Analize občutljivosti
Analize občutljivosti, ki so prispevale študije omejile samo na tiste, ki so predstavljale prilagojena razmerja ogroženosti (n{{0}}) in odstranile tiste, za katere smo izpeljali razmerja ogroženosti, so grafično pokazale podobne ugotovitve (razmerje ogroženosti 0).37, { {5}}.31 do 0,44; statistika Cochran Q 163,65, P<0.01; I2=93.3%, P<0.01). Further restricting the 11 studies to only those in which we did not assume that the provided Cox regression model results were hazard ratios when presented as relative risks (that is, the hazard ratios were explicitly clear; n=6) made no significant change to the result (hazard ratio 0.35, 0.29 to 0.43; Cochran Q statistic 127.26, P<0.01; I2=95.3%, P<0.01).
KOLIKO ČASA TRAJA, DA CISTANCHE DELUJE PRI LEDVIČNIH BOLNIKIH?
Za ovrednotenje učinkov obdobja smo izračunali združeno razmerje tveganja za študije z mediano točko vključevanja primerov 2. leto ali pred 000 (n=10; nevarnost razmerje {{10}}.44, 0.28 do 0,71) in po letu 2000 (n=7; 0,44, 0,36 do 0,53), ki ni pokazalo pomembnega učinka obdobja .
Za analizo izstopajočih vrednosti smo identificirali pet študij kot izstopajoče vrednosti in jih posledično odstranili. To ni vplivalo na združeno oceno (razmerje tveganja {{0}}.44, 0.39 do 0,49) in mejni učinek na heterogenost, ki je ostal pomemben (Cochranova statistika Q 65,31, P<0.001; I2=78.6%). Similarly, leave-one-out analysis showed that no singular study when omitted altered the pomen združenega razmerja nevarnosti ali zmanjšala prisotno pomembno heterogenost (dodatna tabela E). Končno smo zgradili ploskev GOSH. Za celotno velikost učinka smo opazili unimodalno porazdelitev, ki kaže na homogenost združene ocene, pri čemer presaditev ponuja nižje tveganje smrtnosti v primerjavi z dializo, ne glede na izbrano podskupino študij. Vendar smo videli bimodalno porazdelitev za rezultate I2, ki kažejo na prisotnost večhomogena skupina študij. Kljub temu je bila heterogenost tudi pri najbolj optimalni podskupini študij, izbranih za metaanalizo, še vedno pomembna pri I2, večjem ali enakem 70 (slika 5).
Meta-regresija
Izvedli smo metaregresijsko analizo, da bi ocenili učinek moderatorjev kontinuirane študije, kot so povprečna starost, najdaljše trajanje spremljanja in mediano obdobje zbiranja podatkov. Nobeden od teh ni mogel pojasniti splošne heterogenosti (dodatna tabela F).
Slika 4|Gozdna ploskev razmerij ogroženosti (s 95-odstotnim intervalom zaupanja (CI)) za presaditev v primerjavi z dializo na čakalnem seznamu, stratificirana glede na tip populacije. lnHR=log hazard ratio; standardno razmerje nevarnosti napake seHR=
Pristranskost objave
Diagram lijaka je bil na splošno simetričen in to je potrdil neznačilni Eggerjev test (0.8821, P=0.46), kar kaže na majhno verjetnost pristranskosti objave (dodatna slika A).
Diskusija
Ta sistematični pregled je primerjal vse vzroke umrljivosti, povezane s presaditvijo, v primerjavi z dializo pri bolnikih na čakalnem seznamu zodpoved ledvic, s številnimi dokazi, ki kažejo, da je presaditev povezana z znatnimi koristmi preživetja v primerjavi z dializo. Čeprav je splošna korist presaditve za bolnike z odpovedjo ledvic ahomogeno sporočilo, analiza za različne podskupineje bil konflikten in ni pokazal jasnega preživetjakorist odpresaditev proti dializiza izbranedemografija. Naš pregled je prav tako odkril pomembneheterogenost v objavljeni literaturi, ki je bilaobdržali kljub nadaljnji statistični manipulaciji,kar kaže, da bi morali biti podatki na ravni prebivalstvaprevidno preveden na posamezne bolnike zapersonalizirano odločanje.
Posledice ugotovitev
Viriheterogenostv naši študiji so potencialno široki, vključno z, vendar ne omejeno na, geografsko lokacijo, statistične tehnike, vrsto darovalca, način dialize, breme komorbidnosti, časovno pokritost, imunosupresijo, zdravstveno infrastrukturo in osnovne demografske spremenljivke. Poskušali smo upoštevati nekatere od teh dejavnikov, vendar nobeden ni pokazal pomena. Slabo poročanje in razslojevanje teh spremenljivk v razpoložljivih študijah je omejevalo globlje analize, vendar je zdravljenje bolnikov zodpoved ledvicbolj verjetno je, da gre za kompleksno multivariatno enačbo, ki presega izmerjene kovariate.
Pomembno je razumeti, da razmerje med tveganjem in koristjo presaditve v primerjavi z dializo ni samo določitev prednosti preživetja. Pomemben je tudi vpliv na kakovost življenja
upoštevanju pri ocenjevanju kandidatov zapresaditev ledvice.70 Naše delo zagotavlja pomembne podatke na populacijski ravni za obveščanje svetovalca o preživetju, vendar personalizacija odločitev glede tveganja in koristi na ravni posameznika ostaja klinični izziv.
Čeprav so regulativne smernice vedno spodbujale vključevanje pacientov v odločanje, je sodba v Montgomeryju spremenila pravno podlago za pridobitev informirane privolitve v državah, kot je Združeno kraljestvo.71 Učinek posameznih kliničnih okoliščin je zdaj treba upoštevati pri verjetnosti koristi. ali nastanek škode. Zato, čeprav verjamemo, današ sistematični pregled populacijskih kohortnih študijje informativen za svetovanje o tveganjih kandidatov zapresaditev ledvice, preprosto zagotavlja podporoinformacije za splošno določitev osebnihtveganje za posameznike.
Slika 5|Graf GOSH (grafični prikaz heterogenosti) I2 glede na velikost povzetka učinka (logaritem razmerja nevarnosti), ki kaže unimodalno mero učinka, vendar vzorec bimodalne heterogenosti. Ne glede na izbor študije ostaja heterogenost pomembna
Prednosti in omejitve študije
To je najsodobnejši sistematični pregled v zvezi s smrtnostjo pri presaditvi v primerjavi z dializo in prvi, ki se osredotoča naprimarna presaditev ledvicev primerjavi s kandidati na čakalnem seznamu, s čimer se zmanjša pristranskost izbire, prisotna v prejšnjih sistematičnih analizah. Naš pregled se je držal celotnega sistematičnega protokola pregleda, brez omejitev glede jezika in dvojine
pregledovanje naslovov, povzetkov, celotnega besedila in ocena tveganja pristranskosti. Posledično smo lahko identificirali pet dodatnih študij, ki jih prejšnji sistematični pregled Tonellija in sodelavcev ni izpustil, ter 20 novih dodatnih študij, objavljenih po njem. Poleg tega je ta študija prva, ki predstavlja metaanalizo podatkov o času do dogodka, ki jo izvaja Cochrane
Priročnik za sistematične preglede posegov.
Omeniti velja omejitve tega dela. Prvič, v objavljeni literaturi je obstajala znatna heterogenost, ki je ni bilo mogoče pojasniti kljub ustreznim analitičnim tehnikam. Drugič, ker ni bilo študij, ki bi poročale o prilagojenih razmerjih nevarnosti z natančnimi ocenami, smo vključili študije, ki so poročale o Kaplan-Meierjevih krivuljah z uporabo dlani
tehniko z ekstrapolacijo razmerij ogroženosti na podlagi najkrajšega in najdaljšega obdobja spremljanja ter vzorca cenzuriranja. Vendar sta lahko digitalizacija in ekstrapolacija razmerij nevarnosti iz Kaplan-Meierjevih krivulj problematični v smislu ponovljivosti in netočnosti. Kljub temu analize občutljivosti z izključitvijo takih študij niso odkrile pomembnih sistematičnih pristranskosti. Tretjič, vključili smo študije, ki so trajale več desetletij (1977-2021), med katerimi je bil dosežen pomemben napredek pri transplantaciji in dializi. Vendar analiza občutljivosti
for earlier and more recent studies (>2000 in manj kot ali enako 2000) so pokazale, da so bile točkovne ocene podobne, metaregresija pa tudi ni pokazala pomembnega učinka dobe. Četrtič, dolgotrajno umrljivost smo obravnavali kot tveganje po enem letu; to zajema veliko različnih časovnih intervalov in omejuje interpretacijo podatkov. Vendar pa je na parceli GOSH gradnja unimodalna distribucija
opazili glede velikosti učinka, kar kaže na doslednost med študijami, ne glede na to, katera podskupina je bila izbrana. Velika vrednost I2 (95,3 %) kaže na širok razpon verjetnih ocen tveganja, vendar v sistematičnem pregledu dialize nismo našli dokazov, ki bi nudili večje dolgoročno preživetje kot presaditev – v najboljšem primeru so poročali o enakovrednosti tveganja. Nazadnje, naša študija je raziskovala izključno korist v zvezi s smrtnostjo in vsi drugi klinični rezultati, o katerih so poročali bolniki, kot so kakovost življenja ali zdravstvene ekonomske razlike, so bili zunaj obsega tega dela.
Sklepi
Za zaključek, dokazi iz našega sistematičnega pregleda so v veliki večini ugotovili, da je bila presaditev povezana z znatnim zmanjšanjem dolgoročnega tveganja umrljivosti v primerjavi z ostajanjem na dializi pri bolnikih na čakalni listi z odpovedjo ledvic. Kljub enotni oceni tveganja umrljivosti je med študijami obstajala znatna heterogenost, ki omejuje zunanjo veljavnost, zlasti za izbrane kohorte, kot so starejši kandidati ali prilagojeno odločanje. Zato, čeprav lahko z gotovostjo sklepamo, da je transplantacija način izbire za bolnike
zodpoved ledvic, je določitev podskupin bolnikov, pri katerih presaditev olajša največjo uporabnost, še vedno težavna in zahteva nadaljnje preiskave.
Sodelavci:
DC in AS sta zasnovala študijo. DC, JP in AS so načrtovali statistično analizo. DC in AC sta analizirala in ekstrahirala podatke s pomočjo JP. DC in AC sta ocenila primernost in kakovost študije. JP in AS sta spremljala postopek pregleda in si delila odgovornost za kodiranje neposrednih in posrednih intervencij. DC in AS sta napisala prvi osnutek rokopisa. Vsi avtorji so sodelovali pri interpretaciji in naknadnem urejanju rokopisa. AS je porok. Korespondenčni avtor potrjuje, da vsi navedeni avtorji izpolnjujejo avtorske kriterije in da ni izpuščen noben drugi, ki ustreza kriterijem. Financiranje: DC podpira Royal College of Surgeons (Anglija)
dodelitev. Financer ni imel nobene vloge pri načrtovanju študije, obdelavi podatkov ali pisanju poročila. Ustrezni avtor je imel popoln dostop do vseh podatkov v študiji in je imel končno odgovornost za odločitev o predložitvi v objavo.
1 UK Renal Renal Register. 23. letno poročilo UK Renal Registry: podatki do 31. 12. 2019. 2021. renal.org/audit-research/annual-report.
2 NHS Kri in presaditev. Darovanje in presajanje organov in tkiv: poročilo o dejavnostih 2020/21. 2021.https://nhsbtdbe.blob.core.windows.net/umbraco-assets-corp/24053/activityreport-2020-2021.pdf.
3 Tonelli M, Wiebe N, Knoll G, et al. Sistematični pregled: presaditev ledvice v primerjavi z dializo pri klinično pomembnih rezultatih. Am J Transplant 2011; 11: 2093-109. doi:10.1111/ j.1600-6143.2011.03686.x
4 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, skupina PRISMA. Prednostne postavke poročanja za sistematične preglede in metaanalize: izjava PRISMA. PLoS Med 2009; 6: e1000097. doi:10.1371/journal.pmed.1000097
5 Magee JC, Barr ML, Basadonna GP, et al. Ponovljena presaditev organa v Združenih državah, 1996-2005. Am J Transplant 2007; 7: 1424-33. doi:10.1111/j.1600-6143.2007.01786.x
6 Summers DM, Johnson RJ, Allen J, et al. Analiza dejavnikov, ki vplivajo na izid po presaditvi ledvic, darovanih po srčni smrti v Združenem kraljestvu: kohortna študija. Lancet 2010; 376: 1303-11. doi:10.1016/S0140-6736(10)60827-6
7 Wells GA, Shea B, O'Connell D, et al. Lestvica Newcastle-Ottawa (NOS) za ocenjevanje kakovosti nerandomiziranih študij v metaanalizah. 2000. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.
8 Ma LL, Wang YY, Yang ZH, Huang D, Weng H, Zeng XT. Metodološka orodja za ocenjevanje kakovosti (tveganje pristranskosti) za primarni in sekundarni medicinski študij: kaj so in katera je boljša? Mil Med Res 2020; 7:7. doi:10.1186/s40779-020-00238-8
9 Castillo JJ, Dalia S, Shum H. Meta-analiza povezave med kajenjem cigaret in pojavnostjo Hodgkinovega limfoma. J Clin Oncol 2011; 29: 3900-6. doi:10.1200/JCO.2011.35.4449
10 Higgins JPT, Li T, Deeks JJ. Poglavje 6. Izbira mer učinka in izračun ocen učinka. V: Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA, ur. Cochrane priročnik za sistematične preglede intervencij. 2. izdaja. John Wiley & Sons, 2019.
11 Parmar MKB, Torri V, Stewart L. Pridobivanje povzetkov statističnih podatkov za izvedbo meta-analiz objavljene literature za končne točke preživetja. Stat Med 1998; 17: 2815-34. doi:10.1002/(SICI)1097-0258(19981230)17:24<2815::AID-SIM110>3.0.CO;2-8
12 Tierney JF, Stewart LA, Ghersi D, Burdett S, Sydes MR. Praktične metode za vključevanje povzetkov podatkov o času do dogodka v metaanalizo. Preizkušnje 2007; 8: 16. doi:10.1186/1745-6215-8-16
13 Bormann I. Programska oprema DigitizeIt, različica 2.5. Braunschweig, Nemčija. 2012.
