Kakšne so strategije zdravljenja in pozornosti pri srčnem popuščanju pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo?

Srčno popuščanje z zmanjšanim iztisnim deležem (HFrEF) je pogosta komorbidnost pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Približno 50 odstotkov bolnikov s HFrEF ima ocenjeno hitrost glomerularne filtracije (eGFR)<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

Kliknite za stranske učinke cistanche deserticola in koristi za ledvice

Februarja 2023 je Current Heart Failure Reports objavil pregled iz Francije, v katerem je poudaril, da za bolnike s HFrEF in kronično ledvično boleznijo razpoložljiva zdravila vključujejo zaviralec angiotenzinske konvertaze (ACEI), antagonist angiotenzinskega receptorja II (ARB), zaviralec angiotenzinskega receptorja neprilizina (ARNI). ), antagonist mineralokortikoidnih receptorjev (MRA) in zaviralci natrijevega glukoznega kotransporterja 2 (SGLT-2i). Vendar pa so v primerjavi z bolniki samo s HFrEF metode zdravljenja bolnikov s HFrEF v kombinaciji s kronično ledvično boleznijo bolj zapletene, zato je treba posvetiti več pozornosti tveganjem neželenih učinkov, specifičnih za kronično ledvično boleznijo.

Trenutno stanje uporabe zdravil pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, zapleteno s srčnim popuščanjem

V klinični praksi se za oceno delovanja ledvic običajno uporablja eGFR. Vendar se morajo zdravniki zavedati, da ima eGFR omejitve, saj lahko nanjo vpliva fiziološko stanje posameznega bolnika in uporaba zdravil. Na primer, eGFR ne odraža natančno delovanja ledvic pri bolnikih z nenormalno mišično maso ali na diuretikih. Poleg tega lahko na eGFR vplivajo tudi zdravila, sladkorna bolezen, ACEi/ARB, nesteroidna protivnetna zdravila itd. Vendar pa so mesta delovanja teh zdravil različna. Na primer, ACEi/ARB in diuretiki lahko vplivajo na ledvično perfuzijo pri bolnikih in s tem na eGFR; nesteroidna protivnetna zdravila lahko vplivajo na ledvični intersticij in ledvične tubule (slika 1). Skratka, zdravila, ki se običajno uporabljajo za zdravljenje kronične ledvične bolezni in srčnega popuščanja, lahko vplivajo na delovanje ledvic. Zdravniki morajo biti seznanjeni z zgoraj navedenimi dejavniki vpliva in biti pozorni na spremembe delovanja ledvic med zdravljenjem bolnikov.

Slika 1 Dejavniki, ki vplivajo na GFR

Slika 2 prikazuje uporabo zdravil pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in HFrEF pri različnih ravneh eGFR. Treba je omeniti, da mnogi bolniki ne ostanejo stabilni pri jemanju zdravil, ampak jih občasno prenehajo jemati ali znova uvesti. Poleg tega je v primerjavi z bolniki z eGFR večjim ali enakim 60 ml/min/1,73 ㎡ stanje zdravljenja bolnikov z eGFR<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

Slika 2 Uporaba zdravil pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in HFrEF

Čeprav je uporaba zdravil pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in HFrEF zapletena, se osredotoča predvsem na 5 zdravil, in sicer na ACEi/ARB, ARNI, MRA, zaviralce in SGLT-2i.

5 glavnih režimov zdravljenja

1 ACEi/ARB

Oba ACEi/ARB lahko neposredno vplivata na hemodinamiko v glomerulih, s čimer zmanjšata notranji krvni tlak in povzročita znižanje eGFR. Dolgoročno pa lahko ACEi/ARB pomaga vzdrževati bolnikovo eGFR in preprečiti poškodbe bolnikovih glomerulov zaradi visokega krvnega tlaka. Zato je "poškodba ledvic", ki jo povzroči ACEi/ARB, prehodna, kar kratkoročno zmanjša eGFR, vendar je dolgoročno koristno za ohranitev eGFR pri bolnikih.

Nedavni dokazi kažejo, da je treba v klinični praksi nadaljevati z uporabo ACEi/ARB za kardiovaskularne koristi pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in eGFR<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 ARNI

ARNI je novo zdravilo za zdravljenje srčnega popuščanja. Poleg zdravljenja srčnega popuščanja lahko zviša tudi bolnikovo GFR. V klinični praksi lahko ARNI bistveno izboljša tveganje za srčno-žilno umrljivost in hospitalizacijo pri bolnikih s srčnim popuščanjem, ne glede na to, ali imajo bolniki KLB ali ne. ARNI je varen in učinkovit tudi za bolnike na dializi.

Treba je omeniti, da lahko ARNI znatno zniža krvni tlak, kar lahko vodi do zmanjšane ledvične perfuzije in trajne poškodbe ledvic. V nasprotju z ACEi se zdi, da je ta škoda nepopravljiva. Nekatere post hoc analize so pokazale, da je bil ARNI bistveno boljši od ACEI v smislu dolgoročnega ohranjanja eGFR in zmanjšanja tveganja za ledvične dogodke. Vendar so te analize podatkov izključile bolnike s hudo hipotenzijo. To pomeni, da morajo biti bolniki s kronično ledvično boleznijo in HFrEF med zdravljenjem z ARNI pozorni na svoj krvni tlak in ledvično perfuzijo, da se izognejo hudi hipotenziji in ledvični hipoperfuziji.

3 MRA

MRA lahko prepreči nenormalno prekomerno aktiviranje mineralokortikoidnih receptorjev in tako zdravi vnetje in fibrozo, povezano s srcem in ledvicami. Obstoječi dokazi kažejo, da lahko MRA varno in učinkovito zdravi bolnike s HFrEF in KLB z eGFR<60ml/min/1.73㎡.

Metaanaliza je pokazala, da lahko uporaba MRA pri bolnikih na dializi bistveno zmanjša tveganje za srčno-žilne dogodke. Poleg tega lahko finerenon, nov nesteroidni selektivni MRA, upočasni napredovanje kronične ledvične bolezni in tveganje za srčno-žilne dogodke, njegovo tveganje za hiperkalemijo pa je majhno. To nakazuje, da je finerenon varnejši in učinkovitejši od tradicionalne MRA.

4 zaviralci beta

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta so edina zdravila, ki nimajo neposrednega vpliva na ledvično hemodinamiko. Metaanaliza, ki je vključevala 10 kliničnih študij, je pokazala, da lahko zaviralci β-blokatorjev izboljšajo srčno-žilne izide pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in so učinkoviti tudi pri bolnikih z eGFR med 30 in 44 ml/min/1,73㎡. Še več, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta niso povzročili poslabšanja delovanja ledvic. Skratka, zaviralci lahko preprečijo in zdravijo srčno popuščanje pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, ne da bi negativno vplivali na delovanje ledvic.

5 SGLT-2i

Več študij je pokazalo, da ima SGLT-2i pomemben kardiorenalni zaščitni učinek pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, vključno z bolniki z eGFR v razponu od 20 do 30 ml/min/1,73㎡. Čeprav lahko nekateri bolniki po prvem jemanju SGLT-2i doživijo kratkotrajno znižanje eGFR, lahko dolgoročno SGLT-2i znatno zmanjša stopnjo znižanja eGFR, tveganje za razvoj končne ledvične odpovedi ali smrt zaradi ledvičnih vzrokov.

Neželeni dogodek

Pogosti neželeni učinki pri bolnikih, zdravljenih zaradi kronične ledvične bolezni s HFrEF, vključujejo poslabšanje delovanja ledvic, hiperkalemijo in hipotenzijo. Vendar pa je tveganje za te neželene dogodke in njihovo škodo bolnikom mogoče zmanjšati s spremljanjem in prilagajanjem receptov.

1 Poslabšanje delovanja ledvic

Pri bolnikih s HFrEF je poslabšanje delovanja ledvic (zvišanje serumskega kreatinina > 0,3 mg/dl) pogost pojav. Večina zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje srčnega popuščanja, kot so ACEi/ARB, SGLT-2i in ARNI, lahko zmanjša eGFR, vendar so te spremembe običajno povezane s hemodinamskimi spremembami pri bolnikih in ne pomenijo bistvene okvare ledvic ali glomeruli. Dolgoročno je ledvična bolezen napredovala počasneje pri bolnikih, ki so jemali zdravila, kot pri bolnikih, ki jih niso jemali. Zato teh zdravil za zdravljenje srčnega popuščanja ne bi smeli šteti za nefrotoksična zdravila, temveč za modulatorje ledvične hemodinamike. V zgodnji fazi uporabe zgoraj navedenih zdravil, če se pri bolniku močno poveča raven kreatinina, je treba opraviti ledvično dopplersko preiskavo, da se oceni ledvični krvni obtok in pravočasno ukrepa.

2 Hiperkalemija

Hiperkaliemija je glavni razlog za prekinitev zdravljenja z ACEi/ARB ali MRA pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, kar je povezano z dvema pomembnima dejavnikoma: ①Tveganje smrti zaradi hiperkaliemije je večje; ②V primerjavi s splošno populacijo so bolniki s kronično ledvično boleznijo bolj nagnjeni k hiperkalemiji Kalemiji, medtem ko bo uporaba ACEi/ARB ali MRA to tveganje še povečala. Vendar pa lahko naslednji štirje pristopi zmanjšajo bolnikovo tveganje za razvoj hiperkaliemije.

①Prilagodite odmerek zdravila glede na delovanje ledvic. Na primer, odmerek spironolaktona mora biti čim nižji, pogostost jemanja zdravila pa mora biti prilagojena na 2-3-krat na teden, medtem ko je treba raven kalija v krvi spremljati v realnem času. Študija STRONGHF je pokazala, da bi lahko 80 odstotkov bolnikov uporabljalo MRA s prilagoditvijo recepta in spremljanjem kalija v krvi.

② Aktivna uporaba kalijevih veziv, kot so Patiromer, natrijev cirkonijev ciklosilikat in druga zdravila. Študija DIAMOND je pokazala, da je imela skupina, ki je prejemala Patiromer, manjše tveganje za hiperkalemijo v primerjavi s skupino, ki je prejemala placebo (HR {{0}}.63; P=0.006). Pri bolnikih z napredovalo kronično ledvično boleznijo (eGFR=15ml/min/1,73㎡), ki so prejemali terapijo z ACEi/ARB, je bilo tveganje za hiperkalemijo bistveno manjše v skupini, ki je prejemala Patiromer (60 odstotkov proti 15 odstotkom; P < 0,001).

③Uporaba SGLT-2i lahko znatno zmanjša tveganje za hiperkalemijo. V veliki metaštudiji, ki je vključevala 50000 bolnikov, je SGLT-2i znatno zmanjšal tveganje za hiperkaliemijo za 16 odstotkov v primerjavi s placebom, brez povečanja tveganja za hipokaliemijo. Še več, podobne rezultate so našli pri bolnikih s srčnim popuščanjem.

④ Prehrana z nizko vsebnostjo kalija lahko zmanjša tudi tveganje za hiperkalemijo.

3 nizek krvni tlak

Hipotenzija je pogosta pri bolnikih s srčnim popuščanjem. Vendar pa hipotenzijo pri bolnikih s srčnim popuščanjem povzročajo številni dejavniki, vključno s spremembami sistolične funkcije, nizkim volumnom in učinki zdravil. Zato je treba pri uporabi zgornjih zdravil skrbno poizvedeti o bolnikovi anamnezi in stanju zdravljenja, na primer o tem, ali naj jemlje diuretike in ali se je pred kratkim pojavila driska ali dehidracija, da se izognemo pojavu hipotenzije. Poleg tega je treba recept za bolnike s srčnim popuščanjem in anamnezo hipotenzije skrbno prilagoditi.

kako deluje cistali zdraviti ledvično bolezen?

Cistanche je tradicionalno kitajsko zelišče, ki se v kitajski medicini pogosto uporablja za zdravljenje bolezni ledvic. Znanstvene študije so pokazale, da ima cistanche številne zdravilne lastnosti, zaradi katerih je učinkovit pri zdravljenju bolezni ledvic.

Prvič, cistanche ima imunomodulatorne učinke, ki lahko pomagajo okrepiti imunski sistem, kar je pomembno pri zdravljenju bolezni ledvic, saj običajno vključuje vnetni odziv.

Drugič, cistanche vsebuje skupino naravnih spojin, imenovanih feniletanoidni glikozidi (PEG), ki imajo antioksidativne in protivnetne lastnosti. Te lastnosti pomagajo zaščititi ledvice pred oksidativnim stresom in vnetjem, ki sta dva glavna vzroka za poškodbe ledvic.

Nazadnje je dokazano, da cistanche poveča proizvodnjo citokinov in kemokinov, ki spodbujajo rast in regeneracijo celic v ledvicah, kar lahko pomaga izboljšati delovanje ledvic.

Na splošno je cistanche lahko učinkovito zdravljenje ledvične bolezni z zmanjšanjem vnetja, zaščito pred oksidativnim stresom ter spodbujanjem rasti in regeneracije celic v ledvicah.

Reference:

1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE, et al. Izzivi in ​​priložnosti pri titriranju terapij, ki spreminjajo bolezen, pri srčnem popuščanju z zmanjšanim iztisnim deležem in kronični ledvični bolezni. Curr Heart Fail Rep. 2023, 28. februar.