Razširjenost, mehanizmi, zdravljenje in zapleti hipertenzije Postživljenjsko darovanje ledvic

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-pošta:audrey.hu@wecistanche.com

Stuart Deoraj idr

Živetiledvicadarovalci predstavljajo edinstveno populacijo bolnikov. Potencialni darovalci so izbrani na podlagi prepričanja, da bo njihova predoperativna sposobnost verjetno ublažila tveganje dolgotrajne in kratkoročne škode po uninefrektomiji. Študije o rezultatih po darovanju so se večinoma osredotočale na umrljivost in tveganje za končno odpoved ledvic, preučevale pa so tudi sekundarne izide, kot sta srčno-žilna obolevnost in hipertenzija. Domneva se, da je hipertenzija možna posledica življenjaledvicadonacija. Izvedene so bile številne študije za preučevanje razširjenosti, epidemiologije, mehanizmov, strategij zdravljenja in dolgoročnih posledic hipertenzije po darovanju. Te študije so heterogene po svoji populaciji, zasnovi, metodologiji in merilih rezultatov ter so predstavile nasprotujoče si rezultate. Poleg tega je zaradi odsotnosti dobro usklajene kontrolne skupine težko razlagati in posploševati sporočene ugotovitve. Zato ni mogoče dokončno sklepati, da je hipertenzija pogostejša med darovalci kot med splošno populacijo. Ta članek bo pregledal dokaze o razširjenosti hipertenzije po darovanju, mehanizmih, zdravljenju in zapletih.

Cistanche tubulosa preprečuje bolezni ledvic, kliknite tukaj za vzorec

1. Uvod

Ledvicapresaditev, pri večini bolnikov skončna fazaledvičnaneuspeh, ostaja zdravljenje izbire nadomestnega ledvičnega zdravljenja (NRT) [1] [2]. Kljub začetku kompleksnega, na bolnika in dokazov usmerjenega imunosupresivnega zdravljenja je v primerjavi z darovanjem ledvic pokojnika darovanje ledvic pri živih znatno povezano s trajnostno izboljšanimi dolgoročnimi fizičnimi, biokemičnimi in psihološkimi izidi prejemnikov [3, 4]. Ne glede na to pa darovanje pokojnikov trenutno predstavlja več kot 60 odstotkov vseh presaditev ledvic, ki se zgodijo tako v Združenem kraljestvu kot v Združenih državah Amerike, kar nekoliko namiguje na kompleksnost in izzive, povezane z ustrezno izbiro darovalcev [5, 6].

Obstaja ogromno dokazov o dolgoročnih zdravstvenih zapletih, povezanih zkončna fazaledvičnaneuspehin dializo, zlasti glede učinkov na kvalitativne rezultate, povezane s pacientom, in srčno-žilno umrljivost, ki se prilagaja poledvicapresaditev [7–10]. Obseg visokokakovostne literature o dolgoročnih rezultatih po elektivni nefrektomiji sicer zdravega darovalca je sorazmerno majhen. Namen tega pregleda je oceniti prejšnjo literaturo glede dokazov o dolgoročnih posledicah pri živem darovanju ledvic, pri čemer se osredotoča na začetek, epidemiologijo, razširjenost, izide in breme hipertenzije po nefrektomiji darovalca.

2. Izzivi pri pregledu literature o živih darovalcih ledvic

Živetiledvicadarovalci za presaditev predstavljajo edinstveno podskupino splošne populacije tako pred in po darovanju. O postopku izvajanja kirurškega posega z namenom odvzema popolnoma delujočega organa zdravemu posamezniku se je v zgodovini razpravljalo kot o potencialno etični sivi coni, protiutež pa je prepričanje, da je škoda, povzročena darovalcem, zanemarljiva in jo sorazmerno odtehta potencialna korist za prejemnika [11].

V idealnem okolju, robusten izbirni postopek zaledvicadarovalcev, vključno s predoperativnim svetovanjem in telesno oceno, je namenjen odkrivanju potencialnih darovalcev na vrhuncu zdravja in obstaja na zgornjem koncu krivulje normalne porazdelitve populacije za njihove vrstnike enake starosti in spola. Po darovanju predstavljajo kohorto zdravih posameznikov s samotarjemledvice. Zaradi teh značilnosti je ta kohorta bolnikov sama po sebi zahtevna za učinkovito ujemanje s kontrolnimi skupinami iz splošne populacije, tudi če je prilagojena glede na starost in spol. Sklepe, ki izhajajo iz teh podatkov o kvantitativnih in kvalitativnih rezultatih, je zato težko razlagati ali posploševati [12].

Poleg tega je večina darovalcev sorazmerno hitro odpuščena iz spremljanja zaradi nizke incidence perioperativne obolevnosti in umrljivosti [13, 14]. V Združenem kraljestvu podatki o dolgoročnem spremljanju teh bolnikov večinoma manjkajo, ker njihovo spremljanje ni del standardne klinične prakse za večino darovalcev.

Druga velika past v obstoječi literaturi o darovalcih je pomanjkanje preglednosti in enotne standardizacije pri izbiri in testiranju sposobnosti potencialnih darovalcev. Negotovost glede parametrov sposobnosti med darovalci v prejšnji literaturi dramatično povečuje izzive, s katerimi se soočajo pri posploševanju prej navedenih ugotovitev, zlasti pri svetovanju tem bolnikom na kliniki. Diagnoza hipertenzije bo verjetno ena od indikacij za dolgotrajnejše spremljanje darovalcev, pojav, ki lahko povzroči pristranskost z navideznim povečanjem deleža hipertenzivnih darovalcev, ki so vključeni v študije.

Omeniti velja, da biokemični dokazi kažejo, da je po nefrektomiji cirkadiani ritem sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) podvržen pomembni preoblikovanju [15]. Nedoslednosti v metodologiji merjenja in času lahko izkrivljajo ugotovitve teh longitudinalnih študij. Nadaljnja ugotovljena težava vključuje heterogenost v etnični pripadnosti med študijskimi skupinami, kar pomembno vpliva na posplošljivost v klinični praksi v večetničnih družbah [16, 17].

Poleg zgoraj navedenega je kljub navideznemu zdravju potencialnih darovalcev demografija teh bolnikov ključni vidik, ki ga je treba upoštevati. Velika večina študij na temo hipertenzije kot dolgoročne posledice življenjaledvicadarovanje ne razlikuje med sorodniškimi in nesorodnimi darovalci. Epidemiološki podatki kažejo, da se ledvična bolezen pojavlja predvsem pri bolnikih s sladkorno boleznijo in boleznimi srca in ožilja. Te primarne bolezni so razširjene tudi med nižjimi socialno-ekonomskimi skupinami. Darovalci, povezani z življenjem ali partnerji, imajo lahko podobne genetske in socialno-ekonomske lastnosti kot njihovi prejemniki in so kot taki lahko izpostavljeni podobnim srčno-žilnim tveganjem [18–20].

Iz literature prav tako ni jasen izid krvnega tlaka prejemnikov, zlasti darovalcev, pri katerih se razvije de novo hipertenzija. Glede na to, da je profil krvnega tlaka pri bolnikih s presadkom močno odvisen od fenotipa presajenegaledvica, lahko hipertenzija med prejemniki namiguje na osnovni proces, značilen za darovalca, in ne le na uninefrektomijo.

Razumljivo je, da nadzorovane študije še niso dosegle ujemanja, ki bi se prilagajalo onkraj starosti in spola ter upoštevalo tudi vlogo skupnih socialno-ekonomskih in genetskih dejavnikov pri prognozi med to edinstveno kohorto. Poleg tega kvalitativni vidik psiholoških stresorjev, povezanih z življenjemledvicadarovanje je postalo očitno šele pred kratkim in predstavlja še en vidik napovedi hipertenzije, ki ni bil raziskan ali primerno usklajen v prejšnjih preskušanjih in študijah [21–24].

3. Razširjenost podonatorske hipertenzije pri živih darovalcih ledvic

Literatura o incidenci in razširjenosti hipertenzije v letih po življenjuledvicaza darovanje je značilna predvsem nedoslednost v zasnovi študije in rezultatih [12]. Medtem ko je večina teh dokumentov ocenjenaledvicadarovalcev retrospektivno kot kohorte je predstavljenih malo podatkov o kliničnih parametrih pred darovanjem, vključno s statusom kajenja, srčno-žilnim stanjem ali družinsko anamnezo.

Med temi študijami obstaja velika variabilnost v časovni točki po darovanju, ko se krvni tlak oceni in poroča. Merila za izključitev se med študijami občasno razlikujejo, vključno s posamezniki s hipertenzijo pred darovanjem ali podskupinami s statistično značilno variabilnostjo krvnega tlaka pred darovanjem [16, 25]. Pomanjkanje kohezivnosti v kohortah darovalcev v poročani literaturi povzroča precejšnjo stopnjo negotovosti pri posploševanju podatkov. Velikost kohorte v teh študijah je pogosto majhna, kar ovira izguba spremljanja, kar je samo po sebi oblika pristranskosti, kot je poudarjeno zgoraj [26, 27]. V teh študijah so značilnosti darovalcev precej različne. Primerjava s kontrolami, ki se ujemajo s starostjo in spolom, kar je zlasti pomembno za manjše študije, postane izziv za analize podskupin.

Opredelitev in trdnost diagnoze hipertenzije se razlikujeta, pri čemer se nekatere študije močno zanašajo na sezname zdravil in samo ena študija preiskuje uporabo ambulantnih meritev krvnega tlaka (ABPM) pri diagnozi hipertenzije. Holscher et al. ocenil več kot 41000 bolnikov z razmeroma kratkim obdobjem spremljanja dveh let, razdeljenih na bloke, iz katerih je bila uporabljena statistična ocena za diagnozo hipertenzije glede na znatne vrzeli v podatkih [19]. Ugotovili so eksponentno povečanje razširjenosti hipertenzije po dveh letih, vendar so svojo diagnozo utemeljili na podatkih, ki so jih sporočili iz centra, in ne na objektivnih meritvah krvnega tlaka. Primerjalno, Yadav et al. izvedli prospektivno opazovalno študijo na manjši skupini samo 51 bolnikov, od katerih so bile večinoma ženske, ki so jih spremljali le tri mesece, vendar so uporabljali ABPM [18, 27]. Druga študija, ki so jo izvedli Holscher et al., povzeta po ameriškem preskušanju WHOLE-Donor, se je v veliki meri zanašala na uporabo diagnoze hipertenzije, o kateri so poročali sami, in ni uporabila osnovnih objektivnih meritev krvnega tlaka pri izračunu razširjenosti po darovanju.

Ta študija je poročala o razmerju tveganja 1,19 (p=0:04) za izid hipertenzije, o kateri so poročali sami, med darovalci v primerjavi z zdravimi kontrolnimi osebami [28]. Prejšnji podatki preskušanja iz populacijske študije so bili uporabljeni kot nadomestni marker za izid hipertenzije med splošno populacijo. Utežena je bila glede na starost, raso in spol, vendar ni bila potrjena, da bi ustrezala podrobnejšim zdravstvenim značilnostim populacije darovalcev. Med študijami se povprečna starost ob darovanju močno razlikuje, kar dopušča široke meje napak [25, 29]. Poleg tega, kot smo že omenili, odsotnost resnično primerljive kontrolne skupine, ki izpolnjuje ustrezen prag, iz katerega bi lahko sklepali o naravni zgodovini življenjaledvicadarovanje ustvarja precejšnjo nejasnost pri razumevanju ugotovitev študije.

Posamezna največja pomembna kontrolirana študija, ki ocenjuje dolgoročne rezultate pri 1900 darovalcih v primerjavi s skupino 30 000 kontrolnih oseb, ki se ujemajo po starosti, spolu, ITM (indeksu telesne mase) in krvnem tlaku, Mjøen et al., obvešča svetovanje o morebitnih dolgotrajnih izidih ledvične odpovediledvicadarovalci [26]. Ta študija ni poročala o razširjenosti hipertenzije, ampak je ocenila umrljivost zaradi vseh vzrokov in srčno-žilne bolezni. Sledi prilagojeno razmerje tveganja za umrljivost iz vseh vzrokovledvicadarovanje, ko je bilo prilagojeno z večkratnimi imputacijami, je bilo 1,4 (p=0:03). Omeniti velja, da se ta vrednost zelo razlikuje od neprilagojenega razmerja nevarnosti 3,18 (p<0:001), suggestive="" of="" the="" misleading="" potential="" of="" inappropriate="" control="" matching.="" other="" types="" of="" studies="" including="" projected="" analyses="" using="" simulation="" software="" suggest="" a="" significantly="" higher="" prevalence="" of="" hypertension="" should="" be="" expected="" among="" donors="" compared="" to="" controls,="" but="" the="" reliability="" of="" these="" types="" of="" studies="" remains="" undermined="" by="" the="" problematic="" nature="" and="" uncertainty="" of="" predicting="" late="" events="">

Glede na zgoraj navedeno ni presenetljivo, da imajo študije, ki ocenjujejo razširjenost hipertenzije po elektivni uninefrektomiji pri zdravih darovalcih, zelo različne poročane rezultate v primerjavi s kontrolnimi skupinami ali posamezniki, ki ustrezajo starosti in spolu, iz splošnih populacijskih epidemioloških študij. Študije, ki so predlagale, da obstaja veliko tveganje za razvoj povišanega krvnega tlaka po darovanju, so bile krive zaradi slabe zasnove, odsotnosti pomembne kontrolne skupine in majhne velikosti vzorca [2, 12, 16, 25, 31, 32].

Med temi študijami so Thiel et al. poročali o prospektivni švicarski kohorti 1214 darovalcev s spremljanjem 10 let in ugotovili, da se je v primerjavi s podatki Framinghama o kontrolnih osebah, ki se ujemajo po starosti in spolu, tveganje za hipertenzijo po 1 letu potrojiloledvicadarovanja v primerjavi s splošno populacijo [25]. Ta študija je poročala, da je bilo predvideno tveganje za razvoj hipertenzije v primerjavi z zdravimi kontrolnimi osebami 3,64 (p < 0:001).="" kljub="" prospektivni="" zasnovi="" te="" študije="" so="" bile="" uporabljene="" precejšnje="" vrzeli="" v="" podatkih,="" ki="" zahtevajo="" analizo="" občutljivosti.="" 26="" odstotkov="" bolnikov="" je="" bilo="" izgubljenih="" za="" nadaljnje="" spremljanje="" in="" ta="" zasnova="" študije="" ni="" izključila="" bolnikov="" iz="" analize,="" ki="" so="" imeli="" bistveno="" višji="" sistolični="" krvni="" tlak="" pred="">

Primerjalno je mogoče ugotoviti podobne omejitve med študijami, ki kažejo, da je razširjenost hipertenzije enaka ali manjša od tiste, ki se pričakuje pri splošni populaciji [17, 33–4{{10}}]. Sanchez et al. izvedli grobo analizo 3700 darovalcev, ki so se ujemali s kontrolami na podlagi epidemioloških študij NHANES, in poročali o razširjenosti hipertenzije med pretežno belcimi darovalci, pri čemer so se močno zanašali na samoporočanje darovalcev. Ujemanje, izvedeno v tej študiji, ni vključevalo robustnih meril za izključitev med kohorto NHANES. Kot taki so podatki poročali o populacijski statistiki med starostno usklajenimi skupinami, vendar jim je manjkala intenzivna podskupina, sestavljena iz kontrol z drugimi osnovnimi značilnostmi, zaradi katerih bi bili bolj primerljivi z darovalci. Ugotovili so, da je bila razširjenost hipertenzije znatno manjša od tiste, ki se pričakuje od starostno usklajenih kontrol, ugotovitev, ki jo je glede na zgornje omejitve težko posplošiti. Ta študija je izvedla analize podskupin, ki so pokazale, da je incidenca hipertenzije močno odvisna od kopičenja dejavnikov tveganja poleg uninefrektomije. Opozoriti je treba, da so se bolniki, pri katerih se je razvila hipertenzija po darovanju, kategorično razlikovali od tistih, pri katerih se ni. Bili so starejši, navadno kadilci z višjim indeksom telesne mase ter višjimi meritvami kreatinina in holesterola po darovanju. Povprečni začetni krvni tlak pri bolnikih, pri katerih se je razvila hipertenzija, je bil višji kot pri tistih, pri katerih se hipertenzija po 50 letih ni pojavila. Poleg tega je bil naklon povečanja krvnega tlaka čez čas strmejši pri tistih, ki so razvili hipertenzijo, za majhno, a statistično pomembno mejo 0,9 mmHg/desetletje (p <>

V obdobju petinštirideset let so pri vseh bolnikih ugotovili postopno zvišanje krvnega tlaka. Pri tistih, ki so dosegli hipertenzijo, so zabeležili stopnjo povečanja sistoličnega tlaka za 2,9 mmHg na desetletje v primerjavi s stopnjo povečanja 2 mmHg na desetletje pri bolnikih brez hipertenzije. Postopno zvišanje krvnega tlaka je bilo že dokazano pri odraslih in so ga pripisali pojavom, povezanim s starostjo, genetskim in okoljsko-duševnim dejavnikom ter vaskularnemu preoblikovanju.

Osnovne značilnosti teh bolnikov so bile različne, z višjim krvnim tlakom pri osebah z višjim ITM (p < 0:001),="" kadilci="" (p="">< {{7="" }}:001),="" starejši="" darovalci="" (p="">< 0:001),="" nižja="" ocenjena="" stopnja="" glomerulne="" filtracije="" (egfr)="" (p="">< 0:001)="" in="" sorodniki="" prejemnika="" v="" prvem="" kolenu="" (p="">< 0:="" 001).="" poleg="" tega="" je="" ta="" študija="" ugotovila,="" da="" se="" je="" tveganje="" za="" hipertenzijo="" povečalo="" zaradi="" kumulativne="" prisotnosti="" teh="" sinergističnih="" dejavnikov="">

Med najbolj robustnimi študijami je Saran et al. je predlagal, da je skupina darovalcev, primerjana z epidemiološkimi podatki iz študij NHANES III in Whickham, pokazala statistično pomemben trend k večji razširjenosti hipertenzije skozi čas, zlasti po starosti 60 let [32]. Glede na to, da se je ta objava nanašala na majhno kohorto bolnikov, ocenjenih med leti 1963 in 1982, je ugotovitve, navedene v tem dokumentu, težko uporabiti v trenutni klinični praksi [32].

Ključna metaanaliza objavljenih študij o darovalcih, ki jo je izvedel Boudville, je zaključila, da so sčasoma opazili povprečno zvišanje sistoličnega krvnega tlaka za 5 mmHg pri darovalcih v primerjavi s kontrolnimi skupinami. Po oceni oseminštirideset člankov, ki so zbrali več kot 5000 bolnikov, so avtorji omenili, da je bila gotovost te ugotovitve dosledno ovirana zaradi slabe zasnove študije, nepopolnega spremljanja in majhnih posameznih študij s spremenljivimi končnimi točkami in merili za izključitev [12].

Ena dosledna ugotovitev v literaturi je gotovost, da pojav hipertenzije ni enoten pojav. Občasno so opazili, da nagnjenost k hipertenziji prevladuje pri etničnih manjšinah, darovalcih z višjim BMI, moških in starejših darovalcih vzdolžno skozi čas [2, 19, 34, 35, 41]. Medtem ko je ta učinek verjetno enak pričakovanemu dvigu krvnega tlaka v tej skupini skozi čas, je možna napihnjena razširjenost med darovalci, vendar jo je težko kvantificirati ali dokončno dokazati glede na trenutne dokaze. Pomemben premislek pa vključuje majhno študijo Doshija et al., ki so jo izvedli na 100 afroameriških darovalcih, v kateri so bili vsi darovalci genotipizirani za mutacije gena APOL1 in stratificirani glede na tveganje [42]. Čeprav se domneva, da so homozigotni darovalci najbolj patogeni genotip APOL1, je študija pokazala, da je tveganje za hipertenzijo po darovanju pri teh bolnikih enakovredno genotipskim variacijam z manjšim tveganjem.

Nekaj ​​študij, ki so imele ustrezno moč za oceno podskupin znotraj kohorte darovalcev, se je tudi strinjalo, da je hipertenzija bolj razširjena med sorodniki in partnerji prejemnikov presajenih ledvic, kar kaže na socialni ali genetski pojav, ki lahko prispeva k ugotovljenim rezultatom [19].

Omeniti velja, da druge študije na ljudeh, ki lahko zagotovijo vpogled v razširjenost hipertenzije, vključujejo analize podskupin bolnikov z ledvičnim tumorjem, mlajših od 75 let, ki imajo bodisi radikalno nefrektomijo bodisi terapijo, ki varčuje z nefronom. Kot neposredno primerljive skupine obstaja nagnjenost k hipertenziji med osebami z radikalno nefrektomijo [43].

V nasprotju z naravo študij na ljudeh je klinično-biokemično nadzorovana študija, objavljena na živalskem modelu uninefrektomije s spremljanjem v obdobju 18 mesecev, podprla ugotovitve o statistično značilni prevalenci hipertenzije med nefrektomiranimi samci podgan v primerjavi z nenefrektomiranimi samci. V tej študiji sta se ledvično ravnanje s soljo in diureza izkazala za bistveno boljša pri podganjih samicah v primerjavi s podganjimi samci. Kljub pastem študij na živalih ugotovitve tega prispevka služijo kot orodje za modeliranje, če med študijami na ljudeh ni jasnega odgovora [44].

Na splošno je iz literature razumno sklepati, da je razširjenost hipertenzije med darovalci verjetna, vsaj z enako stopnjo, kot je pričakovano med ustreznimi kontrolami v prvem desetletju po darovanju. Po tem časovnem okviru so podatki vse bolj nejasni zaradi velikih vrzeli v nadaljnjem ukrepanju. Tudi ta stopnja verjetno ni enotna med vsemi darovalci, ampak je lahko odvisna od naključnih spremenljivih in nespremenljivih dejavnikov tveganja, vključno z raso, starostjo, spolom, krvnim tlakom pred darovanjem in ITM.

4. Potencialni mehanizmi podonatorske hipertenzije pri živih darovalcih ledvic

Hipertenzija je pogosto povezana s kronično boleznijo ledvic prek zapletenih večstopenjskih mehanizmov, ki vključujejo ravnanje z vodo in soljo, endotelijsko disfunkcijo, aktivacijo RAAS in hiperaktivnost živčnega sistema [46]. Do določene mere je motnja teh korakov verjetno posledica že obstoječih bolezni, ki jih v primerjavi s splošno populacijo pri zdravih darovalcih ledvic večinoma ni.

Priljubljena razlaga za hipertenzijo med živimi darovalci ledvic se nanaša na teorijo "števila nefrona". Ta teorija pojasnjuje, da je tveganje za razvoj hipertenzije obratno sorazmerno z aktivnim številom nefronov (slika 1) [47]. Mehanizem, s katerim število nefronov prispeva k hipertenziji, je slabo razumljen. Medtem ko je bil ta pojav ugotovljen pri modelih podgan, prava pojavnost in mehanizem hipertenzije pri živih darovalcih ledvic ostajata nejasna in sta verjetno blažena s prilagoditvenim odzivom v preostali ledvici. Povzetek trenutnih dokazov je podan v tabeli 1.

Po darovanju ledvice strukturna analiza preostale ledvice kaže na številne pomembne prilagoditvene spremembe. To vključuje najprej znatno hipertrofijo in obdarjenost z nefronom bogatega parenhima. Drugič, opazili so adaptivno benigno hiperfiltracijo in povečan srčni utrip [48–50]. Ti mehanizmi kažejo, da število nefronov morda ni pomembna determinanta hipertenzije med darovalci.

To povečuje možnost pojava "drugega zadetka", ki temelji na superdodanem inzultu po nefrektomiji [48]. Iz literature je jasno, da so živi darovalci ledvic heterogeni v svojih osnovnih značilnostih. Opozoriti je treba, da višji izhodiščni krvni tlak, povišan BMI, višja starost in določeno etnično poreklo povečujejo potek krvnega tlaka po darovanju. To nakazuje, da pri zdravih posameznikih, ki so bili podvrženi elektivni uninefrektomiji, nastanek hipertenzije poganjajo specifični mehanizmi, ki so v interakciji s prilagodljivim kardiovaskularnim preoblikovanjem, in ne neposredno povezani z darovanjem.

Živalski modeli so dokazali zmanjšano učinkovitost ravnanja s soljo in dokazali, da je krvni tlak pri živalskih modelih z eno nefrektomijo občutljiv na sol [51]. V tej študiji na 3-teden starih podganah, ki so bile randomizirane na navidezno ali uninefrektomijo, je bilo obdobje 6-8 tednov študije uporabljeno z drugo plastjo randomizacije bodisi na diete z visoko ali normalno soljo. Ta študija je pokazala, da je bila pojavnost hipertenzije največja pri pretežno samcih podgan z eno nefrektomijo, ki so bili izpostavljeni visokemu vnosu soli. Poleg tega relativno pomanjkanje 11 beta-hidroksilaze, ugotovljeno v modelih podgan, potencialno predstavlja alternativni razlagalni mehanizem [52]. V tej študiji so bile 8-teden stare podgane randomizirane na navidezne operacije ali operacije uninefrektomije, čemur je sledilo obdobje spremljanja presnovkov aldosterona, beljakovin in kortikosteroidov. Ti modeli kažejo, da je nastanek hipertenzije ločen dogodek od preproste strukturne poškodbe glomerulov in kažejo, da uninefrektomija ni neposreden vzrok za hipertenzijo, ampak namesto tega povzroči mehanizme navzdol, ki zvišujejo krvni tlak [53].

Glede na dokaze o heterogenosti v pojavu hipertenzije med darovalci in očitno razširjenostjo hipertenzije, zlasti med moškimi, hispanoameriškimi in temnopoltimi darovalci, je pojav hipertenzije po darovanju ledvic verjetno le delno povezan s strukturnimi in funkcionalnimi prilagoditvami. Verjetno obstaja genetska ali epigenetska komponenta, ki izpolnjuje "drugi zadetek", ki je še treba popolnoma pojasniti.

5. Zapleti podonatorske hipertenzije pri živih darovalcih ledvic

V splošni populaciji ima nenadzorovana hipertenzija močan vzročni učinek na izide okvare končnih organov, zlasti kardiovaskularno umrljivost, breme polifarmacije, končno odpoved ledvic in proteinurijo [54]. Podobno kot zgoraj, naravna zgodovina hipertenzije pri živih darovalcih ledvic ni popolnoma pojasnjena, rezultati, o katerih poroča literatura, pa so nedosledni. Nekatere študije kažejo, da so dolgoročni rezultati uninefrektomije koristni za umrljivost in da ni nobene razlike v primerjavi s splošno populacijo, medtem ko druge kažejo pomemben trend k povečani obolevnosti in umrljivosti.

Mjøen et al. poročali, da sta kumulativna umrljivost zaradi vseh vzrokov in kronična ledvična bolezen med darovalci napihnjeni [45]. Vloga same hipertenzije kot dejavnika pri tej nagnjenosti pa je nejasna. Ta študija je primerjala več kot 1500 darovalcev s 30.000 zdravimi kontrolnimi osebami po različnih merilih. Protokol ujemanja študije je bil zelo robusten in je vključeval skrbno izključitev kontrol na podlagi zdravstvenih značilnosti, ki bi jim preprečile, da bi postali živi darovalci ledvic. Omeniti velja, da je imela kontrolna skupina stroga merila za izključitev ITM, krvnega tlaka in starosti. Posledično je bila uporabljena kontrolna skupina verjetno zelo primerljiva s populacijo darovalcev. Študija je poročala, da je bilo razmerje tveganja prilagojene umrljivosti zaradi vseh vzrokov med darovalci 1,4 (p=0:03). Poleg tega je bila prilagojena Coxova regresijska analiza končne ledvične odpovedi po večkratnih imputacijah 11,38 (p manj kot ali enako 0:001) za darovalce v primerjavi s kontrolami. Pomembno je, da je ta analiza podskupin primerjala 31 bolnikov s 34522 kontrolnimi skupinami. Kljub veliki statistični pomembnosti je veljavnost te ugotovitve težko prevesti v prakso.

Epidemiološki podatki kažejo, da so bolezni srca in ožilja globalna pandemija, neposredno povezana s smrtnostjo [45]. V nasprotju s tem so dolgoročne študije pokazale, da malignost prehiteva srčno-žilne bolezni kot vodilni vzrok smrti pri živih darovalcih ledvic [55]. Številne študije so predpostavljale, da je vloga hipertenzije verjetno vidik prilagoditvenih fizioloških sprememb, vendar priznavajo, da obstaja zadostna negotovost glede dolgoročnih rezultatov, ki jo spodbujajo omejitve študije [56–60].

Iz robustnih kardiovaskularnih študij je dobro znano, da po uninefrektomiji pride do znatnih fizičnih prilagoditev, vključno s preoblikovanjem srca, za katero je značilno statistično značilno povečanje mase prekatov med darovalci v primerjavi s kontrolnimi [58]. Vendar pa se lahko izkaže, da je vloga tega reprezentativna za adaptivne pojave in ne takojšnje patogene.

Dokazi kažejo, da se srčno-žilna umrljivost pri darovalcih ne razlikuje od splošne populacije v prvem desetletju po darovanju, kar kaže na to, da preoblikovanje srca in kardiovaskularne prilagoditve morda nimajo teže kliničnega pomena [61]. Poleg tega je multipla logistična regresija pokazala, da je pojav hipertenzije slabo povezan s hitrostjo glomerularne filtracije, kajenjem in proteinurijo [33].

Vendar pa je treba omeniti, da je ta ugotovitev lahko omilila pristranskost izbire češenj, ki je bila vsiljena literaturi, saj so imeli prvotno zdrave darovalce v primerjavi s populacijo iste starosti in spola, zaradi česar je posploševanje teh ugotovitev v veliki meri zavajajoče.

6. Zdravljenje in preprečevanje podonatorske hipertenzije pri živih darovalcih ledvic

Živo darovanje ledvic je povezano z robustno vrsto ocen in svetovanja potencialnim darovalcem. Ocenjevanje in svetovanje pred darovanjem se morata razvijati v skladu z razvijajočo se zavestjo o posledicah darovanja ledvic, vključno s fizičnimi in psihološkimi elementi. Čeprav obstajajo študije, ki ocenjujejo tveganje za depresijo po presaditvi ledvice, nedvomno obstaja sočasna psihosocialna korist presaditve ledvice. Teh psihosocialnih elementov in njihovega vpliva na fizično dobro počutje darovalcev še ni mogoče izbrati. V določenih podskupinah populacije darovalcev je bila ugotovljena nagnjenost k hipertenziji, kar ima lahko ali pa tudi ne posredne učinke na srčno-žilno umrljivost. Kot tako mora ustrezno darovanje ledvic spremljati zanesljiv pregled potencialnih darovalcev za hipertenzijo in srčno-žilno smrtnost. To ne bi smelo nujno predstavljati ovir za darovanje, ampak bi jih bilo treba uporabiti za obveščanje morebitnih darovalcev o tveganjih na celovit način.

Dokazi kažejo, da uninefrektomija ni nedvomno dejavnik tveganja za razvoj de novo hipertenzije pri vseh darovalcih. Zdi se, da je rezultat hipertenzije končni rezultat sinergijskih učinkov darovanja ledvic s spremenljivimi in nespremenljivimi dejavniki tveganja. Zato bi moralo svetovanje pred darovanjem vključevati kalkulator tveganja, da se potencialnim darovalcem zagotovijo odločitve, ki temeljijo na dokazih.

Razvoj hipertenzije in srčno-žilne umrljivosti, podobno kot pri splošni populaciji, verjetno vodi kombinacija spremenljivih in nespremenljivih dejavnikov. Darovalcem je treba svetovati glede omejevanja soli in spremljanja krvnega tlaka doma. Glede na negotovost, predstavljeno v podatkih o dolgoročnih posledicah hipertenzije med darovalci, ni jasno, kateri ciljni krvni tlak je treba priporočiti.

Treba je obravnavati spremenljive dejavnike tveganja, kot sta kajenje in povišan ITM, ki ovirajo zdravje in dobro počutje bolnikov in se zdi, da prispevajo k hipertenziji, čeprav jih samih po sebi ne bi smeli obravnavati kot kontraindikacijo za darovanje [62]. Starejšim darovalcem je treba svetovati glede očitno povečane verjetnosti razvoja hipertenzije. Poleg tega je treba glede na ugotovitev povečane umrljivosti zaradi srčno-žilnih bolezni in vseh vzrokov sčasoma uvesti daljše spremljanje darovalcev kot del klinične prakse, zlasti med moškimi, starejšimi, tistimi, ki pripadajo etničnim manjšinam, tistim, ki kadi in tiste z višjim ITM v času darovanja [26]. Mediana časa do diagnoze hipertenzije po Sanchezu et al. je bil 15 let. Zato je potrebno dolgoročno spremljanje teh poznih srčno-žilnih dogodkov.

Treba je omeniti, da po standardnem opisu darovalci ledvic ne spadajo v kategorijo, ki bi bila resnično primerljiva s kontrolnimi skupinami, ki se ujemajo po starosti in spolu, v splošni populaciji. Glede na to, da hipertenzija lahko predstavlja končni produkt adaptivnega procesa pri posamezniku, ki očitno nima večjega tveganja za srčno-žilno smrtnost, so nekatere študije domnevale, da je primerna razumna stopnja permisivne hipertenzije, namesto intenzivnega nadzora krvnega tlaka [63]. ].

Potrebna je nadaljnja študija za razmejitev razširjenosti hipertenzije med darovalci ledvic, zlasti glede na spremembe v pristopu k identifikaciji, izbiri in upravljanju darovalcev. Ena takih študij, ki bi lahko osvetlila vlogo uninefrektomije pri izidu hipertenzije, lahko vključuje analizo prejemnikov darovalcev, pri katerih se po darovanju razvije de novo hipertenzija. To lahko kaže na pojav, specifičen za darovalca, ki je odgovoren za nastanek hipertenzije.

7. Zaključek

Še vedno ostaja precejšnja negotovost glede razširjenosti, patofiziologije, zapletov in obvladovanja hipertenzije po darovanju ledvice. Ni jasno, ali obstaja pomembno tveganje za hipertenzijo pri darovalcih v primerjavi s splošno populacijo. Iz dokazov je jasno, da je nagnjenost k hipertenziji heterogen pojav, ki vpliva na darovalce v različnih stopnjah in je lahko povezan z etnično pripadnostjo, starostjo, časom od presaditve in ITM.

Mehanizmi, ki poganjajo hipertenzijo, so verjetno neizogibno povezani z ravnanjem z ledvično soljo in pomanjkanjem števila nefronov, kontekstualiziranih glede na posamezne značilnosti, in so podobno verjetno del adaptivnega procesa po uninefrektomiji. Dolgoročne posledice hipertenzije med darovalci ostajajo nejasne.

Na splošno lahko pride do majhnega do zmernega zvišanja krvnega tlaka po darovanju, kar je bolj očitno pri določenih podskupinah darovalcev, vendar je bila veljavnost teh ugotovitev dosledno ovirana zaradi odsotnosti pomembne kontrolne skupine, pomembne pristranskosti, majhna velikost vzorca, retrospektivna zasnova in slabo spremljanje. Poleg tega je ta nagnjenost k razvoju de novo hipertenzije verjetno odvisna od kompleksnega medsebojnega delovanja nefrektomije, ki je kontekstualizirana s posameznimi dejavniki tveganja. Zdi se, da pri teh bolnikih tveganje za razvoj hipertenzije povzroči pomembno preoblikovanje srca in ožilja. Zdi se, da ti rezultati trenutno nimajo pomembnega vpliva na klinične rezultate, vendar so za dokončno rešitev te zadeve potrebni nadaljnji dolgoročni podatki.

Reference

[1] N. Hill, S. Fatoba, J. Oke, et al., "Globalna razširjenost kronične ledvične bolezni – sistematični pregled in meta-analiza," Plos One, vol. 11, št. 7, str. e0158765, 2016.

[2] P. Delaney, L. Weekers, B. Dubois, et al., "Izid živega darovalca ledvice", Nephrology Dialysis Transplantation, vol. 27, št. 1, str. 41–50, 2012.

[3] E. Nemati, B. Einollahi, M. Lesan Pezeshki, V. Porfarziani in M. Reza Fattahi, "Ali presaditev ledvice s preminulim ali živim darovalcem vpliva na preživetje presadka?" Nefrourološki mesečnik, vol. 6, št. 4, str. e12182, 2014.

[4] MI Bellini, AE Courtney in JA McCaughan, "Presaditev ledvice živega darovalca izboljša preživetje presadka in prejemnika pri bolnikih z večkratnimi presajenimi ledvicami," Journal of Clinical Medicine, vol. 9, št. 7. člen 2118, 2020.

[5] ODT Clinical – NHS Blood and Transplant, živo darovanje, 2020, junij 2020.

[6] National Kidney Foundation, statistika o darovanju in presajanju organov, 2020, junij 2020.

[7] G. Chertow, N. Levin, G. Beck, et al., "Dolgoročni učinki pogoste hemodialize v centru," Journal of the American Society of Nephrology, vol. 27, št. 6, str. 1830– 1836, 2016.

[8] H. Informacije, H. Statistika, K. države, K. države, T. Center in N. zdravje, statistika bolezni ledvic za Združene države|NIDDK, Nacionalni inštitut za diabetes ter prebavne in ledvične bolezni, 2020, junij 2020.

[9] E. Tang, A. Bansal, M. Novak in I. Mucsi, "Izidi, o katerih so poročali bolniki pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in presaditvijo ledvice – 1. del," Frontiers in Medicine, vol. 4. 2018.

[10] R. Chan, R. Brooks, J. Erlich, J. Chow in M. Suranyi, "Učinki izgube, povezane z boleznijo ledvic, na dolgotrajno depresijo in kakovost življenja dializnih bolnikov: pozitivni učinek kot posrednik, " Klinični časopis Ameriškega združenja za nefrologijo, vol. 4, št. 1, str. 160– 167, 2009.

[11] K. Wadhwa in O. Kayes, "Darovanje ledvic v živo: kakšne so naše etične odgovornosti?", Trendi v urologiji in zdravju moških, vol. 4, št. 2, str. 25–28, 2013.

[12] N. Boudville, G. Ramesh Prasad, G. Knoll, et al., "Meta-analiza: tveganje za hipertenzijo pri živih darovalcih ledvic," Annals of Internal Medicine, vol. 145, št. 3, str. 185–196, 2006.

[13] D. Segev, "Perioperativna smrtnost in dolgoročno preživetje po darovanju žive ledvice," JAMA, vol. 303, št. 10, str. 959,2010.

[14] M. Bellini, R. Wilson, P. Veitch, et al., "Hiperamilazemija po nefrektomiji živega darovalca ni povezana z bolečino," Cureus, vol. 12, št. 5. 2020.

[15] N. Ohashi, S. Isobe, S. Ishigaki, et al., "Učinki enostranske nefrektomije na krvni tlak in njegov cirkadiani ritem," Internal Medicine, vol. 55, št. 23, str. 3427–3433, 2016.

[16] R. Hakim, R. Goldszer in B. Brenner, "Hipertenzija in proteinurija: dolgotrajne posledice uninefrektomije pri ljudeh," Kidney International, vol. 25, št. 6, str. 930–936,1984.

[17] T. Yasumura, I. Nakai, T. Oka, et al., "Izkušnje s primeri nefrektomije 247 živih darovalcev v eni ustanovi na Japonskem," The Japanese Journal of Surgery, vol. 18, št. 3, str. 252–258, 1988.

[18] M. Abomelha, S. Assari, A. Shaaban, K. al-Otaibi in M. Kourah, "Izkušnje z nefrektomijo živega darovalca: ocena 200 primerov", Annals of Saudi Medicine, vol. 13, št. 5, str. 416–419, 1993.

[19] C. Holscher, S. Bae, A. Thomas, et al., "Zgodnja hipertenzija in sladkorna bolezen po darovanju žive ledvice: nacionalna kohortna študija," Transplantation, vol. 103, št. 6, str. 1216– 1223, 2019.

[20] D. Conan, R. Glynn, P. Ridker, J. Buring in M. Albert, "Socioekonomski status, napredovanje krvnega tlaka in incidentna hipertenzija v prospektivni kohorti ženskih zdravstvenih delavcev," European Heart Journal, vol. . 30, št. 11, str. 1378– 1384, 2009.