Povezava med ledvično boleznijo, povezano z IgG4-RD, in vaskulitično nevropatijo

ali.ma@wecistanche.com

Benjamin Jiang, Zarife Sahenk, Anjali Satoskar, Miriam Freimer in Isabelle Ayoub

Povzetek

IgG4-povezana bolezen je imunsko posredovano sistemsko vnetno stanje, za katero je značilna infiltracija v tkivo lgG4-pozitivnih plazemskih celic in povišane koncentracije IgG4 v serumu. Periferna nevropatija je atipična manifestacija te bolezni. Opisujemo nenavaden primervaskulitična nevropatijapri bolniku zIgG4-povezanobolezni ledvic. 55--letna ženska je imela šibkost desne noge, ki je napredovala v dvostransko šibkost noge, bolečino in otrplost nog ter moteno hojo. Pred tem je bila ocenjena zaradi izgube teže in anemije s CT-pregledom trebuha zaradi bojazni glede malignosti. Nenormalno povečanjeledviceje bilo videno in laboratorijsko delo gor inledvicabiopsija je bila skladna zIgG4-povezana bolezen. Pozitivna so bila tudi mieloperoksidazna antinevtrofilna citoplazmatska protitelesa. V kombinaciji z bolnikovo asimetrično šibkostjo nog in bolečo nevropatijo je to vzbujalo skrb za vaskulitis. Biopsija suralnega živca potrjenavaskulitična nevropatija. Nedavne študije so pokazale prekrivanje kliničnih značilnostiIgG4bolezni, povezane z nevtrofilnimi citoplazemskimi protitelesi, in vaskulitise, za katere je znano, da povzročajovaskulitična nevropatija. Kliniki bi morali prepoznati to povezavo inIgG4pri diferencialni diagnozi pri bolnikih s periferno nevropatijo v pravem kliničnem kontekstu je treba upoštevati bolezen, povezano z

Kliknite za cistanche UK za ledvice

Uvod

IgG4-povezana bolezen (IgG4-RD) je imunsko posredovano sistemsko vnetno stanje, za katerega sta značilna fibroza inIgG4-pozitivna infiltracija plazemskih celic v prizadetih tkivih in je pogosto povezana s povišanimi serumskimi koncentracijami lgG4. Prvič so ga opisali pri bolnikih z avtoimunskim pankreatitisom, nato pa se je pokazalo, da vpliva na več organov, vključno zledvice, aorto, solzne žleze in žleze slinavke [1]. Nevrološka prizadetost je manj pogosta in se običajno kaže kot pahimeningitis ali hipofizitis. Poročali so o periferni nevropatiji, čeprav je redka manifestacija [2]. Opisujemo bolnika z začetno diagnozoIgG4-povezanoledvicabolezen(IgG4-RKD), ki je imel bolečo periferno nevropatijo in je bilo ugotovljeno, da imavaskulitična nevropatijana biopsiji suralnega živca.

Opis primera

55--letna ženska z anamnezo alergijskega rinitisa in astme je imela šibkost desne noge, ki je nato napredovala v dvostransko šibkost noge. Poročala je o 14 kg nenamerne izgube teže v zadnjem letu, laboratorijska ocena pa je pokazala anemijo zaradi pomanjkanja železa. To je bilo zaskrbljujoče zaradi malignosti in takojšnje CT-preiskave trebuha, ki je pokazala dvostransko povečanjeledvices heterogenim povečanjem kontrasta in izgubo normalne kortikomedularne diferenciacije.Ledvicabiopsija je pokazala storiformno fibrozo in intersticijsko vnetje, bogato s plazemskimi celicamiIgG4imunsko barvanje, ki kaže skupkeIgG4-pozitivne plazemske celice (slika 1), kar kaže naIgG4-RKD. Serumski kreatinin je bil 1,1 mg/dL. V urinu ni bilo beljakovin ali aktivne usedline. Dodatna laboratorijska ocena (povzeta v tabeli 1) je bila opazna za serumIgG4raven 177 mg/dL (2.4-121 mg/dL), raven IgE 1309,7 IE/mL (1.5-165.3IU/mL), hitrost sedimentacije eritrocitov (ESR) 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

Slika 1. CT abdomna in biopsija ledvice.A: CT trebuha z jodiranim kontrastom, ki kaže asimetrično povečanje leve ledvice, s heterogenim povečanjem kontrasta in izgubo normalne kortikomedularne diferenciacije obojestransko. Podobne ugotovitve so bile prisotne v desni ledvici, vendar v manjši meri. B: Biopsija ledvic, ki prikazuje žariščno poudarjene limfoplazmocitne vnetne infiltrate s storiformno fibrozo na madežu s hematoksilinom in eozinom pri povečavi × 10, s (C)IgG4-pozitivne plazemske celice (puščice), poudarjene pri imunohistokemičnem barvanju zaIgG4na v formalinu fiksiranem parafinskem odseku tkiva pri povečavi × 20.

Bolnika so nato pregledali na nevrološki kliniki pred uvedbo imunosupresivnega zdravljenja. Do takrat je bila njena šibkost v nogah prisotna že 8 mesecev, poročala pa je tudi o 6-mesečni pekoči bolečini in otrplosti spodnjih okončin. Pri pregledu so opazili dvostransko šibkost dorzalne in plantarne fleksije gležnja, izgubo občutka za vbod z iglo in vibracije distalno od gležnjev ter negotovo hojo. Elektrodiagnostično testiranje je pokazalo od dolžine odvisno senzomotorično aksonsko polinevropatijo. Glede na prvotno asimetričen vzorec šibkosti nog, resnost njene bolečine in pozitiven MPO-ANCA je obstajala skrb zavaskulitična nevropatija.

Tabela 1. Ustrezni laboratorijski izvidi

Opravljena je bila biopsija levega suralnega živca, ki je pokazala močno izgubo mieliniziranih in nemieliniziranih vlaken v vseh fasciklih, rekanalizirano epinevrialno krvno žilo in goste infiltrate perinevrialnih mononuklearnih celic, skladno zvaskulitična nevropatija. IgG4imunohistokemično barvanje je pokazalo nekaj razpršenihIgG4-pozitivne plazmatke (slika 2). Pacientova zavarovalnica ni odobrila izhodiščne pozitronske emisijske tomografije (PET) za oceno nadaljnje prizadetosti organov.

Tabela 2. Učne točke.

Bolnik je bil zdravljen s prednizonom 40 mg na dan in v 4 tednih je nevropatska bolečina izzvenela in izboljšala se je pri hoji. Prednizon so postopoma zmanjševali v obdobju 6 mesecev. Prejela je tudi IV imunoglobulin 0.5 g/kg/dan za 4 odmerke, nato 0,4 g/kg tedensko 8 tednov, čemur je sledil rituksimab 1 g vsakih 6 mesecev. Poznejši pregled je pokazal izboljšanje moči spodnjih okončin in normalne hoje. Po 6 mesecih terapije serumIgG4raven normalizirana na 57,1 mg/dl, raven IgE se je zmanjšala na 283 i.e./ml in ESR normaliziran na 25 mm/h. Delovanje njenih ledvic je ostalo normalno.

Slika 2. Biopsija suralnega živca.A: 1-mikronski plastično vdelani rezi, ki prikazujejo rekanalizirano žilo v epinevriju in dva fascikla, ki prikazujeta (B) močno izgubo vlaken in (C) acelularnost/fibrozo v endonevriju. D: Sveže zamrznjen živec kaže vnetje v perinevriju 1 fascikla in (E) zamašeno rekanalizirano žilo z nekaj perivaskularnimi mononuklearnimi celicami. F: Imunohistokemijsko barvanje zaIgG4prikazujeIgG4-pozitivne celice (puščice) pri povečavi × 20, s povečavo (G) × 40 istega fokusa.

Diskusija

Pacientova kombinacija histopatoloških izvidov, radiografskih izvidov in povišanega serumaIgG4ravni izpolnjujejo merila za določenoIgG4-RD, ki temelji na predlaganih celovitih diagnostičnih merilih in organsko specifičnih diagnostičnih merilih zaIgG4ledvična bolezen[3,4].Vaskulitična nevropatijaje netipična lastnostIgG4-RD. Aortitis je mogoče opaziti, vendar je bilo prej mišljeno, da je vnetje manjših arterij redko [1]. Vendar pa obstaja vse več literature, ki dokazuje sočasno pojavljanjeIgG4-RD in vaskulitis, z ali brez nevropatije.

Z ANCA povezani vaskulitidi (AAV), ki vključujejo mikroskopski poliangitis (MPA), eozinofilno granulomatozo s poliangiitisom (EGPA) in granulomatozo s poliangiitisom (GPA), so sistemski vaskulitidi, ki so pogosto povezani z nevropatijo in imajo lahko podobne klinične značilnostiIgG4-RD, in ga je treba upoštevati pri diferencialni diagnoziIgG4-RD [5]. Nedavne študije kažejo, da podobnosti presegajo skupne klinične značilnosti in so pokazale pozitivnost ANCA pri bolnikih zIgG4-RD, histopatološke in serološke značilnostiIgG4-RD pri bolnikih z AAV in bolnikih z obema diagnozamaIgG4-RD in AAV sočasno [5 6,7,8].

V eni študiji so raziskovalci pregledali vzorce biopsije suralnega živca 149 bolnikov z nevropatijo, ki so imeli na histopatologiji skupke vnetnih celic. 29 bolnikov je imeloIgG4- pozitivna celična inflacija na histopatologiji, od tega jih je imelo 20 tudi povišan serumIgG4ravni.23 od 29 bolnikov je bilo predhodno diagnosticirano s primarnovaskulitična nevropatijakot sta MPA ali EGPA [5].

Drugo poročilo o primeru opisuje bolnika, ki so mu diagnosticirali EGPA v okviru več mononevropatij in purpure, pri čemer je biopsija kože pokazala levkocitoklastični vaskulitis. Bolnik je imel tudi povečane solzne in submandibularne žleze, sočasno pa so mu diagnosticirali Mikuliczevo bolezen, manifestacijoIgG4-RD [6]. Druge študije so opisale bolnike, ki izpolnjujejo merila za obojeIgG4-RD in AAV v odsotnosti prizadetosti perifernih živcev [7,8].

Zaključek

Razmerje medIgG4-RD invaskulitična nevropatijaše ni v celoti začrtana. Pacient je v tem primeru izpolnjeval kriterije za definitivnoIgG4-RD, in imel tudivaskulitična nevropatijas pozitivnim MPO-ANCA. Kliniki morajo prepoznati možnost tega sočasnega pojava in razumeti, da pozitivna ANCA ne izključuje diagnozelgG4-RD in prav tako povišan serumIgG4stopnja ne izključuje diagnoze AAV. poleg tegaIgG4-RD je treba upoštevati pri diferencialni diagnozi pri bolnikih s periferno nevropatijo in znaki sistemske vnetne bolezni.

Reference

[1] Kamisawa T, Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4-povezana bolezen.Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N, Stone JH.IgG4bolezni centralnega in perifernega živčnega sistema, povezane z boleznijo. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T, Shimatsu A, Nakamura S, Ito T , Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T, et al. Celovita diagnostična merila zaIgG4-povezana bolezen (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S, Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N, Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H, Nomura H, Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Predlog diagnostičnih meril zaIgG4-povezana ledvična bolezen. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M, Watanabe H. Sobue G. Imunoglobulin G4-povezane patološke značilnosti pri vnetnih nevropatijah. Nevrologija. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K, Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Imanishi M.Churg-Straussov sindrom, sočasno s kroničnim simetričnim dakrioad-enitisom, kar kaže na Mikuliczevo bolezen. Intern Med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D, Emmi G, Kronbichler A, Durupt S, Maynard C, Luca L, Garrouste C, Lioger B, Mourot-Cottet R, Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D, Carlotti A, Mouthon L, et al; francoska študijska skupina za vaskulitis. Vaskulitisi, povezani z antinevtrofilnimi citoplazmatskimi protitelesi inIgG4-povezana bolezen: sindrom novega prekrivanja. Auto-immune Rev. 2017; 16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E, Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E, Bo=zolo E, Bandiera A, Bazzigaluppi E, Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Antineutrophil cytoplasmic antibody pozitivnost vlgG4-povezana bolezen: prikaz primera in pregled literature. Medicina (Baltimore). 2016; 95:e4633.CrossRef PubMed