Zgodnja ledvična bolezen

Kot je bilo že omenjeno, je lahko prikaz ledvične bolezni pri ARPKD zelo spremenljiv. Ledvična odpoved ni pogost vzrok neonatalne smrti in delovanje ledvic se lahko izboljša v prvih mesecih življenja, kot je razvidno iz drugih prirojenih ledvičnih bolezni v spektru CAKUT. Pri bolnikih s pomembnim očitnim fenotipom je treba od rojstva spremljati izločanje urina, serumske ravni kreatinina in elektrolitov ter kislinsko-bazično stanje pa je treba spremljati glede na klinični potek. Na splošno se zdi, da imajo bolniki s perinatalno simptomatsko ARPKD slabšo dolgoročno prognozo za delovanje ledvic kot otroci brez perinatalnih simptomov. Pri majhnih otrocih je treba načeloma upoštevati standardna priporočila, s peritonealno dializo kot izbranim dializnim načinom. Na splošno je bila v veliki mednarodni kohortni študiji stopnja preživetja pri nadomestni ledvični terapiji pri novorojenčkih in dojenčkih približno 80 odstotkov po dveh letih. V severnoameriški kohortni študiji je bila skupna stopnja preživetja po treh letih približno 80 odstotkov za otroke, ki so začeli nadomestno ledvično terapijo v prvem mesecu življenja, in 85 odstotkov za otroke, ki so začeli z nadomestno ledvično terapijo v enem letu po rojstvu. V državah z omejenimi viri je lahko stanje še težje. Čeprav se nadomestno ledvično zdravljenje z zgodnjim začetkom lahko šteje za uveljavljeno zdravljenje, je odločitev o začetku, prenehanju ali prekinitvi nadomestnega ledvičnega zdravljenja lahko odvisna od več vidikov bolnika in družine. Takšne odločitve bi morala sprejemati družina z multidisciplinarnim pristopom in jih lahko podpira formalni etični okvir odločanja.

Obstajajo pomisleki glede izvedljivosti peritonealne dialize za ARPKD s povečanjem ledvic. Zato je nedavna študija Mednarodne mreže za pediatrično peritonealno dializo (IPPN) sistematično primerjala otroke na peritonealni dializi z ARPKD (n=79) s kontrolnimi osebami s prirojenim nefrotskim sindromom (n=79) in fenotipom CAKUT (n=158). Bolnike so ujemali glede na starost in trajanje dialize. Kot smo že poročali, so bolniki s CAKUT pokazali boljše splošno preživetje kot drugi dve skupini, vendar ni bilo razlik med kohortami ARPKD in CNS. V večletni analizi Kaplan-Meier se tri skupine niso razlikovale v preživetju glede na tehniko peritonealne dialize. Peritonealna dializa je zahtevala manjše prilagoditve recepta za ARPKD. Zanimivo je, da so nekateri bolniki z ARPKD imeli višjo ultrafiltracijo na glukozo, kar je lahko povezano s portalno hipertenzijo. Omeniti velja, da je bila proučevana kohorta kohorta majhnih otrok s srednjo izhodiščno starostjo 2,4 leta, vendar študija ni bila zasnovana za primerjavo peritonealne dialize v prvih tednih življenja. Vendar pa podanaliza podatkov bolnikov v prvem letu življenja ni pokazala razlik med bolniki z ARPKD in tistimi s prirojenim nefrotskim sindromom.

Kliknite tukaj, če si želite ogledati prednosti zdravila Cistanche za ledvice

Zgodnje nefrektomije pri ARPKD in nevroloških posledicah

Pomembna podrobnost, ki je ni bilo mogoče obravnavati v študiji IPPN, je bila nefrektomija za peritonealno dializo pri bolnikih z ARPKD. ARPKD lahko pokaže močno povečanje ledvic in pljučno hipoplazijo (slika 3), enostranska ali dvostranska nefrektomija pa je bila predlagana kot pljučna indikacija, pa tudi za izboljšanje prehrane in nadzora krvnega tlaka. Vendar pa so dokazi, ki podpirajo morebitne koristi nefrektomije, omejeni in jih je treba pretehtati glede na morebitna tveganja in posledice nefrektomije, ki na primer povzročijo izgubo ledvične enote mase in ledvične funkcije ter posledično potrebo po nadomestnem zdravljenju ledvic. Poleg tega so poročali, da arterijska hipotenzija po dvostranski nefrektomiji povzroča nevrološke poškodbe pri mladih bolnikih na peritonealni dializi.

Nedavna študija ARegPKD je primerjala otroke z ARPKD po zgodnji dvostranski nefrektomiji (obe izvedeni v treh mesecih po rojstvu, VEBNE) z otroki na zgodnji obojestranski nefrektomiji (obostranska nefrektomija v enem letu po rojstvu), zgodnji dializi (dializa se je začela v treh mesecih po rojstvu ) in kontrole z večjimi skupnimi volumni ledvic. V primerjavi z vsemi kontrolnimi skupinami so imeli bolniki z VEBNE najpogosteje hude nevrološke zaplete, VEBNE in dokumentirane hipotenzivne epizode pa so bili neodvisni dejavniki tveganja za opažene hude nevrološke zaplete. Bolniki na zgodnji dvostranski nefrektomiji in zelo zgodnji dializi so imeli več zapletov kot pri kontrolah celotnega volumna ledvic. Ti podatki lahko podpirajo zelo previden pristop k obojestranski nefrektomiji, zlasti v prvih mesecih življenja, ko se na primer zdi, da proces zorenja avtonomnega kardiovaskularnega nadzora poteka. V nekaterih primerih je hitra rast preostale ledvice po enostranski nefrektomiji zahtevala drugo nefrektomijo po kratkem presledku po prvi nefrektomiji. Zato je treba skrbno pretehtati, ali je mogoče kupiti nekaj časa pred prvo ali drugo neizogibno nefrektomijo.

Hipertenzija in hiponatremija

Pogosta in resna težava pri ARPKB v prvih mesecih življenja je arterijska hipertenzija, ki je lahko zelo huda in lahko zahteva zdravljenje z več zdravili. Zaradi eksperimentalnih opažanj in splošnih premislekov velja, da so zaviralci sistema renin-angiotenzin zdravljenje izbire. Osnovni patofiziološki mehanizmi, ki vodijo do delno hude hipertenzije pri ARPKD, niso znani, vendar so predlagali disregulacijo ledvičnega natrija in volumna, pa tudi oslabljeno redčenje urina in aktivacijo sistema renin-angiotenzin. Predlagano je bilo, da se lahko hipertenzija izboljša, ko se zmanjša delovanje ledvic. Nadomestitev hiponatriemije z natrijevim kloridom lahko poslabša hipertenzijo, ki je običajno prehodna manifestacija ARPKD in se pojavi predvsem v prvem letu življenja. Za zdravljenje hiponatremije pri ARPKD veljajo splošna načela. Pri normovolemijskih ali hipervolemičnih bolnikih je treba zmanjšati vnos tekočine in prehrano, na primer z koncentrirano krmo. Običajne nizke vrednosti natrija je morda treba prenašati.

Sestavine Cistanche-Echinacoside

Zgodnji ekstrarenalni vidiki

Nezmožnost napredovanja je pogosta skrb za otroke z zgodnjo kronično ledvično boleznijo, vendar lahko predstavlja posebne izzive za otroke z ARPKB. Dihalna stiska s povečanimi ledvicami in nerazvitimi pljuči ter uremijo lahko vpliva na hranjenje in prehrano zgodaj v življenju. Peritonealna dializa zahteva polnjenje trebušne votline, kar lahko poveča ledvično povečanje, čeprav prej omenjena študija peritonealne dialize pri ARPKD ni našla razlik v rasti ali indeksu telesne mase med tremi primerjanimi skupinami. Pred kratkim je delovna skupina Childhood Renal Nutrition Working Group opozorila na pomen gastrostome za dolgoročno dodajanje ali samo enteralno hranjenje po sondi pri otrocih s kronično ledvično boleznijo. Vendar pa obstajajo pomisleki glede gastrostome pri ARPKD, saj so poročali, da splenomegalija pri bolnikih z boleznijo jeter in portalno hipertenzijo poveča tveganje za poškodbo vranice zaradi drugih osnovnih bolezni. Poleg tega je lahko prisotnost stome različna zaradi portalne hipertenzije zaskrbljujoča. Na podlagi teh premislekov je ARPKD razvrščen kot relativna kontraindikacija za namestitev gastrostome.

Zato je nedavna raziskava zahtevala mnenja in izkušnje pediatričnih nefroloških in pediatričnih gastroenteroloških/hepatoloških centrov glede namestitve gastrostome pri bolnikih z ARPKD. Vključenih je bilo skoraj 200 udeležencev iz 39 držav, večina iz pediatričnih nefroloških centrov. Koristi in zaplete podatkov iz resničnega življenja so retrospektivno ovrednotili v skupini 38 bolnikov z ARPKD. Večina udeležencev je načeloma podprla vstavitev gastrostomskih tubusov pri bolnikih z ARPKD, kadar je to potrebno, na primer zaradi nezadostnega oralnega vnosa kalorij. Zapleti, o katerih so poročali pri bolnikih z ARPKD, so načeloma primerljivi s tistimi pri bolnikih brez ARPKD, vendar je treba upoštevati omejitve metodologije raziskave. Kot podlaga za klinična priporočila so potrebni bolj poglobljeni klinični podatki. Kljub temu velika večina centrov, ki zagotavljajo retrospektivne podatke o bolnikovem poteku, verjame, da je gastrostomski pristop prava odločitev za njihove bolnike. Pametno je vključiti in sodelovati s kolegi in centri, ki nameščajo gastrostomske cevke (npr. pediatrični gastroenterologi, pediatrični hepatologi, pediatrični kirurgi ali primerno izkušeni referenčni centri), čim prej v vsakdanjem kliničnem življenju.

Poleg te preiskave je kohortna analiza CKiD analizirala rast pri skupini bolnikov z ARPKD s povprečno starostjo 7,9 let in primerjala rezultate z dvema ustreznima kontrolnima skupinama z drugimi prirojenimi kroničnimi ledvičnimi boleznimi. V tej starejši skupini ni bilo dokazov o za bolezen specifičnem učinku ARPKD na rast. Jasno je, da bi družinam hudo prizadetih otrok zelo koristilo posebno prehransko svetovanje. Poleg tega ni mogoče preceniti vrednosti psihosocialne podpore družinam otrok s to zgodnjo kronično ledvično boleznijo. To vključuje stik s skupinami za svetovanje bolnikom, kot je PKD International. Podroben opis pomena in koristi psihosocialne podpore in družinskih odnosov presega obseg tega članka.

Verbaskozid

Obeti in povzetek

Avtosomno recesivna policistična bolezen ledvic ostaja izziv v pediatrični nefrologiji. V zadnjih dveh desetletjih smo se veliko naučili, vendar ostaja veliko neodgovorjenih vprašanj. Še vedno je nujno treba izboljšati naše razumevanje poteka bolezni in identificirati dodatne specifične, zgodnje in natančne označevalce prognostičnega tveganja za ledvično in jetrno bolezen ter prenatalno napoved poporodnega stanja dihal. Ti označevalci bodo pomagali identificirati bolnike, ki bi jim lahko koristili visoko intenzivni terapevtski pristopi ali ki morda sploh ne potrebujejo takih posegov. Poleg tega je naše razumevanje molekularnih mehanizmov, ki vodijo do te resne bolezni, še vedno zelo omejeno, zato je treba opraviti več dela kot osnove za razvoj novih terapij, specifičnih za bolezen. impresiven razvoj na področju ADPKD lahko služi kot predloga za nekatere prihodnje korake, poleg tega pa je treba upoštevati specifične probleme ARPKD, ki spet vključujejo prenatalne in perinatalne vidike.

Kako uporabljamo Cistanche?

Cistanchesse lahko uporablja za pripravo vode ali vina za pitje, kar vpliva na prehrano ledvic. Cistanches se lahko uporabljajo za zdravljenje šibkosti v pasu in kolenih, ki jih povzroča pomanjkanje janga v ledvicah, kar je topel tonik. Pomanjkanje ledvic je verjetno bolezen, ki jo povzroča pogost spolni odnos ali preobremenitev, kar lahko povzroči povečano uriniranje med nastopom bolezni, ki ga spremljajo simptomi šibkosti v pasu in kolenih, zato je treba v življenju piti manj vode, da se izognete poslabšanju bolezni. obremenitev ledvic.

Standardizirana Cistanche

REFERENCE

1. Gimpel C, Avni FE, Bergmann C, Cetiner M, Habbig S, Haffner D, König J, Konrad M, Liebau MC, Pape L, Rellensmann G, Titieni A, von Kaisenberg C, Weber S, Winyard PJD, Schaefer F (2018) Perinatalna diagnoza, obvladovanje in spremljanje cističnih ledvičnih bolezni: priporočilo klinične prakse s sistematičnimi pregledi literature. JAMA Pediatr 172:74–86.

2. Guay-Woodford LM, Bissler JJ, Braun MC, Bockenhauer D, Cadnapaphornchai MA, Dell KM, Kerecuk L, Liebau MC, Alonso-Peclet MH, Shneider B, Emre S, Heller T, Kamath BM, Murray KF, Moise K , Eichenwald EE, Evans J, Keller RL, Wilkins-Haug L, Bergmann C, Gunay-Aygun M, Hooper SR, Hardy KK, Hartung EA, Streisand R, Perrone R, Moxey-Mims M (2014) Soglasna strokovna priporočila za diagnoza in zdravljenje avtosomno recesivne policistične bolezni ledvic: poročilo mednarodne konference. J Pediatr.

3. Abdul Majeed N, Font-Montgomery E, Lukose L, Bryant J, Veppumthara P, Choyke PL, Turkbey IB, Heller T, Gahl WA, Gunay-Aygun M (2020) Prospektivna ocena bolezni ledvic in jeter pri avtosomno recesivni policistični bolezni ledvična bolezen prirojena jetrna fibroza. Mol Genet Metab.

4. Gunay-Aygun M, Font-Montgomery E, Lukose L, Tuchman M, Graf J, Bryant JC, Kleta R, Garcia A, Edwards H, Piwnica Worms K, Adams D, Bernardini I, Fischer RE, Krasnewich D, Oden N, Ling A, Quezado Z, Zak C, Daryanani KT, Turkbey B, Choyke P, Guay-Woodford LM, Gahl WA (2010) Korelacija delovanja ledvic, volumna in slikovnih ugotovitev ter mutacij PKHD1 pri 73 bolnikih z avtosomno recesivno policistično boleznijo bolezni ledvic. Clin J Am Soc Nephrol 5: 972–984.

5. Cole BR, Conley SB, Stapleton FB (1987) Policistična ledvična bolezen v prvem letu življenja. J Pediatr 111: 693–699

6. van Stralen KJ, Borzych-Dużalka D, Hataya H, Kennedy SE, Jager KJ, Verrina E, Inward C, Rönnholm K, Vondrak K, Warady BA, Zurowska AM, Schaefer F, Cochat P, register ESPN/ERA-EDTA , register IPPN, register ANZDATA, japonski register RRT (2014) Preživetje in klinični izidi otrok, ki so začeli z nadomestnim ledvičnim zdravljenjem v neonatalnem obdobju. Kidney Int 86:168–174.

7. Carey WA, Martz KL, Warady BA (2015) Rezultati bolnikov, ki so začeli kronično peritonealno dializo v prvem letu življenja. Pediatrija 136: e615–e622.

8. Akarkach A, Burgmaier K, Sander A, Hooman N, Sever L, Cano F, Zambrano P, Bilge I, Flynn JT, Yavascan O, Vallés PG, Munarriz RL, Patel HP, Serdaroglu E, Koch VH, Suarez ADC, Galanti M, Celedon CG, Rébori A, Kari JA, Wong CJ, Elenberg E, Rojas LF, Warady BA, Liebau MC, Schaefer F, IPPN Registry (2020) Vzdrževalna peritonealna dializa pri otrocih z avtosomno recesivno policistično boleznijo ledvic: primerjalna kohorta študija mednarodnega registra mreže za pediatrično peritonealno dializo. Am J Kidney Dis 75: 460–464.

9. Bean SA, Bednarek FJ, Primack WA (1995) Agresivna dihalna podpora in enostranska nefrektomija pri dojenčkih s hudo perinatalno avtosomno recesivno policistično boleznijo ledvic. J Pediatr 127:311–313.

10. Shukla AR, Kiddoo DA, Canning DA (2004) Enostranska nefrektomija kot paliativno zdravljenje pri dojenčku z avtosomno recesivno policistično boleznijo ledvic. J Urol 172: 2000–2001

11. Beaunoyer M, Snehal M, Li L, Concepcion W, Salvatierra O Jr, Sarwal M (2007) Optimizacija rezultatov za neonatalno ARPKD. Pediatr Transplant 11: 267–271.

12. Overman RE, Criss CN, Modi ZJ, Gadepalli SK (2020) Zgodnja nefrektomija pri novorojenčkih s simptomatsko avtosomno recesivno policistično boleznijo ledvic. J Pediatr Surg.

13. van Lieburg AF, Monnens LA (2001) Vztrajna arterijska hipotenzija po dvostranski nefrektomiji pri 4-mesečnem dojenčku. Pediatr Nephrol 16: 604–605.

14. Al-Kaabi A, Haider AS, Shafeeq MO, El-Naggari MA, El-Nour I, Ganesh A (2016) Dvostranska anteriorna ishemična optična nevropatija pri otroku na kontinuirani peritonealni dializi: poročilo o primeru in pregled literature. Sultan Qaboos Univ Med J 16:e504–e507.

15. Hassinger AB, Garimella S (2013) Neodzivna hipotenzija po dvostranskih nefrektomijah pri bolniku Denys-Drash s fenilketonurijo. Pediatr Nephrol 28: 345–348.

16. Dufek S, Feldkoetter M, Vidal E, Litwin M, Munk M, Reitner A, Mueller-Sacherer T, Aufricht C, Arbeiter K, Boehm M (2014) Anteriorna ishemična optična nevropatija pri pediatrični peritonealni dializi: dejavniki tveganja in terapija. Pediatr Nephrol 29: 1249–1257.

17. Burgmaier K, Ariceta G, Bald M, Buescher AK, Burgmaier M, Erger F, Gessner M, Gokce I, König J, Kowalewska C, Massella L, Mastrangelo A, Mekahli D, Pape L, Patzer L, Potemkina A, Schalk G, Schild R, Shroff R, Szczepanska M, Taranta-Janusz K, Tkaczyk M, Weber LT, Wühl E, Wurm D, Wygoda S, Zagozdzon I, Dötsch J, Oh J, Schaefer F, Liebau MC, konzorcij ARegPKD ( 2020) Hudi nevrološki izidi po zelo zgodnjih dvostranskih nefrektomijah pri bolnikih z avtosomno recesivno policistično boleznijo ledvic (ARPKD). Sci Rep 10:16025.

18. Goto M, Hoxha N, Osman R, Dell KM (2010) Sistem renin-angiotenzin in hipertenzija pri avtosomno recesivni policistični bolezni ledvic. Pediatr Nephrol 25: 2449–2457.

19. Loghman-Adham M, Soto CE, Inagami T, Sotelo-Avila C (2005) Izražanje komponent sistema renin-angiotenzin pri avtosomno recesivni policistični bolezni ledvic. J Histochem Cytochem 53: 979–988.

20. Poskusna skupina ESCAPE, Wühl E, Trivelli A, Picca S, Litwin M, Peco Antic A, Zurowska A, Testa S, Jankauskiene A, Emre S, Caldas Afonso A, Anarat A, Niaudet P, Mir S, Bakkaloglu A, Enke B, Montini G, Wingen AM, Sallay P, Jeck N, Berg U, Caliskan S, Wygoda S, Hohbach-Hohenfellner K, Dusek J, Urasinski T, Arbeiter K, Neuhaus T, Gellermann J, Drozdz D, Fischbach M, Möller K, Wigger M, Peruzzi L, Mehls O, Schaefer F (2009) Stroga kontrola krvnega tlaka in napredovanje odpovedi ledvic pri otrocih. N Engl J Med 361:1639–1650.

21. Rees L, Shaw V, Qizalbash L, Anderson C, Desloovere A, Greenbaum L, Haffner D, Nelms C, Oosterveld M, Paglialonga F, Polderman N, Renken-Terhaerdt J, Tuokkola J, Warady B, de Walle JV, Shroff R, Pediatric Renal Nutrition Taskforce (2021) Dostava prehranskega recepta z enteralnim hranjenjem po cevki pri otrocih s stadijem kronične ledvične bolezni 2-5 in priporočila klinične prakse na dializi Pediatric Renal Nutrition Taskforce. Pediatr Nephrol 36: 187–204.

22. Heuschkel RB, Gottrand F, Devarajan K, Poole H, Callan J, Dias JA, Karkelis S, Papadopoulou A, Husby S, Ruemmele F, Schäppi MG, Wilschanski M, Lionetti P, Orel R, Tovar J, Thapar N, Vandenplas Y, Evropsko združenje za pediatrično gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano (2015) Dokument o stališču ESPGHAN o upravljanju perkutane endoskopske gastrostome pri otrocih in mladostnikih. J Pediatr Gastroenterol Nutr 60: 131–141.

23. Burgmaier K, Brandt J, Shroff R, Witters P, Weber LT, Dötsch J, Schaefer F, Mekahli D, Liebau MC (2018) Vstavljanje gastrostomske cevi pri pediatričnih bolnikih z avtosomno recesivno policistično boleznijo ledvic (ARPKD): trenutna praksa. Front Pediatr 6:164.

24. Hartung EA, Dell KM, Matheson M, Warady BA, Furth SL (2016) Rast pri otrocih z avtosomno recesivno policistično boleznijo ledvic v kohortni študiji CKiD. Sprednji Pediatr 4:82.

Max Christoph Liebau

Oddelek za pediatrijo in Center za molekularno medicino, Medicinska fakulteta in Univerzitetna bolnišnica Köln, Univerza v Kölnu, Kerpener Str. 62, 50937 Köln, Nemčija