Zdravstvena vrednost izmenjave ledvic in altruističnega darovanja Ⅱ
Nov 10, 2023
Simulacija nizozemskega KEP
Prvi krog ujemanja nizozemskega KEP je bil organiziran v začetku leta 2004. Parametri simulacije, ki temeljijo na dokazih, vključujejo podatke vseh 698 parov, vpisanih do 31. decembra 2016, in 109 altruističnih darovalcev, obravnavanih v KEP za obdobje 2003 do 2011, ki dali soglasje za uporabo svojih podatkov. Skupno je bilo na Nizozemskem od leta 2004 do 2016 registriranih 399 altruističnih darovalcev. Anonimizirani podatki so bili pridobljeni od Nizozemske fundacije za transplantacije (NTS) po odobritvi raziskovalnega odbora NTS in podatki iz letnih poročil NTS od 2004 do 2017. Podrobnosti o izpeljavi Verjetnosti prehoda, ki temeljijo na dokazih, in QALY na stanje za nizozemski KEP so predstavljeni v dodatku 2 v dodatnem gradivu na https://doi.org/1 0.1016/j.jval.2021.07.012. Nizozemski KEP izvaja tekmovanja vsake 3 mesece. Politika dodeljevanja nizozemskega KEP temelji na hierarhiji prednostnih nalog35,36: (1) več presaditev, (2) več presaditev z enakimi krvnimi skupinami, (3) ujemanje verjetnosti ujemajočih se bolnikov (obratno razvrščanje), (4) najdaljši cikel in dolžina verige (inverzna razvrstitev), (5) najmanjši širjenje na cikel in verigo po transplantacijskih centrih in (6) najdaljši čakalni čas, in izbere dodelitev najvišjega ranga. Oglejte si Dodatek 2 v dodatnem gradivu na https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 in študije Glorie Kristiaan et al36,37 za modeliranje in prejšnje povezano delo.
Predlagana ujemanja morda ne uspejo nadaljevati s presaditvijo, ker je končni test navzkrižnega ujemanja med darovalcem in predvidenim prejemnikom pozitiven, zaradi neuspešne desenzibilizacije ali zaradi umika bolnika ali darovalca zaradi zdravstvenih, psiholoških ali drugih razlogov. Dodatek 3 v dodatnem gradivu na naslovu https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 opisuje modeliranje verjetnosti neuspešnega ujemanja, vključenega v simulacijski model. V primeru neuspešnega ujemanja simulacijski model ponovno zažene politiko dodeljevanja s posodobljenimi informacijami o združljivosti (po standardnih postopkih nizozemskega KEP). Ta postopek se ponavlja, dokler se ne najde izvedljivo ujemanje.
30 problemskih primerov je ustvarjenih za obdobje oktober 2003 do december 2016 iz posredovanih podatkov z vzorčenjem pacienta darovalca z nadomestkom iz populacije 698 parov. Za vsak vzorčeni par se v obdobju simulacije enakomerno nariše datum prihoda, ki ustreza Poissonovemu procesu prihoda. Za simulacije z altruisti simulacije Monte Carlo enotno vzorčijo 399 prihodov altruističnih darovalcev iz razpoložljivih podatkov o altruističnih darovalcih z zamenjavo, kar spet ustreza Poissonovemu procesu prihoda.
Glede na to, da je bilo število bolnikov s krvnimi skupinami B in zlasti AB v nizozemskem KEP omejeno, je (na dokazih temelječa) verjetnost prehoda iz stopnje ESRD v stadij LTX in DTx, ocenjena iz zgodovinskih podatkov, morda netočna. Dodatek 2 v dopolnilnem gradivu, ki ga najdete na https://doi.org/10.1016/j.jval.2 021.07.012, predstavlja alternativne prehodne verjetnosti, izpeljane iz bolj splošnega nabora podatkov, in dodatek 4 v dopolnilnem gradivu, ki ga najdete na https: //doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 predstavlja rezultate simulacije za te alternativne prehodne verjetnosti. Spodnji rezultati za primer neposredno temeljijo na zgodovinskih podatkih nizozemskega KEP. Analiza upošteva 2 niza na dokazih temelječih QALY in diskontnih stopenj, imenovanih "optimistični" in "pesimistični" scenarij (glejte Dodatek 2 v Dodatnih gradivih na https://doi.org/10.1016/j.jval. 2 021.07.012). Nazadnje smo izvedli analize, v katerih vrednosti parametrov za letne spremembe v stopnjah preživetja presadka in bolnikov ne temeljijo na dokazih, vzetih neposredno iz nizozemskega KEP, ampak namesto tega temeljijo na evropskih povprečjih v prekrivajočem se časovnem obdobju, kot je navedeno v Dodatku 4. v
Dodatna gradiva najdete na https://doi.org/10.1016/j.jval.2 021.07.012, razdelek 4.4 naprej. Te analize skupaj obravnavajo občutljivost na uporabo alternativnih dokazov iz ustreznih alternativnih virov, kot je bilo obravnavano v razpravi.
Rezultati Učinkovitost
Na prvo raziskovalno vprašanje v zvezi z učinkovitostjo KEP odgovorimo z (retrospektivno) rešitvijo PQALY (glejte Dodatek 1 v dodatnem gradivu, ki ga najdete na https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07. 012) do optimalnosti in primerjavo nastalega skupnega zdravja vrednost (stolpec »QALYs pri popolnem KEP« v tabeli 1) s skupno vrednostjo, pridobljeno za isto populacijo bolnikov brez ujemanja (stolpec »QALYs brez KEP«). Rezultati za popoln KEP so v krepkem tisku, ko se povprečna razlika z rezultati, pridobljenimi brez KEP v 30 simulacijskih potekih, znatno razlikuje od (nad) nič in podčrtani, ko je 2-rezultat stranskega predznakovnega testa pomemben. Zadnja vrstica prikazuje, da je povprečno število ujemajočih se parov enako 436,57 od 698 vpisanih parov pri popolnem maksimiranju znižanih QALY. Glede na populacijo vključenih bolnikov se znižani QALY na bolnika poveča za 4,41 s 6,45 na 10.86, kar je skoraj 70-odstotno povečanje. Absolutno povečanje je zlasti veliko pri starostnih skupinah od 45 do 64 in od 65 do 74 let, pri krvnih skupinah A, B in AB ter pri nizko senzibiliziranih bolnikih (PRA 0-10). Bolniki s krvno skupino O imajo manj koristi, verjetno zato, ker je sorazmerno manj ujemajočih se (tipa O) darovalcev (glejte Dodatek 3 v dodatnem gradivu na https://doi.org/1 0.1016/j.jval.2021.07 .012). Relativno povečanje je največje pri starostnih skupinah 65-74 in 751, čeprav je za slednjo pomemben le predznakovni test. Glede na to, da so znižani QALY za prejemnike, ki ostanejo neprimerljivi v popolnem KEP, višji kot brez KEP, popolni KEP daje prednost bolnikom, ki bi sicer imeli manj kot povprečne preostale znižane QALY. Čeprav obstajajo razlike, ta splošna opažanja ostajajo veljavna za alternativne prehodne verjetnosti ter pesimistične QALYS in diskontne stopnje (Dodatek 4 v dodatnem gradivu na https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012).
Primerjalna analiza učinkovitosti politike
Rezultati simulacij za odgovor na drugo raziskovalno vprašanje so predstavljeni v tabeli 2. Pomembnost je ponovno označena s krepkim tiskom in podčrtajem. Drugi stolpec predstavlja rezultate pogosto poročane politike dodeljevanja za MaxTx. Tretji stolpec prikazuje razliko z zmogljivostjo, doseženo pri popolnem maksimiranju skupne vrednosti zdravja. MaxTx zagotavlja približno 81 % števila presaditev popolnega KEP in več kot 83 % skupne zdravstvene vrednosti, s čimer zapolni približno 58 % vrzeli med popolnim KEP in brez KEP. Razlika s popolno politiko ni bistveno drugačna od nič za majhne populacije 751-letnih bolnikov ali za zdaj drugačno in večjo populacijo bolnikov brez primerjave.
Rezultati za trenutno izvajano nizozemsko politiko dodeljevanja (nizozemščina) v primerjavi z MaxTx so prikazani v četrtem stolpcu. Razlike so večinoma majhne in nepomembne, kot bi lahko pričakovali, ker daje prednost maksimiranju števila ujemanj. Zanimivo je, da v obdobju simulacije znakni test kaže, da se ujema z več bolniki kot MaxTx.
Peti stolpec predstavlja primerjalne rezultate za politiko dodeljevanja, ki maksimira diskontirane QALY (MaxQaly). MaxQaly zagotavlja znatno povečanje znižanih QALY za 0.19 za celotno populacijo in dosega 85 % skupne zdravstvene vrednosti popolnega KEP. Zanimivo je, da znakni test zdaj kaže, da se morda ujema z manj bolniki kot MaxTx. Bistveno izboljša zdravstveno vrednost za bolnike srednjih let, bolnike z nizko občutljivostjo, bolnike tipa O in bolnike brez para. Ti rezultati so zelo podobni za scenarije z drugimi prehodnimi verjetnostmi ter pesimističnim QALYS in diskontnimi stopnjami (Dodatek 4 v dodatnem gradivu na https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012).
Povečana vrednost za zdravje zaradi altruističnega darovanja
Rezultati simulacije za odgovor na tretje raziskovalno vprašanje so predstavljeni v tabeli 3. Pri altruistih politika maksimalne presaditve posnema učinkovitost popolnega KEP brez altruistov. Altruisti ustvarijo povečanje učinkovitosti 0.73 QALY. Tudi nizozemska politika dosega zelo primerljive rezultate. Politika MaxQaly poveča znižane vrednosti QALY za 0,54 v primerjavi z MaxTx. Koristi so še posebej znatne za starostno skupino od 45 do 64 let, za bolnike tipa O, za nizko senzibilizirane bolnike in za neprimerljive bolnike.
Razprava in sklep
Presaditev ledvice je pogosto predstavljena kot rešilna, zato je bil poudarek politik dodeljevanja v KEP-jih na čim večjem številu presaditev. To velja tudi za države, kot sta Združeno kraljestvo in Nizozemska, kjer (stroškovna) učinkovitost in posebej znižani QALY igrajo pomembno formalno vlogo pri dodeljevanju zdravstvenih sredstev. Kolikor nam je znano, je ta študija prva, ki predlaga politike dodeljevanja, ki optimizirajo diskontirane QALY, in ocenjuje KEP in politike dodeljevanja na podlagi diskontiranih QALY. V ta namen predstavlja retrospektivno študijo primera nizozemskega KEP ter analizira njegovo učinkovitost in uspešnost politik dodeljevanja. Poleg tega izrecno obravnava učinke vpisa altruističnih darovalcev v KEP.
Tudi brez altruističnega darovanja je učinkovitost nizozemskega KEP bistvena in pomembna. V pričakovanju jasnoviden, popoln pravilnik doda več kot 4 leta zdravega življenja za vključene paciente, s čimer se znižani QALY poveča s 6,45 na 10.86. Preprosta politika maksimiranja števila presaditev v vsakem teku doseže 58 % tega povečanja učinkovitosti, kot velja tudi za trenutno nizozemsko politiko. Opozoriti je treba, da se trenutna nizozemska politika izrecno osredotoča tudi na merila uspešnosti, ki v naši študiji ostajajo neupoštevana.20
Politika, ki maksimira znižane QALY, zapolni 63 % vrzeli med popolnim KEP in brez KEP ter doda pričakovano 0.19 znižanih QALY v primerjavi s trenutno prakso ali maksimiranjem števila presaditev. Politika dodaja pričakovani 0.33 znižani QALY pričakovani življenjski dobi bolnikov, ki ostanejo neizravnani. Prav tako povzroči znatne in bistvene izboljšave za bolnike s tipom O, kar zmanjša razlike za to podpopulacijo, ne da bi negativno vplivalo na rezultate za katero koli drugo krvno skupino. Ker so razlike v številu presaditev med politikami manjše od 1 presaditve na leto, lahko pričakujemo, da bodo razlike v stroških zanemarljive.
Z vključitvijo razpoložljivih altruistov bi nizozemski KEP prinesel enako izboljšanje zdravstvene vrednosti s trenutno politiko ali politiko maksimiranja števila presaditev, kot jo doseže popoln KEP brez altruistov. Verjamemo, da je te izboljšave mogoče doseči brez negativnega vpliva na rezultate altruističnega darovanja zunaj KEP, glede na to, da lahko darovalci bolnikov, ki prejemajo presaditev altruističnega darovalca, zdaj darujejo bolnikom zunaj KEP (npr. na čakalni listi umrlega darovalca ). Ob upoštevanju, da so stroški po (živem) darovanju najnižji, zlasti v primerjavi s tistimi pri dializi,9 naši rezultati zagotavljajo dokaze o znatnih in pravičnih povečanjih stroškovne učinkovitosti, ki jih je mogoče doseči z vključitvijo vseh altruističnih darovalcev v nizozemski nacionalni KEP.
Čeprav smo previdni pri posploševanju rezultatov nizozemskega KEP na druge države, ta retrospektivna študija primera kaže, da lahko KEP, ki vključujejo altruiste, bistveno izboljšajo pričakovano zdravo življenjsko dobo za naraščajočo svetovno populacijo milijonov bolnikov s ESRD. Rezultati potrjujejo nujnost razvoja in napredka KEP in učinkovitih politik dodeljevanja. Poleg tega postavljajo vprašanje, ali omejevanje pravnih in političnih pomislekov upravičeno prevlada nad izboljšavami stroškov, zdravja in življenja posameznikov in prebivalstva. Relativno slabi rezultati za bolnike tipa O so zaskrbljujoči in področje za nadaljnje raziskave. Takšne raziskave morajo upoštevati širši kontekst presaditve, zajet v modelu Markov, ker obstajajo razlike v verjetnosti prejema presaditve zunaj KEP. Na splošno se raziskave o razlikah zdijo pomembno področje za nadaljnje raziskave, ker razlike v zdravstveni vrednosti, pridobljeni za paciente različnih krvnih skupin, starosti in stopenj preobčutljivosti, postavljajo nova vprašanja o pravičnosti dodeljevanja. Na primer, ali bi morali bolnike, katerih nižja pričakovana zdravstvena vrednost se poveča, kot so starejši bolniki, šteti za manj vredne, da bi jih primerjali? Kakšne so zahteve pravičnosti in pravičnosti, ki jih je treba upoštevati pri optimiziranju zdravstvene vrednosti namesto števila presaditev?
Rezultati analize občutljivosti za različne parametre modela, ki so navedeni v dodatku 4 v dodatnem gradivu na https:// doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012, potrjujejo, da Rezultati študije so za nizozemski KEP precej robustni. Dobljeni QALY se lahko razlikujejo v absolutnem smislu (od zmanjšanja za 0,7 do povečanja za 0,25). Kljub temu so razlike v učinkovitosti med različnimi politikami zelo primerljive. Ta robustnost krepi veljavnost zgornjih zaključkov za nizozemski kontekst.
Prva omejitev naše študije je, da KEP sledijo različnim zakonodajam in predpisom v različnih državah, kar zahteva previdnost pri posploševanju posebnih ugotovitev iz nizozemske študije primera, še več, ker baza dokazov modela Markov v veliki meri temelji na razpoložljivih retrospektivnih nizozemskih podatkih . Zato, čeprav smo predstavili več osnovnih oblik enosmerne analize občutljivosti, so študije, ki upoštevajo ustrezne prihodnje vrednosti parametrov in nadalje izpopolnjujejo časovno odvisnost parametrov, na primer v zvezi z verjetnostjo prejema DTx, pomembna usmeritev za napredek te raziskave . Podobno so anonimizirani podatki zahtevali, da vsakega vpisanega obravnavamo kot novega bolnika, zato nismo upoštevali ponovitve presaditev pri istem bolniku (ki je lahko vse bolj občutljiv). Previdnost je upravičena tudi pri nadaljnjem izračunu in znižanju zdravstvenih vrednosti v prihodnosti, tudi če funkcije tveganja temeljijo na dokazih. Upamo, da bodo te omejitve vzete kot spodbuda za nadaljnje raziskave in ne kot ovire za izboljšanje (stroškovne) učinkovitosti KEP.
REFERENCE
1. Inštitut za zdravstvene meritve in vrednotenje. Globalno breme študije bolezni 2019 (GBD 2019) Viri podatkov. http://ghdx.healthdata.org/gbd-2019. Dostopan 1. avgusta 2020.
2. Boris B, Purcell Caroline A, Levey Andrew S, et al. Globalno, regionalno in nacionalno breme kronične ledvične bolezni, 1990-2017: sistematična analiza za študijo Globalnega bremena bolezni 2017. Lancet. 2020; 395 (10225): 709–733.
3. Usmerjevalni odbor vrha v Istanbulu. Trgovina z organi in transplantacijski turizem ter komercializem: Istanbulska deklaracija. Lanceta. 2008;372(9632):5–6.
4. Keshwar B, McEwan P, Seema S, Piotr S, Jaroslaw W, Karen W. Stroški ledvične dialize v Združenem kraljestvu – multicentrična študija. Presaditev Nephrol Dial. 2008; 23 (6): 1982–1989.
5. Germaine W, Kirsten H, Chapman JR, et al. Primerjalno preživetje in ekonomske koristi presaditve ledvice umrlega darovalca in dialize pri ljudeh različnih starosti in sočasnih bolezni. PLoS One. 2012;7(1):e29591.
6. Gerardo M, Louisa S, Schnitzler Mark A. Ekonomika transplantacije: pregled literature. Transplant Rev. 2006; 20 (2): 61–75.
7. Sanchez-Escuredo A, Alsina A, Diekmann F, et al. Ekonomska analiza zdravljenja končne ledvične odpovedi: presaditev ledvice živega darovalca v primerjavi s hemodializo. Transplant Proc. 2015;47(1):30–33.
8. Axelrod David A, Schnitzler Mark A, Huiling X, et al. Ekonomska ocena sodobne prakse presajanja ledvic. Am J Transplant. 2018; 18 (5): 1168–1176.
9. Mohnen Sigrid M, Oosten Manon JM, Jeanine L, et al. Stroški zdravstvene oskrbe pacientov na različnih modalitetah nadomestitve ledvične funkcije – analiza nizozemskih podatkov o zahtevkih zdravstvenega zavarovanja. PLoS One. 2019;14(8):e0220800. 10. Wolfe RA, Roys EC, Merion RM. Trendi darovanja in presajanja organov v ZDA. Am J Transplant. 1999-2008;10:961–972.
Podporna storitev Wecistanche-največjega izvoznika cistanche na Kitajskem:
E-pošta:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/telefon:+86 15292862950
Trgovina za več podrobnosti o specifikacijah:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
PRIDOBITE NARAVNI ORGANSKI IZVLEČEK CISTANCHE S 25 % EHINAKOZIDA IN 9 % AKTEOZIDA ZA LEVČICE
