Huda hiponatremija pri sindromu neustreznega antidiuretičnega hormona, povezanem s COVID-19-: poročilo o primeru

Povzetek

Pandemija COVID-19 je povzročila znatno število obolevnosti in umrljivosti po vsem svetu. Ena manj raziskanih kliničnih manifestacij je sindrom neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona (SIADH), povezan s pljučnico COVID-19. Predstavljamo en sam primer SIADH, povezanega s pljučnico COVID-19, pri 71-letnem moškem z anamnezo motnje uživanja alkohola. Ta primer poudarja pomen popolne diagnostične obdelave osnovnega vzroka hiponatremije, da bi se izognili pomembni obolevnosti.

Kliknite za pregled moških koristi za spolne sposobnosti

Uvod

Pandemija COVID-19 je povzročila znatno obolevnost in umrljivost po vsem svetu, odkar so decembra 2019 poročali o prvih primerih. Do danes je bilo potrjenih več kot 600 milijonov primerov in več kot 6,5 milijona smrti [1]. Ta bolezen vključuje nešteto organskih sistemov, kar je sprožilo obsežna raziskovalna prizadevanja za boljše razumevanje in boj proti tej agresivni patologiji.

Ena manj raziskanih kliničnih manifestacij je hiponatriemija v okolju sindroma neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona (SIADH), povezanega s pljučnico COVID-19. Za SIADH je značilno čezmerno sproščanje antidiuretičnega hormona (ADH), neodvisno od toničnosti seruma ali volumna krvi. Posledica tega je reabsorpcija vode v ledvicah in razvoj hipotonične hiponatremije [2].

Pogoste etiologije SIADH vključujejo motnje centralnega živčnega sistema (CNS), malignome, pljučne bolezni in zdravila [3]. Predstavljamo en sam primer SIADH, povezanega s pljučnico COVID-19, pri bolniku s kroničnim uživanjem alkohola, kar dopolnjuje vse več literature, ki prikazuje vpliv te bolezni na ravnovesje elektrolitov.

Predstavitev primera

71-letni moški s hipertenzijo, kronično obstruktivno pljučno boleznijo (ki ni na domačem kisiku), depresijo in motnjo uživanja alkohola, ki je imel v preteklosti hipertenzijo, kronično obstruktivno pljučno bolezen, depresijo in motnjo uživanja alkohola z začetnim zaužitjem približno 1025 ml močnih pijač na dan, ki je bil prvotno predstavljen urgenco v zunanji bolnišnici zaradi spremenjenega duševnega stanja. Poleg tega je bil hipoksičen in rentgenska slika prsnega koša je opazila obojestranske predvsem intersticijske infiltrate, ki so skladni s pljučnico COVID.

CT prsnega koša je bil negativen glede pljučne embolije, vendar je pokazal pretežno brušeno steklo v srednjem spodnjem delu pljuč in konsolidativne pljučne motnosti. Krvna preiskava je pokazala število WBC 5,5, d-dimer 2180 in visoko občutljiv C-reaktivni protein (CRP) 48,2. Ti podatki so bolj skladni z virusno kot bakterijsko pljučnico. Hiponatriemija (128 mmol/L) ob sprejemu naj bi bila posledica pivske potomanije in bolnik je začel jemati vzdrževalne tekočine.

Okužbo s COVID smo v treh tednih uspešno zdravili z dodatnim kisikom in popolnimi cikli deksametazona, remdesivirja in baricitiniba. Pacient je bil nato premeščen v naš Center za obravnavo akutnega kroničnega respiratornega odpovedi in vztrajne hiponatriemije, medtem ko je čakal na namestitev v negovalno ustanovo. Bil je afebrilen s pulzom 64, krvnim tlakom 134/71 in frekvenco dihanja 18. Plošča ledvične funkcije ob prenosu je pokazala hiponatremijo (121/4,7/88/27/21/0.8/103 ).

C-reaktivni protein je bil 48,2 in prokalcitonin, feritin, interlevkin-6, laktat dehidrogenaza in d-dimer niso bili zbrani. Fizični pregled ob prihodu je pokazal vlažne sluznice, brez jugularne venske distenzije in nedotaknjeno distalno kapilarno polnjenje. Bolniku so najprej dali 500-cc bolus normalne fiziološke raztopine zaradi domnevne hipovolemije zaradi nedavne bolezni, ki je povzročila znižanje ravni natrija v serumu na 115 mmol/L.

Na tej točki so bili zbrani dodatni laboratoriji, ki so pokazali osmolalnost seruma 244 mmol/kg, osmolalnost urina 690 mmol/kg in natrij v urinu 139 mmol/L. Ščitnico stimulirajoči hormon (TSH), ravni kortizola in delovanje ledvic so bili normalni. Ugotovljena niso bila nobena zdravstvena stanja ali zdravila, povezana s SIADH, in postavljena je bila diagnoza SIADH, povezanega s COVID.

Bolnika so zdravili s tabletami soli in omejevanjem tekočine s skrbnim spremljanjem zaradi prekomerne korekcije zaradi povečanega tveganja mielinolize centralnega pontina. Kasneje so ga zaradi poslabšanja hiponatriemije z ustreznim povečanjem natrija prešli na pakete sečnine in furosemid.

Diskusija

Pandemija COVID-19 je vplivala na vsakdanje življenje po vsem svetu. Ta bolezen ima zelo spremenljivo predstavitev, zaradi česar je pravilna diagnoza in zgodnje zdravljenje velik izziv. Hiponatriemija pri pljučnici COVID-19 je slabo raziskana in njena patogeneza na tej točki še ni popolnoma razumljena.

Obstaja več dejavnikov, ki bi lahko prispevali k neustreznemu sproščanju ADH pri vseh pljučnicah. Hipovolemija in hipotenzija se pogosto pojavita pri pljučnici, kar lahko povzroči baroreceptorsko posredovano sproščanje ADH [4]. Vnetni citokin IL-6 ima pomembno vlogo pri pljučnici COVID-19 in prejšnje študije so navajale, da verjetno prispeva k razvoju SIADH v tem okolju [5,6].

IL-6 stimulira nenozmotsko sproščanje ADH in poškoduje alveolarno bazalno membrano, kar povzroči hipoksično pljučno vazokonstrikcijo in posledično sproščanje ADH [7-10]. To sproščanje ADH povzroči reabsorpcijo vode v ledvicah in razvoj hipotonične hiponatremije [2].

To je povezano z bistveno daljšim bivanjem v bolnišnici [10] in povečanim tveganjem umrljivosti [11,12]. Predstavljeni primer poudarja pomen natančne diagnoze pri obvladovanju elektrolitskih nepravilnosti. Padec natrija našega bolnika po intravenskem bolusu tekočine je nasprotoval pivski potomani ali dehidraciji kot možnemu vzroku.

To je privedlo do poznejših laboratorijskih preiskav s pomembnim zvišanjem osmolov v urinu in natrija v urinu. Dodatni laboratoriji in izvidi euvolemičnih preiskav so izključili hipotiroidizem ali pomanjkanje glukokortikoidov, kar kaže na SIADH kot najverjetnejšo etiologijo.

Prvi primer SIADH-19-povezanega s COVID-om je bil prijavljen maja 2020 [13]. Medtem ko se okužba s COVID-19 lahko kaže s številnimi simptomi, kot so zvišana telesna temperatura, kašelj, mialgije in dispneja, so klinične manifestacije hiponatremije lahko edina klinična slika okužbe s COVID-19 in lahko motijo ​​diagnostiko sodba [14]. Dezorientacija, zmedenost, epileptični napadi, stupor in koma v odsotnosti dihalnih simptomov lahko privedejo do napačne diagnoze COVID-19 in odložitve zdravljenja, kar ima za posledico slabe rezultate.

Medtem ko več poročil o primerih do danes obravnava ta pojav pljučnice COVID-19, ga nobeno ni opisalo v okolju bolnikov z osnovno motnjo uživanja alkohola in kognitivno okvaro (tabela 1) [13-21]. Ta osnovna stanja puščajo možnost zasidranja in lahko povzročijo napačno diagnozo bolnikove bolezni.

Covključitve

Naš primer bolnika, pri katerem se je razvila huda hipotonična hiponatremija s pljučnico COVID-19, je pomemben opomnik o pomembnosti pravočasne in ustrezne diagnoze etiologije elektrolitskega neravnovesja za natančno obvladovanje teh nepravilnosti. Zdravniki se morajo spomniti, da morajo v celoti ugotoviti vzrok hiponatriemije, saj se strategije zdravljenja razlikujejo glede na etiologijo in se je mogoče izogniti pomembni obolevnosti. Nepravilno upravljanje lahko privede do katastrofalnih rezultatov zaradi hudega znižanja natrija.