroverzno konferenco z naslovomAkutnaPoškodba ledvic, v Rimu, Italija. Udeleženci so preučili in povzeli dokaze, objavljene od leta 2012, ki se nanašajo na oceno tveganja, diagnozo in obravnavo bolnikov z AKI, ter podali komentarje o področjih spora in soglasja. Končni cilji so bili kliničnim in raziskovalnim skupnostim zagotoviti posnetek trenutnega stanja tehnike za diagnosticiranje in obvladovanje akutnih Poškodbe ledvic in se pripraviti na prihodnjo revizijo smernice iz leta 2012.

NOMENKLATURA IN DIAGNOSTIČNI KRITERIJI

Akutna Poškodba ledvicpovezane definicije

Akutna Poškodba ledvicinkroničnobolezni ledvice(CKD) vse bolj prepoznavajo kot povezane entitete, ki predstavljajo kontinuum bolezni. Nacionalna fundacija za ledviceBolezni ledvicSmernice Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) 2002 in smernice KDIGO AKI iz leta 2012 so kronično ledvično bolezen opredelile kot izmerjeno ali ocenjeno hitrost glomerulne filtracije (GFR).<60 ml/min="" per="" 173="" m²,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g,="" albuminuria)="" for="">90 dni. Smernica KDIGO iz leta 2012 je AKI opredelila kot nenadno zmanjšanjedelovanje ledvicki se pojavi več kot 7 dni ali manj (tabela 1). Za dokončanje kontinuuma je smernica iz leta 2012 predlagala izrazakutna bolezni ledvicin motnje (AKD) za opredelitev stanj okvarjenega delovanja ledvic, ki ne izpolnjujejo kriterijev niti za AKI niti za kronično ledvično bolezen, vendar imajo neželene rezultate in zahtevajo klinično oskrbo. Vendar je nujno potrebno soglasje o natančnih merilih in indikatorjih resnosti.

Ker je diagnozaAkutna Poškodba ledvicmora biti povezana z odločitvami vodstva, in ker ima lahko spreminjanje definicij bolezni velike posledice za epidemiologijo bolezni, bi moral biti razlog za revizijo definicije KDIGO za AKI iz leta 2012 močan, preden se predlagajo spremembe. Poleg tega je treba v okviru revizije smernic AKI poleg stopenj AKI natančno opredeliti več sistemov razvrščanja. Te se nanašajo na razlikovanje med trdovratno, prehodno, ponavljajočo se in ozdravljeno AKI; različne etiologije AKI; in AKI, ki se pojavi v skupnosti, v primerjavi z AKI, ki se pojavi v bolnišnici. Poleg tega se pojavljajo dokazi, da označevalci strukturnihpoškodbe ledvicso lahko povezani s klinično pomembnimi izidi in tako identificirajo subjekte, ki bi lahko ukrepali. Za revizijo smernic za AKI je treba pregledati bazo dokazov, da se ugotovi, ali označevalci okvare ledvic predstavljajo dejavnike tveganja za AKI, opredelijo novo entiteto (kot je subklinična ali predklinična AKI) ali jih je treba vključiti v definicijo AKI. Nazadnje, prihodnje smernice bi morale uporabljati nomenklaturo, ki je natančna in osredotočena na bolnika.

Klinični pomenAkutnabolezni ledviceje treba dodatno oceniti. Retrospektivni kohortni podatki, ki temeljijo le na spremembah vrednosti kreatinina v serumu in z omejenim kliničnim kontekstom, kažejo na pomembnost za akutno ledvično bolezen: populacija bolnikov, ki izpolnjujejo laboratorijska merila za AKD, ne pa tudi KLB ali AKI, je relativno velika in ti posamezniki so se povečali tveganja za incident in progresivno KLB,odpoved ledvic(uradno imenovano "končna ledvična bolezen"), in smrt", kar potrjuje potrebo po boljši opredelitvi in ​​klasifikaciji AKD. Poleg tega sta revidirana definicija in klasifikacijaAkutnabolezni ledvicebolje uskladiti z definicijami in klasifikacijami AKI in kronične ledvične bolezni ter povezati s kliničnim vodenjem. Tako kot pri odraslih mora biti spekter AKI/AKD/CKD pri otrocih poenoten, definicije pa morajo biti enake za otroke in odrasle. Posebna pozornost pri otrocih, pa tudi pri odraslih z nizko mišično maso, je zmanjšana koncentracija kreatinina v serumu, ki lahko vpliva na diagnozo AKI.

Ocena okrevanja ledvic je še vedno sporna, njena opredelitev pa je bistvena glede na posledice za bolnike in klinike. Težave, povezane z oceno okrevanja, med drugim vključujejo spremembe v nastajanju kreatinina zaradi zmanjšanja mišične mase.

Napredek pri diagnoziAkutna Poškodba ledvic

Serumski kreatinin in izločanje urina sta še naprej temeljna merila zaAkutna Poškodba ledvicdiagnozo, čeprav so njihove omejitve dobro znane. V prihodnosti,poškodbe ledvicbiomarkerji, biopsija in slikanje so lahko koristni za določanje AKI, razvrstitev vzroka, prognozo in zdravljenje. Vendar trenutno ni dovolj informacij o katerem koli od teh ukrepov, da bi upravičili dodatek k definiciji AKI. Glede na to, da je globalna razpoložljivost novih biomarkerjev omejena, bo njihova vključitev v definicije izziv. Meritve realnega časa ali kinetične GFR so trenutno raziskovalna orodja in potrebnih je več dokazov glede njihove klinične uporabnosti (tabela 2).

Še naprej je treba uporabljati tako izločanje urina kot raven kreatinina v serumu; idealno, novoAkutna Poškodba ledvicsmernica bi dodatno pojasnila vlogo teh meritev. Če je mogoče, je treba ugotoviti oboje. Če pa meritve serumskega kreatinina niso takoj na voljo, je treba uporabiti merila za izločanje urina.

Še vedno ni jasno, kako najbolje določiti izhodiščedelovanje ledvic. Kaj predstavlja izhodiščno raven kreatinina v serumu, je kontroverzno in nedosledno definirano. Idealno bi bilo imeti predhodne meritve kreatinina v serumu ali GFR široko dostopne v elektronskih zdravstvenih kartotekah, vendar to ni trenutna praksa v mnogih delih sveta. Predhodne meritve serumskega kreatinina ali GFR lahko prav tako dodatno pojasnijo tveganje zaAkutna Poškodba ledvicpri bolnikih, za katere velja, da so izpostavljeni visokemu tveganju na podlagi komorbidnosti ali posega. Obstajajo polemike o tem, ali gre za akutno znižanje ravni kreatinina v serumu

označujeAkutna Poškodba ledvicto se je že zgodilo, zato je na tem področju potrebnih več raziskav. Na primer, majhna znižanja ravni kreatinina v serumu je treba razlagati previdno, ker so lahko posledica akutnih sprememb v nastajanju kreatinina ali volumnu porazdelitve. Po časovnem inzultu (npr. koronarna angiografija, elektivni kirurški poseg, izpostavljenost nefrotoksičnim zdravilom) je treba ob ustreznem času izmeriti raven serumskega kreatinina, da se omogoči manifestacija AKI. PoAkutna Poškodba ledvicNa začetku je treba med spremljanjem izmeriti raven kreatinina v serumu, kot je potrebno za klinično zdravljenje in prehode v oskrbo (npr. premestitev na intenzivno nego in z nje) ter za določanje sprememb v stadiju in razvrstitvi AKI (AKI v primerjavi z AKD), vključno z začetkomkroničnobolezni ledvice pri 90 dneh.

Kako je treba oceniti izločanje urina, je prav tako področje, ki ga je treba dodatno raziskati, da bi se izognili variabilnosti v poročanjuAkutna Poškodba ledvicincidenca (tj. uporaba dejanske ali idealne telesne teže, strogo časovno obdobje v primerjavi s časovno povprečnimi vrednostmi). Prihodnje smernice bi morale obravnavati, kako razlike v telesni sestavi (prekomerna telesna teža, preobremenitev s tekočino) vplivajo na razlago izločanja urina in ali je treba te razlike upoštevati glede na pragove za AKI. Podobno je treba pri ocenjevanju AKI upoštevati stanje tekočine. Preobremenitev s tekočino je povezana s povečano smrtnostjo inAkutna Poškodba ledvicin lahko vpliva na diagnozo AK z vplivom na volumen porazdelitve serumskega kreatinina. Čeprav obstaja raziskovalna metoda za opredelitev preobremenitve s tekočino, se ta v klinični praksi ne uporablja rutinsko in ni jasno, ali obstaja dovolj dokazov za določitev kliničnega praga za preobremenitev s tekočino. V naslednjemAkutna Poškodba ledvicsmernica, je treba preobremenitev s tekočino operativno opredeliti s strogim pregledom literature.

Cistanche iizboljšati delovanje ledvic

REFERENCE

1. Bolezni ledvic: Izboljšanje globalnih rezultatov (KDKGO)Akutna poškodba ledvicDelovna skupina. Smernice klinične prakse KDKGO za akutno poškodbo ledvic. Kidney Int Suppl. 2:1-138.

2. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R et al Epidemiologija akutnepoškodba ledvicpri kritično bolnih bolnikih: multinacionalna študija AK-EPI.Intensive Care Med. 201541:1411-1423.

3. Mehta RL, CerdaJ, Burdmann EA, et al. Pobuda Mednarodnega združenja za nefrologijo 0-od-25 zaakutna poškodba ledvic(nič preprečljivih smrti do leta 2025Y primer človekovih pravic za nefrologijo. Lancet.2015;385:2616-2643.

4. Srisawat N Kuychit W. Mahamitra N. et al. Epidemiologija in značilnosti akutne ledvične poškodbe v enoti intenzivne nege jugovzhodne Azije prospektivna multicentrična študija. Presaditev Nephrol Dial. 2019.pi gfz087. Dostopan 14. junija 2020.

5. Kaddoura A Basu RK Bagshaw SM, et al Epidemiology ofakutna poškodba ledvicpri kritičnih otrocih in mladih odraslih.N Enal/ Med 2017;376:11-20.

6. Jetton JG, Boohaker U, Sethi SK et al. Incidenca in izidi akutne ledvične poškodbe novorojenčka (AWAKEN): multicentrična, večnacionalna opazovalna kohortna študija.Lancet Child Adolesc Health.20171:184-194.

7. Meersch M Schmidt, HoffmelerA et al. Preprečevanje akutnega srčnega kirurškega posega Poškodba ledvic z izvajanjem smernic KDIGO pri bolnikih z visokim tveganjem, identificiranih z biomarkerji: randomizirano kontrolirano preskušanje PrevKI Intensive Care Med.201743:1551-1561.

8. Gauze I, Jauch D, Gotz M, et al. Z biomarkerji vodena intervencija za preprečevanje akutne poškodbe ledvic po večji operaciji: prospektivna randomizirana študija BigpAK. Ann Surg.2018; 267: 1013-1020.

9. Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et al Učinki alternativnih strategij oživljanja naakutnapoškodba ledvicpri bolnikih s septičnim šokom Am J Respir Crit Care Med.2016;193:281-287.

10. Jensen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Profilaktična hidracija za zaščitodelovanje ledviciz intravaskularnega jodiranega kontrastnega sredstva pri bolnikih z velikim tveganjem za nefropatijo, povzročeno s kontrastom (AMONG), prospektivno, randomizirano, kontrolirano, odprto neinferiorno preskušanje faze 3 Lancet.2017;389:1312-1322.

11. Self WH Semler MW, Wanderer JP, et al. Uravnoteženi kristaloidi proti fiziološki raztopini pri nekritično bolnih odraslih. N Engl JMed.2018;378819-828.

12. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Uravnoteženi kristaloidi v primerjavi s fiziološko raztopino pri kritično bolnih odraslih. N Engl J Med.2018;378829-839.

13. Zarock A Kellum JA Schmidt C et al Učinek zgodnjega vs zapoznelega začetka nadomestnega ledvičnega zdravljenja na smrtnost pri kritično bolnih bolnikih zakutna poškodba ledvic: Naključno klinično preskušanje EAIN IAMA.2016;315:2190-2199.

14. Gaudry S. Haiege D. Schotgen F, et al, Začetne strategije za nadomestno zdravljenje ledvic v enoti intenzivne nege N Enol JMed.2016375:122-133.

15. Barbar SD, Clere-Jehl R Bourredjem A, et al. Časovni razpored nadomestnega ledvičnega zdravljenja pri bolnikih zakutna poškodba ledvicin sepse. N Engl JMed, 2018379;1431-1442.

16. A-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A, et al Podpora pri kliničnem odločanju za AKL v bolnišnici. JAm Soc Nephrol.2018;29654-660.

17. Selby NM Casub A Lamminq L, et al. Intervencijski program na organizacijski ravni za Akt pragmatično randomizirano preskušanje klinastega grozda. J Am Soc Nephrol.2019;30:505-515.

18. TolittJ Hanagan E, McCorkindale S, et al. Izboljšano obvladovanje akutne ledvične poškodbe v primarni negi z uporabo e-opozoril in izobraževalnega programa ozaveščanja. Fam Pract. 2018;35.684-689.

19. Wilson FP, Shashaty M, TestaniJet al. Samodejna elektronska opozorila zaakutna poškodba ledvic: enojno slepo, randomizirano kontrolirano preskušanje z vzporednimi skupinami. Lancet.2015;385:1966-1974.

20. Kolhe N, Staples D, Reily T, et al. Vpliv skladnosti s paketom oskrbe na izide akutne poškodbe ledvic: prospektivna opazovalna študija, PLoS One.2015:10:80132279.

21. Goldstein SL, Mottes T, Simpson K, et al Trajen program za izboljšanje kakovosti zmanjšuje akutno ledvično poškodbo, povezano z nefrotoksičnimi zdravili. Kidney Int. 2016;90:212-221.

22. Haase MBelomo R. Devarajan P, et al Natančnost lipokalina, povezanega z nevtrofilno želatinazo (NGAL) pri diagnozi in prognozi priakutna poškodba ledvic: sistematični pregled in metaanaliza. AmJBolezni ledvic.2009;54:1012-1024.

23. Kashani K, AH-KhafajiA, Ardiles T, et al. Odkritje in validacija biomarkerjev zaustavitve celičnega cikla pri akutni poškodbi ledvic pri ljudeh. Git Care 2013; 17: R25.

24. Bihorac A Chawla LS, Shaw AD, et al Validacija biomarkerjev zaustavitve celičnega cikla za akutno poškodbo ledvic z uporabo kliničnega presojanja. AmJ Resgpir Grit Care Med.2014:189.932-939

25. Guzzi LM, Berger T, BinnallB et al. Klinična uporaba testiranja biomarkerjev [MP-2][IKGFBP7] za oceno tveganja zaakutna poškodba ledvicv intenzivni negi: smernice strokovne komisije. Crit Care. 2019;23:225.

26. Sparrow HG, Swan JT, Moore LW, et al. Opaženi različni rezultatiBolezni ledvic: Izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO) akutne ledvične poškodbe 1. stopnje.LedvicaInt.2019;95.905-913.

27. Barasch J, Zager R, Bomventre JV. Akutna okvara ledvic: problem definicije. Lancet.2017;389:779-781.

28. James MT, Levey AS, Tonelli M, et al Incidenca in napoved akutnih ledvičnih bolezni in motenj z uporabo integriranega pristopa k laboratorijskim meritvam v univerzalnem sistemu zdravstvenega varstva.JAMA Netw Open.2019;2e191795.

KLIKNITE TUKAJ ZA DEL Ⅱ