Z rituksimabom povzročena imunska disregulacija, ki vodi v organizacijo pljučnice, bronhiektazije in pljučne fibroze

Povzetek

Predstavljamo primer z rituksimabom povzročene organizirane pljučnice (OP) skupaj z bronhiektazijami in pljučno fibrozo pri bolniku z anamnezo granulomatoze s poliangiitisom (GPA) na dolgotrajni vzdrževalni terapiji z rituksimabom.

Incidenca organizirane pljučnice narašča z večjo mehanizacijo in avtomatizacijo. Organizacijska pljučnica je pljučna bolezen, ki jo povzroča vdihavanje prahu in škodljivih delcev. Njegovi glavni simptomi so kašelj, tiščanje v prsih in dispneja. Vendar pa veliko ljudi pogosto spregleda razmerje med organizacijo pljučnice in imunostjo.

Imuniteta je bistven mehanizem za človeško telo, da se upre invaziji zunanjih mikrobov in virusov. Imunost bolnikov z organizirano pljučnico je običajno šibka, saj bo dolgotrajno vdihavanje tujkov povzročilo poškodbe in obremenitev dihalnega sistema, kar bo vplivalo na imunsko delovanje pljuč in jih naredilo bolj dovzetne za okužbe z bakterijami in virusi.

Zato je še posebej pomembno preprečiti nastanek pljučnice in izboljšati imuniteto. Ohranjanje zdravega načina življenja, kot so dobre prehranjevalne navade, ustrezen počitek itd., lahko pomaga izboljšati imuniteto. Poleg tega je krepitev vadbe in športa tudi učinkovit način za izboljšanje imunosti. Zelo pomembni so tudi redni pregledi dihal, zavestno izogibanje vdihavanju tujkov in vzdrževanje čistega dihalnega sistema.

Skratka, razmerje med organizacijo pljučnice in imunostjo je neločljivo. Ohranjanje dobrega življenjskega sloga in dihalnih higienskih navad, krepitev vadbe in športa lahko pomagajo izboljšati imunost in preprečiti pojav organizirane pljučnice. Aktivno se soočimo s svojim zdravjem in pozdravimo boljše življenje! S tega vidika moramo okrepiti svojo imuniteto. Cistanche lahko znatno izboljša imuniteto, ker mesni pepel vsebuje različne biološko aktivne sestavine, kot so polisaharidi, dve gobi, Huang Li itd. Te sestavine lahko stimulirajo meso. Vse vrste celic imunskega sistema povečajo svojo imunsko aktivnost.

Kliknite zdravstvene koristi cistanche

Disregulacija T-celic in izčrpavanje B-celic, povezana s kronično uporabo rituksimaba, pogosto vodita v globoko imunosupresivno stanje s hipogamaglobulinemijo in neuravnoteženim odzivom T-celic.

To pridobljeno imunsko pomanjkljivo stanje s hudo imunsko disregulacijo je povzročilo nagnjenost tega bolnika k ponavljajoči se pljučni okužbi in na koncu povzročilo bronhiektazijo in pljučno fibrozo.

kategorije:

Interna medicina, pulmologija, terapevtika.

Ključne besede:

Hipogamaglobulinemija, imunosupresivno zdravljenje, granulomatoza s poliangiitisom, pljučna fibroza, humoralna imunost, bronhiektazije, rituksimab.

Uvod

Rituksimab je monoklonsko protitelo, usmerjeno proti antigenu CD20 in povzroča izčrpavanje celic CD20 in B [1]. Disfunkcija B-celic vodi do hipogamaglobulinemije, kar posledično poveča dovzetnost za hude pljučne okužbe. Rituksimab je povezan tudi z razvojem akutne fibrinozne organizirajoče pljučnice (OP) [2]. Z rituksimabom povzročeno OP je redko in je bilo opisano le v nekaj poročilih o primerih [2- 5].

Poleg tega je znano, da rituksimab povzroča z zdravili povzročen pnevmonitis s fibrozo, pa tudi preobčutljivostni pnevmonitis. To poročilo predstavlja primer hipogamaglobulinemije, povzročene z rituksimabom, s poznejšimi ponavljajočimi se okužbami, ki so povzročile sočasno bronhiektazijo in pljučno fibrozo.
Predstavitev primera

Predstavljamo primer 60-letnega moškega z anamnezo granulomatoze s poliangiitisom (GPA). Kazalo se je kot ponavljajoči se sinusitis in je bilo povezano s končno odpovedjo ledvic, ki je zahtevala hemodializo, kljub predhodnemu ustreznemu zdravljenju s pulzno steroidno terapijo in rituksimabom.

Posledično je bil bolnik podvržen presaditvi ledvice s kasnejšo disfunkcijo presadka.

Od diagnoze je bolnik imel tudi ponavljajoče se epizode pljučnice, ki so se odzivale na antibiotike; bolnik je še naprej prejemal steroidno terapijo kot del svojega imunosupresivnega režima.

Osnovni CT z visoko ločljivostjo (HRCT) v času diagnoze GPA ni pokazal nobenih znakov bronhiektazije, konsolidacije ali intersticijske pljučne bolezni (slika 1). Vendar pa so HRCT, opravljeni v naslednjih dveh letih, pokazali znake napredujoče bronhiektazije, migrirajoče periferne in bronhocentrične konsolidacije ter dvostranske fibrotične spremembe v obliki retikulacije, vlečne bronhiektazije, arhitekturne distorzije in izgube volumna (sliki 2, 3A). , 3B), ki so netipične ugotovitve za pljučni GPA.

Kako citirati ta članek

Ayyad M, Azar J, Albandak M, et al. (9. februar 2023) Z rituksimabom povzročena imunska disregulacija, ki vodi do organizirane pljučnice, bronhiektazije in pljučne fibroze. Cureus 15 (2): e34798. DOI 10.7759/cureus.34798.

Na podlagi bolnikove klinične in radiološke slike je bil odrejen test ravni IgG, ki je bil znižan na 530 mg/dL (normalno območje: 700-1,600 mg/dL). Izvedena je bila bronhoalveolarna lavaža, ki je pokazala prevlado nevtrofilcev z negativnimi virusnimi, bakterijskimi in glivičnimi kulturami. Testi pljučne funkcije so pokazali restriktivno bolezen z zmerno zmanjšano difuzijsko kapaciteto za ogljikov monoksid (DLCO).

Na podlagi teh ugotovitev smo sumili, da je bolnikova imunosupresija odgovorna za njegove ponavljajoče se pljučne okužbe, bronhiektazije in fibrozo. Poleg tega je bronhocentrična in migracijska porazdelitev pljučne konsolidacije, poleg obrnjenega halo znaka na HRCT, sprožila pomisleke glede OP zaradi zdravljenja z rituksimabom in/ali ponavljajočih se okužb prsnega koša.

Zaradi pomanjkanja kliničnega izboljšanja po več ciklih zdravljenja z antibiotiki širokega spektra in dejstva, da je bil njegov osnovni GPA ocenjen kot v stanju remisije, je bila sprejeta odločitev, da nadaljujemo z zdravljenjem z rituksimabom v nižjem odmerku, premoščeno z dodatkom IVIG in steroidno terapijo. To je povzročilo imunomodulacijo z zapolnitvijo B-celic, normalizacijo imunoglobulina in funkcionalno okrevanje T-celic.

Ti posegi so prekinili začaran krog imunske disfunkcije, ki je povzročil ponavljajoče se okužbe s končno bronhiektazijo in fibrozo. Pri spremljanju je bila opravljena HRCT, ki je pokazala izboljšanje OP in izrazito klinično izboljšanje.

GPA je bil še naprej v remisiji, bronhiektazije in pljučna fibroza pa sta bili stabilni brez znakov napredovanja. Poleg tega je bilo priporočljivo redno preverjati njegove ravni IVIG, po potrebi z dodatki.

Diskusija

Kriptogeni OP se diagnosticira na podlagi radiološke in klinične slike. OP pa je histopatološka diagnoza [6]. OP je lahko sekundarni, če je povezan s pogoji, za katere je znano, da povzročajo OP, ali kriptogen, če vzrok ni znan. Sekundarni OP je povezan z virusnimi in bakterijskimi okužbami dihal, malignostmi, presaditvijo organov, avtoimunsko boleznijo, zdravili, sevanjem in izpostavljenostjo okolja [6].

Klasična predstavitev OP je neproduktiven kašelj, slabo počutje, zvišana telesna temperatura, dispneja in izguba teže, s predhodno blago gripi podobno boleznijo. Ta pojav pogosto odloži diagnozo in celo oteži razlikovanje med sekundarno okužbo, predhodno okužbo in OP kriptogenega tipa.

V večini primerov bolniki običajno prejemajo različne tečaje protimikrobnih zdravil brez kliničnega izboljšanja, kar bi moralo nakazovati diagnozo OP.

Patogeneza OP je slabo razumljena [7]. Vendar se zdi, da je disregulacija T-celic bistveno povezana z OP [8].

Kronična deplecija B-celic, ki jo povzroča rituksimab, lahko povzroči neuravnotežen Tcelični odziv, ki sproži nastanek OP, zlasti če bolnik jemlje druge imunomodulatorje [9].

Naredimo bronhoalveolarni izpiranje, da izključimo druge etiologije, predvsem okužbo, ki običajno kaže diferencialno limfocitozo. Klasična radiološka predstavitev OP je obsežna bolezen zračnega prostora v obliki neenakomerne konsolidacije v spodnjem pljučnem območju in motnosti v obliki brušenega stekla s peribronho-vaskularno in/ali subplevralno porazdelitvijo.

Te so običajno dvostranske in obrobne ter so pogosto selitvene, kot vidimo v našem primeru. Za atolsko znamenje, ki je znano tudi kot obrnjeno halo znamenje, pogosto vidno v primerih OP, je značilna osrednja motnost brušenega stekla, ki jo obdaja gosta konsolidacija zračnega prostora v obliki polmeseca ali obroča. Atolski znak je nespecifičen za OP in o njem so poročali v povezavi s številnimi pljučnimi boleznimi, vključno z invazivnimi pljučnimi glivičnimi okužbami, tuberkulozo, zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico in GPA [10].

Kirurška biopsija pljuč je zlati standard za diagnozo; vendar pa transbronhialna biopsija pogosto pokaže diagnostične histopatološke ugotovitve čezmernega odlaganja fibrotičnega tkiva v alveolarnih vrečkah, ki segajo v alveolarne kanale in bronhiole, kot tudi intraluminalno odlaganje granulacijskega tkiva, znano kot Massonova telesca [11].

OP, ki ga povzroči rituksimab, je redek, vendar je nedavno pridobil zanimanje in priznanje med zdravniki glede na pojavljajoče se primere. Kolikor nam je znano, je v literaturi le nekaj prijavljenih primerov OP, povzročenega z rituksimabom [2-5]. Vsi so bili zdravljeni s prekinitvijo zdravljenja z rituksimabom in kortikosteroidi, s kasnejšim kliničnim okrevanjem.

Po drugi strani pa je bronhiektazija progresivna pljučna bolezen, za katero je značilno nepopravljivo uničenje dihalnih poti zaradi kombinacije imunološke disfunkcije in ponavljajoče se bakterijske okužbe.

To vodi do progresivne dilatacije bronhiolov, ciliarne diskinezije ter bakterijske kolonizacije in invazije [12]. Prvotna ciklična teorija ponavljajočih se okužb, ki motijo ​​celovitost dihalnih poti, je bila podlaga za nastajajočo različico, znano kot "začarani vrtinec". Ta teorija predlaga, da je lahko vnetje dihalnih poti posledica neregulirane mreže citokinov [13,14].

Podobno so stranski učinki rituksimaba povezani z njegovo sposobnostjo izčrpavanja B-celic, kar povzroča hipogamaglobulinemijo s kasnejšo dovzetnostjo za okužbe, pa tudi z imunsko disregulacijo, ki sproži neravnovesje citokinov [15]. V našem primeru menimo, da je rituksimab povzročil bronhiektazijo s sinergističnim učinkom dveh mehanizmov: imunomodulacije in ponavljajočih se bakterijskih okužb.

Kolikor vemo, o tej posledici rituksimaba, ki vključuje sočasni razvoj OP, bronhiektazij in fibroze, še nikoli niso poročali. Poleg tega so redko poročali o pljučni fibrozi kot posledici dolgotrajnega zdravljenja z rituksimabom [16]. Sumimo, da je z rituksimabom povzročena fibroza pri našem bolniku najverjetneje povezana s ponavljajočimi se okužbami z začaranim krogom poškodbe pljuč in celjenja z odlaganjem fibrotičnega tkiva.

Sklepi

Rituksimab je sredstvo, ki uničuje celice B in ima škodljive učinke na humoralni imunski sistem, kar vodi v izčrpavanje celic B s hipogamaglobulinemijo in kvalitativno disfunkcijo celic T, s posledično imunsko disregulacijo. Oslabljena imunost sluznice dihal sproži kaskado ponavljajočih se hudih pljučnih okužb, ki povzročijo bronhiektazije in progresivno pljučno fibrozo.

Na podlagi našega pregleda literature je rituksimab redko povezan z OP. Odločitev o prekinitvi uporabe rituksimaba je lahko težka zaradi visoke stopnje ponovitve primarne bolezni. Posledično je lahko zdravljenje zapletov, povezanih z rituksimabom, ob nadaljevanju njegovega dajanja edini izvedljiv pristop z rednim ocenjevanjem ravni imunoglobulina in dodajanjem.

Za zdravljenje OP, ki ga povzroči rituksimab, se uporabljajo steroidi ali druga zdravila, ki varčujejo s steroidi. Očiščenje dihalnih poti z bronhopulmonalno higieno, bronhodilatacija, mukolitiki, izkoreninjenje kolonizacije pseudomonasa in sistemski antibiotiki v primeru poslabšanja so primarni načini zdravljenja bronhiektazij. Če so izpolnjeni kriteriji za napredujočo pljučno fibrozo, je treba predpisati antifibrotike.

Dodatne informacije

Razkritja

Človeški subjekti: Vsi udeleženci v tej študiji so pridobili soglasje ali se mu odpovedali.

Nasprotje interesov: V skladu z enotnim obrazcem za razkritje ICMJE vsi avtorji izjavljajo naslednje: Informacije o plačilu/storitvah: Vsi avtorji so izjavljali, da za predloženo delo niso prejeli nobene finančne podpore od nobene organizacije.

Finančni odnosi: Vsi avtorji so izjavili, da trenutno ali v zadnjih treh letih nimajo nobenih finančnih odnosov z nobeno organizacijo, ki bi se lahko zanimala za predloženo delo.

Druga razmerja: Vsi avtorji so izjavili, da ni nobenih drugih razmerij ali dejavnosti, ki bi lahko vplivale na predloženo delo.

Reference

Cooper N, Arnold DM: Učinek rituksimaba na humoralno in celično posredovano imunost in okužbo pri zdravljenju avtoimunskih bolezni. Br J Haematol. 2010, 149:3-13. 10.1111/j.1365-2141.2010.08076.x

2. Lioté H, Lioté F, Séroussi B, Mayaud C, Cadranel J: Pljučna bolezen, povzročena z rituksimabom: sistematični pregled literature. Eur Respir J. 2010, 35:681-7. 10.1183/09031936.00080209

3. Byrd JC, Peterson BL, Morrison VA, et al.: Randomizirana študija 2. faze fludarabina s sočasnim v primerjavi z zaporednim zdravljenjem z rituksimabom pri simptomatskih, nezdravljenih bolnikih s kronično limfocitno levkemijo B-celic: rezultati skupine B 9712 za raka in levkemijo ( CALGB 9712). kri. 2003, 101: 6-14. 10.1182/kri-2002-04-1258

4. Macartney C, Burke E, Elborn S, et al.: Bronhiolitis obliterans, ki organizira pljučnico pri bolniku z neHodgkinovim limfomom po R-CHOP in pegiliranem filgrastimu. Levkov limfom. 2005, 46: 1523-6. 10.1080/10428190500144615

5. Biehn SE, Kirk D, Rivera MP, Martinez AE, Khandani AH, Orlowski RZ: Bronhiolitis obliterans z organizirano pljučnico po terapiji z rituksimabom za ne-Hodgkinov limfom. Hematol Oncol. 2006, 24: 234- 7. 10.1002/hon.799

6. Colby TV: Patološki vidiki bronhiolitisa obliteransa, ki organizira pljučnico. Prsni koš. 1992, 102:38S-43S. 10.1378/skrinja.102.1_dodatek.38s

7. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al.: Uradna izjava Ameriškega torakalnega združenja/Evropskega respiratornega društva: Posodobitev mednarodne multidisciplinarne klasifikacije idiopatske intersticijske pljučnice. Am J Respir Crit Care Med. 2013, 188:733-48. 10.1164/rccm.201308-1483ST

8. Ditschkowski M, Elmaagacli AH, Trenschel R, Peceny R, Koldehoff M, Schulte C, Beelen DW: Izčrpavanje T-celic preprečuje obliteracijski bronhiolitis in obliteracijski bronhiolitis z organizirano pljučnico po alogenski presaditvi hematopoetskih matičnih celic s sorodnimi darovalci. Haematologica. 2007, 92: 558-61. 10.3324/hematol.10710

9. Bitzan M, Ouahed JD, Carpineta L, Bernard C, Bell LE: Kriptogena organizirana pljučnica po terapiji z rituksimabom za domnevno limfoproliferativno bolezen po presaditvi ledvice. Pediater Nephrol. 2010, 25:1163-7.

10,1007/s 00467-010-1447-8 10. Sulavik SB: Koncept "organizacije pljučnice". Prsni koš. 1989, 96:967-9. 10.1378/skrin.96.5.967

11. Chandra D, Maini R, Hershberger DM: Kriptogena organizirana pljučnica. StatPearls Publishing, Treasure Island, FL; 2022.

12. Nikolic A: Patofiziologija in genetika bronhiektazij, ki niso povezane s cistično fibrozo. Pljuča. 2018, 196: 383- 92. 10.1007/s00408-018-0121-l

13. Rademacher J, Welte T: Bronhiektazije--diagnoza in zdravljenje. Dtsch Arztebl Int. 2011, 108: 809-15. 10.3238/arztebl.2011.0809

14. Panigrahi MK: Pogosta variabilna motnja imunske pomanjkljivosti – občasen vzrok za bronhiektazije. Pljuča Indija. 2014, 31:394-6. 10,4103/0970-2113.142138

15. van der Kolk LE, Grillo-López AJ, Baars JW, Hack CE, van Oers MH: Aktivacija komplementa ima ključno vlogo pri neželenih učinkih zdravljenja z rituksimabom. Br J Haematol. 2001, 115:807-11. 10.1046/j.1365- 2141.2001.03166.x

For more information:1950477648nn@gmail.com