Napredek pri diagnosticiranju in zdravljenju primarnega kroničnega zaprtjaⅡ
Aug 28, 2023
3. Patofiziologija primarnega kroničnega zaprtja
Primarno kronično zaprtje je pogosto povezano z motenim odvajanjem blata ali motnjami usklajenega krčenja mišic medeničnega dna med defekacijo. Motnje črevesne motilitete lahko razdelimo v dve kategoriji: NTC in STC glede na stopnjo izločanja markerja 72-h v poskusu prehoda črevesja.
1. NTC: In the colonic transport experiment, the 72 h marker excretion rate of NTC was >80 % [6]. Čeprav je NTC najpogostejši podtip pri primarnem kroničnem zaprtju, njegova patofiziologija ostaja nejasna. Motnja gibljivosti debelega črevesa se ne pojavi le pri STC, ampak tudi pri NTC. Zato razmerje med gibljivostjo debelega črevesa in prehodom debelega črevesa ni jasno. Tako kot druge funkcionalne bolezni prebavil lahko tudi na etiologijo NTC vplivajo prehrana, življenjski slog, vedenjski in psihološki dejavniki itd.
2. Motnje praznjenja rektuma: običajno zaradi anatomskih dejavnikov (kot so rektokela, analna stenoza, rektalni prolaps) ali anorektalne disfunkcije. Disinergija defekacije je najpogostejša vrsta motnje praznjenja danke. Večina bolnikov ne more uskladiti trebušnih, rektalnih, analnih in medeničnega dna mišic pri poskusu defekacije. Ta neusklajenost se kaže kot paradoksalna kontrakcija anusa, nezadostna analna sprostitev ali oslabljen rektalni ali abdominalni pogon. Disinergija defekacije je pridobljena motnja vedenja črevesja. Pri dveh tretjinah odraslih bolnikov jo povzročijo napačne toaletne navade, boleča defekacija, poškodba hrbta ali disfunkcija možgansko-črevesne osi [7]. Pri bolnikih z defekacijsko disinergijo so bili aferentni anorektalno izzvani nevronski potenciali oslabljeni in izboljšani po biofeedback terapiji, kar kaže na to, da je okvara osi možgani-črevesje lahko ključni mehanizem.
3. STC: STC je lahko posledica zapoznelega prenosa blata zaradi osnovne miopatije (disfunkcija gladkih mišic debelega črevesa) ali nevropatije. Ko potek bolezni napreduje, se pojavijo hujši simptomi, zlasti pri bolnicah. Za razlago počasnega črevesnega prehoda je bilo uporabljenih več fizioloških in histokemičnih ugotovitev, kot so zmanjšani holinergični učinki, povečani adrenergični učinki, zmanjšani gastroenterijski refleksi, disinergija rektosigmoidne motilitete, gangliji mienteričnega pleksusa in intersticij Cajalove enterične ganglijske degeneracije celic in nenormalnosti črevesja nevrotransmiterji, kot so substanca P, pankreatični polipeptid, peptid YY, nevropeptid Y, holecistokinin, vazoaktivni intestinalni peptid, dušikov oksid ter steroidni hormoni jajčnikov in nadledvične žleze. Študije so pokazale, da se zapoznelo praznjenje in podaljšan prehodni čas pri bolnikih s STC pojavita v naraščajočem debelem črevesu in prečnem debelem črevesu (običajno v proksimalnem kolonu) [8]. Patološki pregled reseciranega debelega črevesa pri bolnikih s hudo STC je pokazal, da so Cajalove živčne in intersticijske celice debelega črevesa znatno zmanjšane [9]. Čeprav je večina primerov STC idiopatskih, je lahko tudi poškodba medeničnega pleksusa, povzročena po histerektomiji ali porodu, dejavnik predispozicije za STC [10].
4. Diagnoza
The symptoms of chronic constipation are usually non-specific, such as hard stools, incomplete defecation, anorectal blockage, etc. According to the latest diagnostic criteria of Rome IV, the diagnosis of chronic constipation needs to follow the following 5 steps: ① clinical history; ② physical examination; ③ as few laboratory tests as possible; ④ colonoscopy or other examinations; pathophysiological mechanism. Clinicians should first rule out organic diseases that can cause constipation, such as colorectal cancer, which are usually accompanied by some specific alarm signs, including blood in the stool, unexplained weight loss (>10 % v 3 mesecih), povišana telesna temperatura, družinska anamneza kolorektalnega raka ali novi simptomi po 50. letu itd.
(1) Klinična anamneza in fizični pregled
Zaprtje je lahko posledica različnih bolezni ali zdravil, zato je odkrivanje vzroka zaprtja ključnega pomena. Podrobna anamneza mora vključevati trajanje simptomov, pogostost odvajanja blata, povezane simptome, kot so bolečine v trebuhu, napenjanje in olajšanje po defekaciji. Poleg tega mora vsebovati tudi količino, obliko, debelino in napor defekacije. Zgodovina zdravil, zgodovina operacij, zgodovina bolezni, zgodovina kajenja in zgodovina zlorabe drog so prav tako tesno povezane s pojavom zaprtja in jih je prav tako treba vključiti v zdravstveno zgodovino.
Digitalni rektalni pregled je pomemben pri ocenjevanju bolnikov z zaprtjem, za izključitev rektalne mase ali drugega mehanskega vzroka obstrukcije (npr. analna stenoza, rektalni prolaps, invaginacija), za opazovanje presredka v mirovanju in med napetim iztrebljanjem, oceno defekacije funkcijo lahko uporabimo tudi pri diagnozi disfunkcije medeničnega dna. Študije so pokazale, da je občutljivost digitalnega rektalnega pregleda za diagnosticiranje disfunkcije medeničnega dna 75,9 %, specifičnost pa 87.0% [11].
(2) Laboratorijski pregled
Pred diagnosticiranjem podtipa zaprtja je treba opraviti preiskave delovanja ščitnice ali kalcija v krvi na podlagi anamneze in fizičnega pregleda, da se izključi sekundarno zaprtje, ki ga povzročajo druge bolezni. Kolonoskopijo je treba opraviti pri vseh bolnikih z znaki alarma ali starostjo > 50 let. Preverite, da izključite obstruktivne lezije debelega črevesa ali vnetne lezije. Slikovne študije, kot sta barijeva rektalna in magnetna resonančna defekografija, so prav tako v pomoč pri diagnosticiranju anorektalne disfunkcije (motnje koordiniranega iztrebljanja) in anatomskih nepravilnosti.
(3) Test anorektalne funkcije
Simptomi, izraženi med različnimi podvrstami zaprtja, se precej prekrivajo. V klinični praksi določanje kliničnega fenotipa ni bistvenega pomena, vendar je treba bolnike, ki se ne odzovejo na razumno empirično zdravljenje (npr. dodajanje vlaknin, osmotska odvajala), opraviti diagnostično oceno za identifikacijo podtipov zaprtja. Identifikacija podtipov bi lahko utrla pot zdravljenju in prognozi, zlasti v primerih, ko zdravljenje prve izbire ne uspe.
1. Test iztisa balona: Test iztisa balona je preprost in zanesljiv ter se lahko uporablja za diagnozo motenj praznjenja rektuma [12]. Hkrati ima ta metoda določene omejitve, kot so nerazločevanje med funkcionalnimi in anatomskimi vzroki motnje praznjenja danke, nenormalni rezultati, ki zahtevajo dodatne preiskave; in normalni izvidi ne izključujejo popolnoma motenj koordinacije krčenja mišic medeničnega dna.
2. Kolonična/anorektalna manometrija: Konvencionalna anorektalna manometrija in anorektalna manometrija z visoko ločljivostjo sta fiziološki metodi za ocenjevanje tonusa analnega sfinktra v mirovanju in skrčenega, rekto-analnega refleksa, rektalnega občutka in sprememb pritiska med defekacijo. Testi za pomoč pri ugotavljanju disfunkcije rektuma in medeničnega dna ali nenormalnih rektalnih senzoričnih pragov. Anorektalni gradient tlaka se lahko uporablja kot uporaben indikator za diagnosticiranje defekacijske disinergije, vendar obstaja veliko prekrivanje vseh parametrov anorektalne manometrije med bolniki z zaprtjem in zdravimi prostovoljci, zato je skupna diagnostična vrednost same tehnike omejena [13] in je treba kombinirati s kliničnimi kazalniki (zdravstvena anamneza, fizični pregled). Z manometrijo debelega črevesa lahko merimo spremembe tlaka v debelem črevesu v stanju mirovanja in po stimulaciji s hrano in zdravili. Pri bolnikih s počasnim prehodnim zaprtjem, ki se ne odzivajo dobro na zdravljenje z zdravili, lahko razmislimo o manometriji debelega črevesa. Vendar pa zaradi težav pri izvajanju te metode in razlik v črevesnih manifestacijah trenutno ni natančnega standarda in se uporablja le kot raziskovalno orodje in ne kot predmet kliničnega pregleda.
3. Preskus prehoda debelega črevesa: Preskus prehoda debelega črevesa je mogoče zaznati na več načinov, najbolj razširjena metoda v klinični praksi pa je odkrivanje radiokontaktnih markerjev. Test meri celoten črevesni prehodni čas, ne samo črevesni prehodni čas, čeprav slednji predstavlja največji delež celotnega črevesnega prehodnega časa. Najenostavnejša in najbolj razširjena metoda v klinični praksi je Hintonova metoda: pacient isti dan vzame 1 kapsulo, ki vsebuje 20–24 radiokontaktnih markerjev, nato pa 5. dan naredi 1 rentgenski posnetek trebuha. Če ostane več kot 20 % markerja, se lahko diagnosticira kot počasen črevesni prehod; če je rezidualni marker skoncentriran v danki, ga lahko diagnosticiramo kot zaprtje zaradi obstrukcije izhoda. Relativna preprostost, nizki stroški in široka dostopnost so najbolj sprejemljive lastnosti odkrivanja radiokontaktnih markerjev, vendar vodijo do večje izpostavljenosti sevanju in dodatnih obiskov v bolnišnici.
Scintigrafijo lahko uporabimo tudi za merjenje časa prehoda debelega črevesa. Ta metoda zahteva peroralno dajanje radioaktivnih izotopov z daljšo razpolovno dobo, kot sta 111In ali 99Tc, slikanje nuklidov pa se izvaja glede na čas, da se izračuna čas prehoda skozi določen črevesni segment. Čeprav lahko ta metoda zazna prehodni čas vsakega segmenta debelega črevesa, je na tej stopnji draga in jo je težko popularizirati.
Druga metoda za odkrivanje časa črevesnega prehoda je brezžični test z gibljivo kapsulo, ki lahko meri pH, tlak in temperaturo celotnega gastrointestinalnega trakta prek brezžične kapsule za oceno funkcije črevesnega prehoda. Kapsula je lahko zaznala tudi obseg kontrakcije vzdolž gastrointestinalnega trakta, ne pa tudi smeri njenega širjenja. Trenutno to metodo priporočata ameriška in evropska gastrointestinalna gibljivost in nevrologija za odkrivanje tranzitne funkcije debelega črevesa [14].
Naravno zeliščno zdravilo za lajšanje zaprtja - Cistanche
Cistanche je rod parazitskih rastlin, ki spada v družino Orobanchaceae. Te rastline so znane po svojih zdravilnih lastnostih in se že stoletja uporabljajo v tradicionalni kitajski medicini (TCM). Vrste Cistanche najdemo predvsem v sušnih in puščavskih regijah Kitajske, Mongolije in drugih delov Srednje Azije. Za rastline Cistanche so značilna mesnata, rumenkasta stebla in so zelo cenjene zaradi potencialnih koristi za zdravje. V TKM se verjame, da ima Cistanche tonične lastnosti in se običajno uporablja za hranjenje ledvic, povečanje vitalnosti in podporo spolne funkcije. Uporablja se tudi za reševanje težav, povezanih s staranjem, utrujenostjo in splošnim dobrim počutjem. Čeprav ima Cistanche dolgo zgodovino uporabe v tradicionalni medicini, znanstvene raziskave o njeni učinkovitosti in varnosti še potekajo in so omejene. Znano pa je, da vsebuje različne bioaktivne spojine, kot so feniletanoidni glikozidi, iridoidi, lignani in polisaharidi, ki lahko prispevajo k njegovim zdravilnim učinkom.
Wecistanchejevacistanche prašek, cistanche tablete, cistanche kapsulein drugi izdelki so razviti z uporabopuščavacistanchekot surovine, vse skupaj pa dobro vpliva na lajšanje zaprtja. Specifični mehanizem je naslednji: Cistanche naj bi imel potencialne koristi za lajšanje zaprtja na podlagi tradicionalne uporabe in nekaterih spojin, ki jih vsebuje. Medtem ko so znanstvene raziskave o učinku Cistanche na zaprtje omejene, se domneva, da ima več mehanizmov, ki lahko prispevajo k njegovemu potencialu za lajšanje zaprtja. Odvajalni učinek:Cistanchese že dolgo uporablja v tradicionalni kitajski medicini kot zdravilo za zaprtje. Domneva se, da ima blag odvajalni učinek, ki lahko pomaga spodbujati gibanje črevesja in povzroči zaprtje. Ta učinek je mogoče pripisati različnim spojinam v Cistancheju, kot so feniletanoidni glikozidi in polisaharidi. Vlaženje črevesja: Na podlagi tradicionalne uporabe velja, da ima Cistanche vlažilne lastnosti, posebej usmerjene na črevesje. S spodbujanjem hidracije in mazanja črevesja lahko pomaga zmehčati orodja in olajšati lažji prehod, s čimer lajša zaprtje. Protivnetni učinek: zaprtje je lahko včasih povezano z vnetjem v prebavnem traktu. Cistanche vsebuje določene spojine, vključno s feniletanoidnimi glikozidi in lignani, za katere se verjame, da imajo protivnetne lastnosti. Z zmanjšanjem vnetja v črevesju lahko pomaga izboljšati rednost odvajanja blata in lajša zaprtje.
