Hitro napredujoča odpoved ledvic, povezana s perirenalno kapsularno lezijo zaradi bolezni, povezane z IgG4-

Povzetek:

V našo bolnišnico so napotili 71-letnega Japonca s progresivno odpovedjo ledvic. Laboratorijski testi so pokazali povišane vrednosti IgG4. Računalniška tomografija (CT) s kontrastom je pokazala mehko tkivo, ki obdaja levo ledvico in desno atrofično ledvico. Histopatološka preiskava je pokazala vnetje in fibrozo z bogatimi IgG4-pozitivnimi celicami v zadebeljeni ledvični ovojnici, ne pa tudi v ledvičnem parenhimu. Opazili so tudi slabo izboljšanje leve ledvice na CT s kontrastom in gubanje glomerularnih kapilar v patoloških tkivih. Te ugotovitve kažejo na perirenalne lezije, povezane z IgG4-, ki vodijo v nizko perfuzijo ledvic in odpoved ledvic. Perirenalne lezije in odpoved ledvic so se izboljšale s kortikosteroidno terapijo.

Po ustreznih študijah je cistanča tradicionalno kitajsko zelišče, ki se že stoletja uporablja za zdravljenje različnih bolezni. Znanstveno je dokazano, da deluje protivnetno, proti staranju in ima antioksidativne lastnosti. Študije so pokazale, da je cistanche koristen za bolnike z boleznijo ledvic. Znano je, da učinkovine cistanche zmanjšujejo vnetje, izboljšujejo delovanje ledvic in obnavljajo okvarjene ledvične celice. Tako lahko vključitev cistanche v načrt zdravljenja ledvične bolezni nudi velike koristi bolnikom pri obvladovanju njihovega stanja. Cistanche pomaga zmanjšati proteinurijo, znižuje raven BUN in kreatinina ter zmanjša tveganje za nadaljnjo poškodbo ledvic. Poleg tega cistanche pomaga zniževati raven holesterola in trigliceridov, kar je lahko nevarno za bolnike z boleznijo ledvic.

Kliknite na Cistanche Tubulosa Adalah

Za več informacij:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

Ključne besede:

IgG4-povezana bolezen, perirenalna kapsula, hitro napredujoča odpoved ledvic, retroperitonealna fibroza

Uvod

Prizadetost ledvic pri IgG4-povezani bolezni (IgG4-RD) se lahko kaže kot tubulointersticijski nefritis (TIN), glomerularne lezije, ki jih predstavlja membranska nefropatija, množične lezije in retroperitonealna fibroza (1). Poročali so o več značilnih nepravilnostih slikanja (2). Na računalniški tomografiji (CT) s kontrastom pogosto opazimo več območij z nizko gostoto. Masivne lezije so relativno redke in jih je treba razlikovati od malignih tumorjev. Hidronefroza, povezana z retroperitonealno fibrozo, je še ena pogosta nenormalnost. Perirenalne lezije so redka manifestacija IgG4-RD in nekaj študij je podrobno poročalo o njihovem kliničnem pomenu (3, 4).

Poročamo o primeru hitro napredujoče odpovedi ledvic z edinstvenimi nenormalnostmi slikanja, vključno z mehkim tkivom okoli ledvic in retroperitonealno fibrozo.

Poročilo primera

71--letni Japonec z dispnejo in plevralnim izlivom je bil napoten v našo bolnišnico. Sprva so mu zaradi hude mitralne regurgitacije diagnosticirali srčno popuščanje. Čeprav so se njegovi simptomi izboljšali z diuretiki, je razvila progresivno odpoved ledvic in so ga napotili na naš nefrološki oddelek.

Ob predstavitvi je telesni pregled pokazal naslednje: krvni tlak 150/61 mmHg; srčni utrip, 85 utripov / min; telesna temperatura, 37-38 stopinj. Ni imel izpuščaja, limfadenopatije ali edema udov.

23. dan hospitalizacije so laboratorijski izvidi bolnika pokazali okvarjeno ledvično funkcijo s serumskim nivojem kreatinina (Cr) 5,27 mg/dl, ki je bil ob sprejemu 1,34 mg/dl. Število njegovih belih krvničk je bilo 7,300/mm3, raven hemoglobina pa 10,0 g/dL. Njegova raven C-reaktivnega proteina (CRP) je bila rahlo povišana (3,44 mg/dL). Urinski testi niso pokazali proteinurije ali mikroskopske hematurije. Imunološki testi so pokazali zvišanje serumskega IgG4, brez zvišanja IgG (263 mg/dl oziroma 1339 mg/dl). Njegove ravni serumskega komplementa (C3, C4 in CH50) so bile v mejah normale. Testi za avtoprotitelesa, vključno z antinuklearnimi, anti-nevtrofilnimi citoplazmatskimi protitelesi, anti-SS-A in anti-SS-B, so bili negativni. Raven njegovega topnega receptorja za interlevkin-2 (sIL-2R) je bila povišana (5.316 U/mL). Pacientovi laboratorijski izvidi so povzeti v tabeli.

CT s kontrastom je pokazal difuzno infiltracijo mehkega tkiva v levem perirenalnem prostoru, kot tudi blago infiltracijo v desnem perirenalnem prostoru in desno stransko hidronefrozo zaradi periaortne fibroze (slika 1). Čeprav je bila desna ledvica atrofična in je kazala hidronefrozo, je bila leva ledvica manj povečana kot desna. CT prsnega koša je pokazal rahle brušene motnosti v obojestranskih pljučih. Ni bilo pomembnega povečanja bezgavk. Poleg tega na CT-ju s kontrastom, opravljenem 8 let pred njegovo hospitalizacijo, niso opazili očitnih ledvičnih nepravilnosti.

26. dan po sprejemu se je njegova odpoved ledvic poslabšala s povišanimi vrednostmi Cr in CRP (Cr 8,59 mg/dL, CRP 8,94 mg/dL) in simptomi uremije, kot sta slabost in utrujenost. Hemodializo smo začeli s katetri za žilni dostop.

Na podlagi teh ugotovitev smo menili, da je njegovo napredujočo odpoved ledvic povzročil IgG4-RD. Vendar natančna etiologija ni bila znana. Zato smo opravili laparoskopsko biopsijo leve ledvice in retroperitoneja.

Biopsija ledvic ni pokazala tubulointersticijskega nefritisa, temveč difuzno blago gubanje bazalnih membran glomerularnih kapilar (sl. 2a, b). Drugih glomerulnih lezij, kot sta membranska nefropatija ali glomerulonefritis, niso opazili. Imunofluorescenčna mikroskopija ni pokazala pomembnega odlaganja IgG, IgA, IgM, C3, C4 ali C1q. Elektronska mikroskopija ni pokazala pomembnih nepravilnosti. Tkiva ledvične kapsule so bila poleg fibroze zadebeljena z vnetno infiltracijo limfocitov in plazemskih celic (sl. 2c, d). Imunohistokemično obarvanje je pokazalo povprečno število IgG4-pozitivnih plazemskih celic približno 20/polje visoke moči in razmerje IgG4/IgG-pozitivnih celic 70 odstotkov v ledvičnih kapsulah (slika 2e). Retroperitonealna biopsija je pokazala gosto vezivno tkivo, infiltrirano z limfociti, makrofagi in plazmatkami, kar je bilo skladno s peritonealno fibrozo. Ni bilo znakov malignosti. Skupaj so ledvične kapsularne lezije, povezane z IgG4-RD, veljale za glavni vzrok odpovedi ledvic.

Prednizolon (30 mg; 0,5 mg/kg) so dajali 32. dan bolnišnice, čemur je sledilo zmanjševanje v 2- do 3-tedenskih intervalih. Znaki sistematičnega vnetja, kot je vročina, in njegova raven CRP so se hitro izboljšali. Delovanje njegovih ledvic se je postopoma izboljšalo in hemodializa je bila prekinjena na 45. dan bolnišnice. Delovanje njegovih ledvic se je dobro ohranilo po 6 mesecih (Cr 1.5-2.0 mg/dL). Nadaljnji CT je pokazal izboljšanje perirenalnih kapsularnih lezij in retroperitonealne fibroze (slika 3).

Diskusija

IgG4-RD je fibrovnetna bolezen, ki prizadene različne organe, kar ima za posledico disfunkcijo organov (5). Najpogostejša ledvična bolezen, ki jo povzroča IgG4-RD, je tubulointersticijski nefritis, ki povzroči odpoved ledvic brez očitne proteinurije ali hematurije (1). Poročali so tudi o lezijah glomerulov, kot je membranska nefropatija s proteinurijo. Lezije ledvičnega meha in periureteralne lezije ali retroperitonealna fibroza pogosto povzročijo postrenalno odpoved ledvic. Nekateri bolniki z IgG4-RD imajo zelo blage simptome ali jih sploh nimajo, saj lezije napredujejo počasi.

The comprehensive diagnostic criteria for IgG4-RD are (i) serum IgG4>135 mg/dL; (ii) >40% of IgG-positive plasma cells being IgG4 positive and >10 celic/HPF na biopsiji (6). Vendar pa sta občutljivost in specifičnost serumske ravni IgG4 neustrezni. Histopatološke izvide je treba razlagati v kontekstu kliničnih in radioloških izvidov, ker so IgG4-pozitivne celice vidne tudi pri številnih drugih stanjih, vključno z malignomi, Castlemanovo boleznijo, granulomatozo s poliangiitisom in Sjogrenovim sindromom (7). Nedavno so poročali, da so klasifikacijska merila American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism, vključno z značilnimi kliničnimi, serološkimi, radiološkimi in patološkimi značilnostmi, zelo zanesljiva (8). Ta zadeva je ustrezno izpolnjevala ta merila.

Napredujoča ledvična bolezen v prvem mesecu po hospitalizaciji je bila v tem primeru netipična za IgG4-RD. Pred biopsijo ledvice smo sumili, da je glavni vzrok ledvične odpovedi intersticijski nefritis, ker so bili rezultati analize urina, razen dokazovanja 2-mikroglobulina v urinu, skoraj normalni. Vendar pa patološki pomen perirenalne kapsularne lezije ni bil jasen. Histopatološka preiskava ni pokazala nobenih znakov intersticijskega nefritisa ali glomerulnih lezij, razen difuznega blagega gubanja bazalnih membran glomerularnih kapilar, kar kaže na ledvično ishemijo, čeprav bi lahko med biopsijo spregledali lezije, povezane z IgG4-. Ledvična kapsula je bila vpletena v vnetje in fibrozo z bogatimi IgG4-pozitivnimi celicami, kar je bilo skladno z IgG4-RD.

Na CT s kontrastom je bil učinek kontrasta leve ledvice šibkejši kot učinek desne ledvice, kljub atrofiji desne ledvice. Ta ugotovitev je tudi nakazovala na zmanjšano perfuzijo leve ledvice. Mehko tkivo ledvičnih kapsul je obdajalo levo ledvico, vključno z ledvičnim hilumom.

Na podlagi teh ugotovitev smo menili, da je vnetna lezija okoli leve ledvice zmanjšala perfuzijo ledvic, kar je povzročilo odpoved ledvic. Ledvica je patološko stanje, pri katerem zunanja kompresija ledvice zaradi hematoma ali množičnih lezij povzroči ishemijo ledvic, kar povzroči hipertenzijo in odpoved ledvic (9). Glede na to, da retroperitonealna fibroza povzroča kompresijo sečevoda in ovira prehod skozi sečevod, je bilo razumno domnevati, da sta perirenalno vnetje in fibroza zaradi bolezni, povezane z IgG 4-, povzročila nizko ledvično perfuzijo in odpoved ledvic po enakem mehanizmu kot pri Pageovi ledvici . Perirenalna infiltracija mehkih tkiv, povezana z IgG4-RD, je redka (2). Cho et al. in Chen et al. poročali o infiltraciji perirenalne kapsule zaradi IgG4-RD (3, 4). Odpoved ledvic je bila v teh primerih blaga in ni hitro napredovala, podroben mehanizem, na katerem temelji razvoj odpovedi ledvic, pa ni bil pojasnjen. Ni poročil o primerih hitro napredujoče odpovedi ledvic, ki bi zahtevala začasno dializo, kot se je to zgodilo v tem primeru. Običajno so pri bolnikih z IgG 4-RD ravni CRP nizke in simptomi napredujejo počasi. Poročali so, da je zvišanje CRP povezano s periarteritisom ali periarteritisom pri bolnikih z IgG4-RD, ta bolnik pa je imel tudi periaortne lezije (10). Povišan CRP ali nizka telesna temperatura v tem primeru lahko odraža relativno aktivno vaskularno vnetje. Čeprav večina primerov Pageove ledvice kaže hipertenzijo ali blago ledvično okvaro, so poročali o nekaj primerih hude ledvične odpovedi pri bolnikih s solitarno ledvico, kot so bolniki, ki so bili podvrženi presaditvi ledvice (11). V tem primeru je bila desna ledvica prizadeta zaradi atrofije in hidronefroze. Vendar pa zaradi pomanjkanja informacij o bolnikovem stanju pred njegovo trenutno predstavitvijo ostaja nejasno, ali so to atrofijo desne ledvice povzročila druga stanja kot hidronefroza. Na podlagi teh ugotovitev se je štelo, da je poleg okvare desne ledvice nadaljnja kompresija leve ledvice s perirenalnimi lezijami povzročila nizko perfuzijo ledvic in progresivno odpoved ledvic. Kolikor nam je znano, je to prvo poročilo, ki podrobno opisuje hitro napredujočo odpoved ledvic, ki jo povzročajo perirenalne lezije, povezane z IgG4-RD.

IgG4-RD lahko prizadene različne organe in lahko povzroči vnetje in fibrozo, kar povzroči različne klinične simptome. Maligni limfom se lahko šteje za diferencialno diagnozo pri bolnikih s perirenalnimi ali retroperitonealnimi mehkotkivnimi masami. V tem primeru smo izvedli ledvično biopsijo, da bi izključili maligni limfom, glede na visoke ravni IL-2R v serumu. Ledvična biopsija pa je invaziven poseg in pogosto nemogoča, če je bolnikovo splošno stanje slabo. Atipični slikovni izvidi in klinični simptomi lahko privedejo do boljšega razumevanja IgG4-RD, kar omogoča učinkovitejši pristop k njegovi diagnozi in zdravljenju. Ta netipičen primer poudarja klinično raznolikost IgG4-RD.

Avtorji trdijo, da nimajo navzkrižja interesov (COI).

Reference

1. Saeki T, Kawano M. Ledvična bolezen, povezana z IgG4-. Kidney Int 85: 251-257, 2014.

2. Seo N, Kim JH, Byun JH, Lee SS, Kim HJ, Lee MG. Ledvična bolezen, povezana z imunoglobulinom G4-: obsežen slikovni pregled slikovnega spektra, oponašalcev in klinično-patoloških značilnosti. Korejski J Radiol 16: 1056-1067, 2015.

3. Cho YJ, Jung WY, Lee SY, Song JS, Park HJ. Vpletenost perirenalne kapsule in skrotuma pri ledvični bolezni, povezani z imunoglobulinom G4-: pregled na podlagi primerov. Rheumatol Int 38: 1941-1948, 2018.

4. Chen PT, Chang KP, Liu KL. Perirenalna infiltracija mehkega tkiva zaradi bolezni, povezane z imunoglobulinom G4-. CMAJ 190: E801, 2018.

5. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. IgG4-povezana bolezen. Lancet 385: 1460-1471, 2015.

6. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al. Celovita diagnostična merila za bolezen, povezano z IgG4- (IgG4-RD), 2011. Mod Rheumatol 22: 21-30, 2012.

7. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, et al. Izjava o mednarodnih soglasnih smernicah o obvladovanju in zdravljenju bolezni, povezane z IgG4-. Arthritis Rheumatol 67: 1688-1699, 2015.

8. Wallace ZS, Naden RP, Chari S, et al. Merila za razvrstitev bolezni, povezanih z IgG4-, 2019 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism. Arthritis Rheumatol 72: 7-19, 2020.

9. Dopson SJ, Jayakumar S, Velez JC. Stran Ledvica kot redek vzrok hipertenzije: prikaz primera in pregled literature. Am J Kidney Dis 54: 334-339, 2009.

10. Akiyama M, Kaneko Y, Takeuchi T. Značilnosti in napoved periarteritisa/periarteritisa, povezanega z IgG4-: sistematični pregled literature. Autoimmun Rev 18: 102354, 2019.

11. Takahashi K, Prashar R, Putchakayala KG, et al. Izguba alotransplantata zaradi akutne Page kidney sekundarne travme po presaditvi ledvice. World J Transplant 7: 88-93, 2017.

The Internal Medicine je revija z odprtim dostopom, ki se distribuira pod mednarodno licenco Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0.

Za več informacij: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501