Rastlinska in živalska dieta z nizko vsebnostjo beljakovin pri zdravljenju kronične ledvične bolezni

Kontakt:jerry.he@wecistanche.com

Carmen-Antonia Mocanu12,*, Tudor Petrisor Simionescu 2,Andreea Elena Mocanu2 in Liliana Garneata 1,2

1 Oddelek za interno medicino in nefrologijo, Univerza za medicino in farmacijo "Carol Davila",

050474 Bucharest, Romania; lilianagarna@yahoo.com

2 Oddelek za nefrologijo, učna bolnišnica za nefrologijo "Dr. Carol Davila", 4 Calea Grivitei, sektor 1,

010731 Bukarešta, Romunija; tudorsimi@yahoo.com (TPS); andreeamocanu91@gmail.com (AEM)*Korespondenca: antonia.mocanu@drd.umfcd.ro

Povzetek: nedavni podatki ponavljajo nizkobeljakovinediete (LPD) kot temelj konzervativnega zdravljenjakronična ledvična bolezen(CKD). Zmanjšanje proteinurije, boljši nadzor krvnega tlaka in zmanjšanje stopnje upadanjaledvicaPoročali so o delovanju z LPD, tako pri nediabetikih kot pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Dopolnjeno, vegetarijansko, zelo nizkobeljakovinediete (sVLPD, 0,3 g/kg-dan) bi lahko odložililedvicauvedbo nadomestnega zdravljenja (KR), predvsem z boljšim nadzorom presnovnih motenj napredovale kronične ledvične bolezni pri bolnikih brez sladkorne bolezni. Rastlinske diete bi lahko izboljšale črevesno mikrobioto in se zdijo boljše od mešanih hipoproteičnih diet pri zdravljenju napredovale kronične ledvične bolezni: boljši nadzor dušikovega ravnovesja, kislinsko-bazičnega metabolizma in motenj mineralov v kosteh. Vegetarijanska prehrana ustvarja manj uremičnih toksinov in zmanjšuje vnos soli ter preobremenitev s kislino. Hkrati lahko izboljšajo metabolizem lipidov, zagotavljajo visoko razmerje med nenasičenimi in nasičenimi maščobnimi kislinami ter inzulinsko rezistenco.

Ključne besede: kronična ledvična bolezen; diete z nizko vsebnostjo beljakovin; vegetarijanske diete; rastlinske diete; obvladovanje kronične ledvične bolezni; dietna intervencija pri KLB

Cistanche lahko izboljša delovanje ledvic

1. Uvod

kroničnoledvicabolezen (CKD) je svetovni zdravstveni problem, tako v fazah predializacije kot med nadomestnim zdravljenjem z ledvicami (KRT). Z razširjenostjo 10 odstotkov v splošni populaciji [1] pomembno vpliva na obolevnost, umrljivost in kakovost bolnikov. življenja, pa tudi stroške zdravstvenega varstva.

Zato se je pomembno osredotočiti na možnost zmanjšanja napredovanja kronične ledvične bolezni in odložitve RRT z večfaktorskim pristopom, vključno s prehranskobeljakovineomejitev.

Največja raziskava, ki je proučevala učinkovitost prehranskih posegov pri kronični ledvični bolezni, sprememba prehrane priledvičnaSkupina za študij bolezni (študija MDRD) je dala kontroverzne rezultate [2]. Po sekundarni analizi je opaziti rahlo izboljšanje stopnje upadanjaledvicadelovanje LPD so opazili v primerjavi z običajno beljakovinsko dieto. Hkrati so se pojavili pomisleki glede možne podhranjenosti [3]. Dolgoročno spremljanje teh rezultatov ni pokazalo nobene razlikeledvicapreživetja, razen pri revnejših bolnikih, preživetja v dopolnilnem zelo nizkembeljakovineskupina diet (sVLPD) [4]. Razpravljalo pa se je o več točkah iz študije MDRD: uporaba doseženega v primerjavi s predpisanimbeljakovinevnos v analizi, pa tudi razlike v merilih za izbor in v urniku spremljanja [4].

V zadnjih letih je vedno več dokazov, da lahko diete z nizko vsebnostjo beljakovin (LPD) ugodno vplivajo na zmanjšanjeledvicafunkcija [5-7].

2. Diete z nizko vsebnostjo beljakovin pri kronični ledvični bolezni

Priporočenobeljakovinevnos. Smernice klinične prakse KDOQI za prehrano pri kronični ledvični bolezni priporočajo bolnikom s presnovno stabilno kronično ledvično boleznijo stopnje 3 plus, pod skrbnim nadzorom, omejitev beljakovin in v nekaterih okoliščinah dodajanje ketoanalogov esencialnih aminokislin. Zdi se, da učinek te vrste prehranske intervencije zmanjša tveganje za umrljivost in napredovanje v končno fazo kronične ledvične bolezni, z izboljšanjem kakovosti življenja bolnikov [8]. V zvezi s tem se bolnikom brez sladkorne bolezni priporoča vnos beljakovin 0,55–0,6 g/kg na dan (kar predstavlja LPD) ali vnos beljakovin {{1{{ 12}}}}.28 do 0.43 g/kg-dan, dopolnjen s ketoanalogi (ki predstavljajo sVLPD) [8]. Diabetiki imajo priporočilo, naj vzdržujejo vnos beljakovin 0.6–0,8 g/kg-dan z dodatno optimizacijo nadzora glukoze v krvi [8].

Zmanjševanjebeljakovinevnos lahko vpliva na prehransko stanje bolnikov, ki jim grozi izguba beljakovin in energije. Vendar imajo zahodni bolniki, ki uživajo predelano rdeče meso, vnos beljakovin nad optimalno ravnjo, ki je potrebna za doseganje prehranskega ravnovesja (1,35 gbeljakovine/kg-dan v primerjavi z 0,8 g/kg-dan). Poleg tega lahko nadaljnje zmanjšanje vnosa beljakovin (0.3–0.4 g/kg-dan), dopolnjeno s ketoanalogi, prav tako zagotovi potreben dnevni odmerek esencialnih aminokislin [8]. Ketoanalogi so organske spojine, ki vsebujejo skupine karboksilne kisline in skupine ketonov, ki s transaminacijo tvorijo aminokisline. Zato se lahko ketoanalogi uporabljajo prednostno kot aminokisline za dopolnitev prehrane pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Večina ketoanalogov vsebuje štiri ketokisline esencialnih aminokislin (izolevcin, levcin, fenilalanin in valin), hidroksi kislino metionin in štiri esencialne aminokisline za bolnike s kronično ledvično boleznijo (triptofan, treonin, histidin in tirozin) [9].

Glavna skrb, ko gre za LPD, zlasti pri vegetarijancih, je tveganje podhranjenosti, saj lahko zelo restriktivne diete z omejenimi viri hrane težko dosežejo priporočeni dnevni odmerek določenih aminokislin, vitaminov ali celo energijski vnos.

Obstajajo tudi učinki naledvicafunkcijo. Dietnabeljakovinevnos pri kronični ledvični bolezni so raziskali v več nedavnih študijah, ki kažejo, da so bile zahodne diete s povečano vsebnostjo predelanega rdečega mesa povezane s pospešenim napredovanjem kronične ledvične bolezni, trikrat večjim od običajnega pričakovanega (–3 ml/min/1,73 m2) in povečana proteinurija [10,11].

V študiji Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) je bilo pri 14.882 bolnikih z mediano ocenjeno hitrostjo glomerularne filtracije (eGFR) nad 60 ml/min/1,73 m2 na začetku uživanje pretežno predelanega rdečega mesa povezano z do 25-odstotnim zmanjšanjem delovanje ledvic [12]. V nasprotju s tem so imeli bolniki na dieti Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) z nizko porabo mesa in povečano porabo zelenjave, sadja in malo maščob za 14 odstotkov manjše tveganje za razvoj kronične ledvične bolezni [13].

visoko-beljakovinevnos povzroči vazodilatacijo aferentne arteriole, poveča intraglomerularni tlak in s tem napredovanje glomeruloskleroze [11]; medtem ko nizko-beljakovinediete povzročijo vazokonstrikcijo aferentne arteriole, zmanjšajo intraglomerularni tlak in hitrost napredovanja kronične ledvične bolezni [14].

Klinične študije so pokazale dodatne koristi LPD pri kronični ledvični bolezni: izboljšanje ravnovesja dušika, presnovne acidoze, presnove kalcija in fosforja, insulinske rezistence in nadzora krvnega tlaka [15–17].

Ledvicain preživetje bolnikov. Več študij je pokazalo, da so LPD koristni tako za paciente kot zaledvicapreživetje pri adherentnih bolnikih. Leta 1985 sta Rosman et al. je pokazalo, da so imeli bolniki, ki so bili skladni z LPD, boljšo stopnjo preživetja v primerjavi z bolniki, ki niso sledili dietni intervenciji (55 v primerjavi s 40 odstotki) [18]. V zvezi s tem so tudi druge študije pokazale ugoden učinek na preživetje ledvic pri bolnikih, ki se držijo LPD (90 v primerjavi s 73 odstotki) [19]. Drugo randomizirano klinično preskušanje je bilo namenjeno oceni bolnikovega preživetja in preživetja ledvic pri bolnikih brez sladkorne bolezni s stabilno KLB stopnje 4 plus, v katerem so bili bolniki randomizirani na LPD (0,6 g/kg na dan) in sVLPD (0,3 g/kg -dan plus 1 žlica/5 kg-dan ketoanalogov) [20]. Dosežen vnos beljakovin je bil ocenjen z uporabo mlečnih izdelkov in sečnine v urinu v 24-urnem zbiranju urina [21]. Bolniki so nadaljevali s spremljanjem začetne intervencije za mediano spremljanje 10 let. Med skupinama so bile pomembne razlike tako pri preživetju bolnikov (89 odstotkov pri sVLPD v primerjavi s 60 odstotki pri LPD) kot pri preživetju ledvic (51 odstotkov bolnikov iz skupine sVLPD ni potrebovalo KRT v primerjavi s 93 odstotki v skupini z LPD) [20]. Ker pa sta bili v tej študiji dve glavni razliki med skupinama, to je stopnja doseženegabeljakovinevnosa, pa tudi vegetarijanske vsebine prehrane, je bilo težko oceniti vlogo vegetarijanske prehrane kot take.

LPD pri diabetični ledvični bolezni. Diabetična ledvična bolezen je ena najpogostejših etiologij kronične ledvične bolezni, za katero je značilna bistveno večja proteinurija in s tem hitrejši upad delovanja ledvic v primerjavi z drugimi boleznimi ledvic [22]. Vztrajna hiperglikemija, inzulinska rezistenca ali pomanjkanje inzulina povzročajo presnovne motnje, spodbujajo oksidativni stres in napredno glikozilacijo spojin. To povzroča endotelijsko disfunkcijo, disfunkcijo podocitov, pa tudi mezangialne in tubularne nepravilnosti [23]. Pomemben mehanizem pri nastanku diabetične nefropatije, ki si zasluži dodatno pozornost, je stimulacija sistema renin-angiotenzin-aldosteron [24]. Zdi se, da LPD motijo ​​sistem angiotenzin-aldosteron in tako zmanjšajo intraglomerularni tlak. Glavni pozitivni učinki so vidni pri zmanjšanju proteinurije [3,25,26], pa tudi pri odložitvi KRT [27].

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo se trenutno priporoča večfaktorski pristop; zato je malo podatkov o učinkih nizkebeljakovineprehrana sama po sebi pri bolniku z diabetično ledvično boleznijo, vendar je nekaj študij, ki obravnavajo vlogo prehrane, v pridbeljakovinediete, večinoma vegetarijanske, predvsem zaradi hemodinamskega učinka takšne prehrane [17,26]. Še več, bolniki s sladkorno boleznijo, ki so se držali vegetarijanskega LPD, so imeli boljši nadzor presnove glukoze zaradi zmanjšane insulinske rezistence [28].

Cistanche lahko izboljša delovanje ledvic

3. Rastlinska prehrana pri kronični ledvični bolezni

Sredozemske diete, bogate z zelenjavo, sadjem in žiti, so bile povezane z boljšim preživetjem pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo v primerjavi z zahodnimi dietami [29]. Zdi se, da imajo bolniki, ki uživajo visoko vsebnost predelane hrane, povečano umrljivost zaradi srčno-žilnih bolezni in vseh vzrokov ter večjo pojavnost neoplastičnih bolezni v primerjavi z bolniki, ki ne uživajo visoke vsebnosti predelane hrane [30,31].

Vegetarijanska in veganska dieta se vse pogosteje uporablja pri bolnikih s kroničnimi boleznimi, vključno s kronično ledvično boleznijo, zlasti za lažjo integracijo LPD [32, 33]. Veganske in vegetarijanske diete običajno vsebujejo 0,6–0,8 g/kg beljakovin na dan in zdi se, da zmanjšujejo hiperfiltracijo zaradi nižje biološke uporabnosti rastlinbeljakovinev primerjavi z živalskimi [34–36].

Poleg tega sta vegetarijanska in veganska prehrana bogati z vitamini.

Prehrane, ki temeljijo izključno na rastlinskih beljakovinah, so dolgo časa veljale za prehransko neustrezne, predvsem zaradi možnega pomanjkanja esencialnih aminokislin, ki jih najdemo v živalih.beljakovine. Pravzaprav vsa živila vsebujejo aminokisline in vitamine v različnih razmerjih; ustrezno uravnotežena vegetarijanska prehrana doseže enako vsebnost aminokislin in vitaminov kot beljakovine živalskega izvora [37–39].

Za oceno hranilne vrednosti hrane se lahko uporabi aminokislinski rezultat s korekcijo prebavljivosti beljakovin (PDCAAS) [40]. Ta rezultat je bil uporabljen za merjenje kakovosti beljakovin iz živil ali skupin živil s standardnimi aminokislinskimi profili. Rezultat primerja količino esencialnih aminokislin iz določenega živila z vzorcem točkovanja, ki temelji na zahtevah 2- do 5-letnih otrok, pri katerih so standardizirane, največje prehranske potrebe [41 ]. Glavna omejitev tega rezultata je, da ne upošteva ravni nekaterih antihranil, kot sta fitinska kislina ali tripsin. Od leta 2013 je Organizacija Združenih narodov za prehrano in kmetijstvo predlagala drug sistem za merjenje kakovosti beljakovin, Digestible Indispensable Amino Acid Score (DIAAS), ki zagotavlja dodatne informacije obeljakovinekakovost [42]. Živalske beljakovine imajo višje ocene PDCAAS kot rastlinske beljakovine, brez razlik v hranilni vrednosti, ko bolnik sledi raznoliki vegetarijanski prehrani [43].

Največja študija, izvedena za oceno učinkov rastlinske prehrane, Adventistična zdravstvena študija 2, je vključevala 96.335 udeležencev, razvrščenih v pet različnih prehranskih posegov: nevegetarijanska (uživanje neribjega mesa več kot enkrat na mesec ali katerega koli mesa več kot enkrat na mesec). teden), polvegetarijansko (uživanje neribjega mesa ali katerega koli mesa več kot enkrat na mesec, vendar ne več kot enkrat na teden), pesco-vegetarijansko (uživanje ribjega mesa več kot enkrat na mesec, vse drugo meso pa manj kot enkrat na teden). na mesec), lakto-ovo-vegetarijansko (uživanje jajc ali mlečnih izdelkov več kot enkrat na mesec, vendar ribe ali vse drugo meso manj kot enkrat na mesec) in vegansko (uživanje jajc ali mlečnih izdelkov, rib in vsega drugega mesa manj kot enkrat na mesec). mesec) [44]. Vegetarijanski prehranjevalni vzorci so bili povezani z nižjo umrljivostjo v primerjavi z nevegetarijanskim režimom [44]. V zvezi s potencialnim tveganjem za podhranjenost z beljakovinami je študija pokazala, da so bolniki, ki so uživali različne vzorce vegetarijanske prehrane, dosegli ali celo presegli minimalne zahteve po vnosu beljakovin [18,44,45].

Ravnovesje dušika. Zdi se, da veganske in vegetarijanske diete ustvarjajo manjšo količino uremičnih toksinov s spremembo proteolitičnih črevesnih bakterij v saharolitični profil s spodbujanjem proizvodnje kratkoverižnih maščobnih kislin, ki tvorijo črevesno pregrado in zmanjšajo bakterijsko translokacijo in vnetje [45,46]. ].

Acid-bazične in elektrolitske nenormalnosti. Poraba mesa je običajno povezana s povečanobeljakovinevnos; samo meso, predvsem v visoko predelani obliki, poudari presnovno acidozo pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Acidemija povzroči beljakovinsko-energijsko podhranjenost s spodbujanjem izločanja glukokortikoidov in inzulinske rezistence ter tako moti sintezo albumina [47]. Zelenjavabeljakovineso ponavadi pH nevtralni. Povečanje porabe zelenjave pomaga doseči boljši nadzor kislinsko-bazičnega ravnovesja [47]. Poleg tega, čeprav imata veganska in vegetarijanska prehrana povečano vsebnost kalija, je hiperkaliemija razmeroma redka zaradi povečane vsebnosti vlaknin, ki omogoča le majhno količino kalija, da se ponovno absorbira [48, 49]. Popravek presnovne acidoze je izboljšal preživetje bolnikov in oslabil napredovanje kronične ledvične bolezni [50].

Mineralne motnje kosti. Mineralne in kostne motnje pri kronični ledvični bolezni so povezane s povečano umrljivostjo zaradi srčno-žilnih bolezni in vseh vzrokov ter hitrejšim upadanjemledvicafunkcija [51–53]. Rastlinske beljakovine vsebujejo višje ravni fosforja v primerjavi z živalskimi beljakovinami. Vendar so fosfati shranjeni v obliki fitata, ki ga ni mogoče absorbirati. Zato je samo ena tretjina fosfata iz rastlinske hrane biološko razpoložljivega, ker človeško telo ne more presnoviti fitata. LPD imajo dodaten učinek na homeostazo kalcija in fosfata z zmanjšanjem serumskih ravni fibroblastnega rastnega faktorja 23 (FGF 23) za do 33,5 odstotka [54]. Približno dve tretjini vseh fosfatov iz živil živalskega izvora sta biološko razpoložljivi; posledično so nenormalnosti presnove kalcija in fosforja pogostejše pri bolnikih, ki uživajo večinoma živalskebeljakovine, povečanje sekundarnega hiperparatiroidizma [6,51,55].

Arterijska hipertenzija. Opazili so tudi nekatere ugodne učinke na nadzor krvnega tlaka, zlasti na diastolični krvni tlak [53, 56]. Poleg tega se zdi, da je korist večja pri bolnikih, ki so bili v skladu z vegansko dieto. Za primerjavo, ti bolniki so imeli boljši nadzor nad svojim krvnim tlakom [57–62].

Zdi se, da kakovost aminokislin vpliva na nadzor krvnega tlaka. Povišane ravni metionina in alanina v serumu, ugotovljene pri bolnikih, ki so prednostno uživali živalibeljakovineso bili povezani z visokim arterijskim krvnim tlakom. Povečane serumske ravni treonina in histidina, ki so pogoste med vegani in vegetarijanci, so bile povezane z optimalnim nadzorom krvnega tlaka [62].

Koristi vegetarijanskih LPD so opazili tudi pri bolnikih s sladkorno boleznijo. V zvezi s tem se zdi, da bi lahko povprečni arterijski krvni tlak znižali za 13 mmHg z optimalnim večfaktorskim pristopom, vključno s prehransko intervencijo večinoma vegetarijanskega LPD [17].

Presnova lipidov. Bolniki s kronično ledvično boleznijo so bili pogosto povezani z nenormalnostmi v presnovi lipidov, kar je spodbujalo aterosklerozo. Zato je nadzor metabolizma lipidov pomemben cilj. Uživanje soje zniža raven LDL-holesterola v serumu, pšenični gluten pa zniža raven LDL-holesterola, trigliceridov in sečne kisline [63–65]. Vegetarijanska prehrana je koristna pri nadzoru metabolizma lipidov zaradi znatnega zmanjšanja nasičenih maščob, ki se nadomestijo z mononasičenimi maščobami iz zeliščnih ali ribjih olj [64–66].

Vloga črevesne mikrobiote. Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo je črevesna mikrobiota disbiotična, za katero je značilno zmanjšanje komenzalnih bakterij in povečanje bakterij, ki proizvajajo uremične toksine. Zdi se, da uremični toksini, pridobljeni iz črevesja, kot sta p-krezol in indoksil sulfat, spodbujajo pospeševanje srčno-žilnih bolezni [67,68]. Drugi uremični toksini, kot je trimetilamin N-oksid (TMAO), spodbujajo aterosklerozo in lahko tudi povečajo tveganje umrljivosti pri KLB [69]. Zdi se, da je to neravnovesje spremenjeno s prehranskimi posegi. V zvezi s tem se zdi, da se vsebnost vlaknin v LPD, zlasti v veganski in vegetarijanski prehrani, zmanjša.beljakovinefermentacijo in povečati fermentacijo ogljikovih hidratov [70,71]. V primerjavi z vsejedci imajo veganske in vegetarijanske diete nižjo vsebnost L-karnitina, ki lahko zmanjša proizvodnjo TMAO in tako zmanjša umrljivost zaradi bolezni srca in ožilja [72].

Cistanche se lahko izboljšaledvicafunkcijo

4. Vegetarijanski LPD v posebnih okoliščinah

Čeprav imajo LPD pozitivne učinke na odložitev KRT in na doseganje nadzora nad različnimi presnovami, je treba upoštevati, da obstajajo posebne populacije bolnikov, pri katerih se zdi, da je LPD kontraindiciran [46]. V zvezi s tem se nanašamo na prisotnost hiperkatabolnih stanj,beljakovine- izguba energije, motnje hranjenja ali celo kratka pričakovana življenjska doba bolnikov [46].

Družbeno-ekonomske in kulturne ovire bi lahko bile ovira pri pridobivanju spoštovanja LPD, vendar jih je mogoče premagati z individualizacijo psihološkega pristopa poleg prehranskih posegov.

Bolniki s psihiatričnimi motnjami predstavljajo še en izziv pri doseganju skladnosti s prehransko intervencijo, toda s psihiatrično intervencijo in natančnejšim spremljanjem je mogoče doseči upoštevanje LPD zaradi interdisciplinarne komunikacije.

Starost ni kontraindikacija za sprejem LPD, vendar je treba upoštevati skrbno spremljanje starejših bolnikov (šteje se, da so starejši od 80 let) zaradi prisotnosti možne šibkosti in njihove pogoste povezanosti s kognitivnimi motnjami. Obstaja malo študij, ki analizirajo koristi in tveganja LPD pri starejših bolnikih, vendar bi lahko sklepali, da se zdi, da predpisovanje režima LPD pri starejših tudi odloži KRT brez posledic za preživetje bolnikov [73].

5. Sklepi

Nizkabeljakovinediete so izvedljive in imajo ugodne učinke pri bolnikih s kroničnimiledvicabolezni, s sladkorno boleznijo in brez nje, oboje v odloguledvicanadomestno zdravljenje, ampak tudi za boljše dolgoročno preživetje bolnikov, saj so te diete prehransko varne. Vegetarijanski dodatek, zelo malobeljakovinezdi se, da imajo diete dodaten pozitiven učinek na preživetje bolnikov in ledvic.

Zdi se, da sta vegetarijanska in veganska prehrana boljša od mešane prehrane in bi lahko izboljšala nekatere presnovne motnje, povezane s kroničnoledvicabolezni in optimizirati nadzor krvnega tlaka.

Beljakovineomejitev, vključno z rastlinsko, nizkobeljakovinediete (vegetarijanske ali veganske diete), so prehransko varne pri kroničnihledvicaobolelih, s sladkorno boleznijo ali brez nje, pri bolnikih, ki dosegajo potreben energijski vnos.

Avtorski prispevki: Vsi avtorji so sodelovali pri konceptualizaciji, pisanju, pripravi izvirnega osnutka, pregledu in urejanju. Vsi avtorji so prebrali in se strinjali z objavljeno različico rokopisa.

Financiranje: Ta raziskava ni prejela zunanjega financiranja.

Navzkrižje interesov: Avtorji niso navedli nobenega relevantnega vira navzkrižja interesov.