Primarna amiloidoza genitourinarnega trakta

za več informacij:ali.ma@wecistanche.com

Khaleel I. Al-Obaidy, dr. med.; David J. Grignon, dr.med.†

amiloidoza je heterogena skupina motenj, ki jih povzroča odlaganje napačno zvitih proteinov v zunajceličnih tkivih.1 Ti napačno zviti proteini so oblikovani iz različnih aminokislinskih peptidov, ki imajo skupno hrbtenico konformacije b-listov. Zaradi tega so netopni in odporni na proteolitično aktivnost.^2,3Glede na aminokislinsko sestavo se oblika amiloidnega nanosa razlikuje glede na resnost in prizadetost organov. Do danes je bilo opisanih več kot 25 beljakovinamiloidogeni, ki jih ni mogoče razlikovati s svetlobo ali elektronommikroskopskopregled.^4,5

Etiologija lokalizirane amiloidoze ni znana. Predpostavljeno je bilo ponavljajoče se kronično vnetje s povezano migracijolimfoplazmocitnicelic lahko povzroči nenormalno monoklonsko proliferacijo in lokalno izločanje lahkih verig. Te lahke verige se lahko nato kopičijo in pretvorijo v amiloid z lizosomsko razgradnjo.¹¹Ta pregled bo izpostavil klinične slike in patološke ugotovitve, povezane s primarno amiloidozo v vsakem organu sistema sečil. To bo vključevalo tudi poudarke nenavadnih povezav, ki temeljijo na naših institucionalnih izkušnjah.

Cistanche UK za bolezen ledvic, kliknite tukaj za vzorec

DIAGNOZA AMILOIDOZE

Radiološko ni posebnega izvida, ki bi ga lahko odkriliamiloidoza; vendar nekatera radiološka poročila kažejo, da je treba na amiloidozo posumiti, ko je lezija vidna kot hipointenzivna na T2-uteženih slikah magnetne resonance in ni cenjena očitna masa, medtem ko drugi menijo, da je prisotnost kalcifikatov tipičen računalniški tomografski pregled znak amiloidoze, čeprav je nespecifična in se pojavlja pri številnih drugih stanjih.^12,13

Za dokončno diagnozo amiloidoze je potrebna histološka preiskava. Mikroskopsko se amiloidoza odlaga v tkivu kot zunajcelični roza, homogen, amorfen in acelični material. Čeprav njen videz lahko kaže na diagnozo, prisotnost amiloidoze zahteva potrditveno testiranje s posebnim histokemičnim barvanjem. Najpogosteje uporabljen madež za njegovo odkrivanje je kongo rdeč madež, zaradi katerega so amiloidne usedline običajno lososovo rožnate barve. Kljub temu značilnemu videzu kongo rdečega madeža ga je treba pregledati pod polarizirano svetlobo, ki kaže jabolčno zelene dvolomne usedline.14 Vse vrste amiloida je mogoče odkriti s kongo rdečim madežem; vendar pa sekundarni tip (amiloid A) izgubi afiniteto za barvanje s kongo rdečim, ko je predhodno obdelan s kalijevim permanganatom.15,16 Zaznavanje amiloida je mogoče doseči tudi z imunohistokemičnimi metodami. Vendar pa lahko to razkrije tudi nedokončne rezultate, povezane z epitopičnimi značilnostmi ali obarvanjem ozadja.

Kljub tej sorazmerno enostavni diagnozi amiloidoze je za zdravljenje potrebna dodatna podtipizacija. To podtipizacijo dosežemo z lasersko mikrodisekcijo, nato analizo s tehnologijo tekočinske kromatografije/masne spektrometrije. Ta metodologija ima svojo vrednost pri potrditvi diagnoze kot tudi podtipa na podlagi peptidne sestave amiloidogenega proteina z visoko občutljivostjo in specifičnostjo.¹⁷

PRIMARNA AMILOIDOZA LEDVIC

Theledvicaje najpogosteje prizadet organ v genitourinarnem sistemu. Ocenjena razširjenost ledvične amiloidoze je 2 do 3 odstotke v ledvičnih biopsijah, najpogosteje amiloidne lahke verige ali amiloida A tipa. skupaj z drugimi značilnostmi nefrotskega sindroma. Resnost simptomov je odvisna od več dejavnikov, vključno z intrarenalno porazdelitvijo depozitov. Na primer, amiloidna amiloidoza lahke verige ima najpogosteje glomerularne usedline in se kaže s proteinurijo pri do 75 odstotkih bolnikov, medtem ko o amiloidu A pogosto poročajo pri polmesečastem glomerulonefritisu. Slika je nespecifična in lahko kaže normalno ali povečanoledvice.^19–23Do danes sta Fuah in Lim24 poročala o enem samem primeru primarno lokalizirane (amiloidne lahke verige) ledvične amiloidoze pri 53--letnem moškem bolniku, ki je imel proteinurijo.

Mikroskopsko je odlaganje amiloida lahko glomerularno, intersticijsko, tubulno ali vaskularno, z ali brez povezanih ledvičnih lezij.²⁵ V predlagani klasifikaciji Sxena in Sarsıka,²⁶ledvične amiloidoze so bile razvrščene v 7 histomorfoloških razredov (0–VI), vključno z odlaganjem amiloida brez odlaganja, minimalnim (-10 odstotkov) žariščnim ali segmentnim odlaganjem v mezangiju ali vaskularnem polu, minimalnim mezangialnim odlaganjem (10 odstotkov – 25 odstotkov), fokalno mezangialno kapilarno odlaganje amiloida (26–50 odstotkov), difuzno mezangiokapilarno odlaganje (51–75 odstotkov), membransko odlaganje amiloida in napredovala amiloidoza.

Kljub poskusom poenotenja histomorfološke klasifikacije razmerje med stopnjo in vzorcem patološke prizadetosti ledvic ter kliničnim izidom še vedno ni jasno. Počasi napredujekronična ledvična bolezenopazimo pri bolnikih z vaskularno in tubularno amiloidozo. Vendar pa se zdi, da je glomerularna usedlina daleč najpomembnejši dejavnik, ki določa klinični izid, zlasti kadar proteinurijo spremljajo druge značilnosti nefrotskega sindroma. 25, 27 Poleg tega je bila intratubularna amiloidna precipitacija (amiloidni odlitek) nedavno opisana kot tveganje dejavnik za sistemsko amiloidozo lahkih verig in lahko povzročiakutna poškodba ledvic.^5,22

PRIMARNA AMILOIDOZA URETERJA

V sečevodu je amiloidoza redka in večinoma objavljena kot prikazi primerov.²⁸Pojavlja se predvsem pri ženskah, z razmerjem med ženskami in moškimi 1,9:1. Povprečna starost ob diagnozi je 58 let (razpon 17–81 let), večina bolnikov pa imabolečine v bokih, čemur je sledila hematurija.13 V poročilu Dinga in drugih28 je bilo do 60 odstotkov prizadetosti sečevodov opaženih v spodnjem sečevodu, ki mu je sledil zgornji del.

Nenavadna povezava med lokalizirano ureterično amiloidozo in nefrogenim adenomom je bila opažena v eni od lezij, identificiranih v naši ustanovi. Lumen sečevoda je bil obodno zožen z aceličnim hialinskim materialom, pomešanim s številnimi (PAX-8 pozitivnimi) tubuli različnih velikosti v ozadju obilnega limfoplazmocitnega vnetja. Brezcelični hialinski material je imel lososovo rožnato barvo na kongo rdečem madežu in je pokazal jabolčno-zelen dvolom pri polarizaciji (sliki 1, A do D in 2, A in B). To je oblikovalo polipozno maso, ki je dodatno ovirala lumen sečnice. Ni jasno, katera lezija je predhodnica druge, vendar je lahko kronično in ponavljajoče se vnetje povzročilo lokalizirano amiloidozo s kasnejšim ujetjem ledvičnih tubularnih celic in razvojem nefrogenega adenoma, kar je dodatno zapletlo ureterično obstrukcijo.

PRIMARNA AMILOIDOZA SEČNEGA MEHURJA

Primarna lokalizirana amiloidoza v sečnem mehurju se običajno pojavi pri starejših moških (povprečna starost 55 let) in pri večini bolnikov se pojavi huda hematurija, draženje urina ali simptomi obstrukcije urina.29,30 Večinoma vključuje zadnjo steno, ki ji sledi kupola mehurja v eni ali več porazdelitvah.²⁹Mehur je lahko pri cistoskopskem pregledu videti normalen, lahko kaže več edematoznih območij ali pa solidno lezijo. Poleg tega ni nenavadno, da se lokalizirana amiloidoza pojavi kot neoplastični proces z množičnim učinkom, ki posnema malignost.^31–34Značilnosti slikanja so prav tako nespecifične in lahko kažejo množično lezijo, zadebelitev stene mehurja ali področja kalcifikacij.34,35 Ta predstavitev lahko privede do transuretralne resekcije mehurja. Mikroskopsko je amiloidoza vidna v lamini proprii kot obilen hialiniziran acelularni zunajcelični material. Površinski urotelij je benigen in lahko kaže reaktivne spremembe. Kongo rdeče histokemično barvanje bi moralo pokazati lososovo rožnato barvo in dati jabolčno-zelen dvolom pri polarizaciji.

Fibromiksoidni nefrogeni adenom je benigna lezija, ki jo je treba upoštevati pri diferencialni diagnozi amiloidoze, zlasti v sečnem mehurju. Videti je kot stisnjeni tubuli in vretenaste celice v izrazitem fifibromiksoidnem eozinofilnem zunajceličnem matriksu.³⁶V teh primerih je za postavitev diagnoze v pomoč imunsko barvanje PAX-8.³⁷Tudi plazmacitoidni urotelijski karcinom ima lahko podoben cistoskopski videz kot amiloidoza. Sluznica v tej leziji je lahko videti normalna ali edematozna brez površinskih lezij. Histološko so tumorske celice diskohezivne, imajo plazmocitoiden videz in se infiltrirajo v edematozno in miksoidno stromo. V teh primerih običajno opazimo povezano komponento urotelijskega karcinoma visoke stopnje.³⁸

Primarna amiloidoza sečnega mehurja ima visoko stopnjo ponovitve, ki doseže 54 odstotkov, kot poročajo Tirzaman et al.²⁹čeprav pri mnogih bolnikih lahko ostane brez ponovitve daljše časovno obdobje.

PRIMARNA AMILOIDOZA PROSTATE IN SEMENSKIH MEŠIČKOV

Primarna amiloidoza prostate je izjemno redka, saj je v literaturi v angleškem jeziku opisanih manj kot 10 primerov. Ugotovili so ga pri do 1,5 odstotka prostatektomij (n=4 od 262), kot je poročal Lupovitch.39 Pri bolnikih s predispozicijskimi sistemskimi stanji, kot je multipli mielom, so Wilson in sodelavci40 poročali, da je kar 47 odstotkov prostate prizadetih zaradi amiloidoza. Pričakuje se, da bo vse večji trend k biopsiji prostate sčasoma vplival na to incidenco, čeprav posodobljena poročila o incidenci niso na voljo. Pri pregledu lahko bolniki odkrijejo nodularnost prostate in imajo običajno zvišano raven za prostato specifičnega antigena v serumu, najverjetneje zaradi pridruženega vnetja.^41,42Mikroskopsko je odlaganje amiloida vidno večinoma v stromi in včasih okoli krvnih žil.⁴²Pogosteje opazimo, da amiloidoza prizadene semenske vezikle. To je drugi najpogostejši urinski organ, ki ga prizadene amiloidoza, takoj zaledvice. Amiloidoza semenskih veziklov in ejakulacijskih kanalov je v veliki večini primerov naključna, diagnoza pa se postavi na vzorcih prostatektomije, opravljenih za adenokarcinom prostate. Ocenjuje se, da so semenski mešički in ejakulacijski kanali prizadeti zaradi amiloidoze v do 16 odstotkih obdukcijskih serij in od 1,1 do 4,7 odstotka vzorcev, odstranjenih po prostatektomiji.^43–46

Slikovne študije semenskih veziklov lahko pokažejo nizko intenzivnost signala, ki posnema neoplastično prizadetost z adenokarcinomom.^47,48To lahko vpliva na odločitve o zdravljenju pri bolnikih z adenokarcinomom prostate, saj si ga lahko razlagamo kot razširitev karcinoma prostate v semenske vezikle. Mikroskopsko amiloidoza pogosto prizadene semenske vezikle dvostransko, v subepitelijski porazdelitvi s spremenljivo kompresijo in zožitvijo lumina. Vaskularna in mišična prizadetost običajno ni, kar verjetno pojasnjuje pomanjkanje funkcionalne okvare in simptomatsko predstavitev.

PRIMARNA AMILOIDOZA TESTISOV IN PARAESTICULARNEGA TKIVA

Prizadetost testisov z amiloidozo je izjemno redka in vsi prijavljeni primeri so bili posledica sekundarne prizadetosti s sistemsko amiloidozo.^42,49,50Do danes niso poročali o primarni lokalizirani amiloidozi adneksov mod.

POVZETEK

Amiloidoza genitourinarnega trakta je redka bolezen, ki lahko klinično in radiološko posnema neoplastični proces. Patologi in klinični zdravniki potrebujejo višjo raven zavedanja o tej entiteti za natančno diagnozo in pacienta.

upravljanje.

Reference

1. Mollee P, Renaut P, ​​Gottlieb D, Goodman H. Kako diagnosticirati amiloidozo. Intern Med J. 2014; 44 (1): 7–17.

2. Rambaran RN, Serpell LC. Amiloidne fibrile: nenormalna sestava beljakovin. Prion. 2008; 2 (3): 112–117.

3. Sunde M, Serpell LC, Bartlam M, Fraser PE, Pepys MB, Blake CC. Skupna struktura jedra amiloidnih fibril s sinhrotronsko rentgensko difrakcijo. J Mol Biol. 1997; 273(3):729–739.

4. Westermark P, Benson MD, Buxbaum JN, et al. Primer amiloidne nomenklature. Amiloid. 2007; 14 (3): 179–183.

5. Dember LM. Ledvična bolezen, povezana z amiloidozo. J Am Soc Nephrol. 2006; 17 (12): 3458–3471.

6. Pepys MB. Patogeneza, diagnoza in zdravljenje sistemske amiloidoze. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2001;356(1406):203–210; razprava 210– 211.

7. Vrana JA, Gamez JD, Madden BJ, Theis JD, Bergen HR 3rd, Dogan A. Klasifikacija amiloidoze z lasersko mikrodisekcijo in proteomsko analizo na osnovi masne spektrometrije v vzorcih klinične biopsije. kri. 2009; 114 (24): 4957–4959.

8. Scott PP, Scott WW Jr, Siegelman SS. Amiloidoza: pregled. Semin Rentgenol. 1986; 21 (2): 103–112.

9. Biewend ML, Menke DM, Calamia KT. Spekter lokalizirane amiloidoze: serija primerov 20 bolnikov in pregled literature. Amiloid. 2006; 13 (3): 135–142.

10. Monge M, Chauveau D, Cordonnier C, et al. Lokalizirana amiloidoza genitourinarnega trakta: poročilo o 5 novih primerih in pregled literature. Medicina (Baltimore). 2011;90(3):212–222.

11. Weiwei Z, Yi H, Jinsong Z. Primarna lokalizirana amiloidoza sečevoda. Slikanje trebuha. 2011;36(5):609–611.

12. Tsujioka Y, Jinzaki M, Tanimoto A, et al. Radiološki izvid primarne lokalizirane amiloidoze sečevoda. J Magn Reson Imaging. 2012;35(2):431–435.

13. Kawashima A, Alleman WG, Takahashi N, Kim B, King BF Jr, LeRoy AJ. Slikovno vrednotenje amiloidoze urinarnega trakta in retroperitoneja. Radiografija. 2011; 31 (6): 1569–1582.

14. Picken MM. Amiloidoza – kje smo zdaj in kam gremo? Arch Pathol Lab Med. 2010; 134 (4): 545–551.

15. Lawrentschuk N, Pan D, Stillwell R, Bolton DM. Posledice amiloidoze na biopsijo prostate. Int J Urol. 2004; 11 (10): 925–927.

16. Wright JR, Calkins E, Humphrey RL. Reakcija kalijevega permanganata pri amiloidozi: histološka metoda za pomoč pri razlikovanju oblik te bolezni. Lab Invest. 1977;36(3):274–281.

17. Holub D, Flodrova P, Pika T, Floor P, Hajduch M, Dzubak P. Masno spektrometrijsko amiloidno tipiziranje je ponovljivo na več mestih organov. Biomed Res Int. 2019;2019:3689091.

18. Davison AM. Register glomerulonefritisa Sveta za medicinske raziskave Združenega kraljestva. Prispevajte Nephrol. 1985; 48: 24–35.

19. Kyle RA, Greipp PR. Amiloidoza (AL): klinične in laboratorijske značilnosti pri 229 primerih. Mayo Clin Proc. 1983; 58 (10): 665–683.

20. Moroni G, Banfi G, Maccario M, Mereghetti M, Ponticelli C. Ekstrakapilarni glomerulonefritis in ledvična amiloidoza. Am J Kidney Dis. 1996; 28 (5): 695–699.

21. Westermark GT, Sletten K, Grubb A, Westermark P. AA-amiloidoza: tkivna komponenta specifična povezava različnih podvrst beljakovin AA in dokaz četrtega genskega produkta SAA. Am J Pathol. 1990; 137 (2): 377–383.